魏良寶

大腸息肉(cokic polyp)是大腸黏膜凸起向腸腔的隆起性病變的一種疾病，隨著生活水平的提高，發(fā)病率有逐年提高的跡象。臨床上根據(jù)息肉的數(shù)目，分為單發(fā)息肉和多發(fā)息肉。單發(fā)息肉指內(nèi)鏡下只發(fā)現(xiàn)一枚息肉，發(fā)病率最高，臨床最多見；而內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)多枚息肉的，稱為多發(fā)性息肉，發(fā)病率較低；息肉個數(shù)超過100枚的稱為息肉病[1]。現(xiàn)在普遍認(rèn)為，腺瘤性大腸息肉與結(jié)直腸癌的發(fā)生有密切聯(lián)系。關(guān)于其發(fā)展演變，有學(xué)者提出腺瘤向腺癌演變的學(xué)說，即管狀腺瘤→絨毛管狀腺瘤→絨毛狀腺瘤轉(zhuǎn)變[2]。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡治療的拓展，因為內(nèi)鏡下治療的技術(shù)越來越成熟而使內(nèi)鏡下息肉切除稱為當(dāng)下息肉治療的首選，并且黏膜切除范圍和深度越來越大，為大腸息肉的治療提供了革命性的的變革。但大腸息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)概率仍然比較高。因此對大腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后，根據(jù)患者的臨床癥狀，辨證進(jìn)行中醫(yī)藥臨床干預(yù)，是當(dāng)前中醫(yī)藥研究值得期待的一個重要方向，本文對腹瀉型結(jié)腸息肉術(shù)后患者進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年—2019年以腹瀉、腹痛為主要癥狀就診我院，腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，在內(nèi)鏡下行切除術(shù)病例，共計212例，其中男性130例，女性82例；年齡23～82歲，平均52.5歲。分為觀察組和對照組。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)1) 合并嚴(yán)重炎癥性腸病，不適合全部切除所生息肉，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病；2)多發(fā)息肉，息肉個數(shù)過多，如家族性腺瘤性息肉病，無法內(nèi)鏡下切除；3)合并惡性腫瘤的慢性消耗體質(zhì)者，無法配合后續(xù)中醫(yī)治療；4)對艾灸過敏，心理恐懼者；5)妊娠期，不適合后續(xù)中藥治療及艾灸治療者。

1.3 治療方法對照組：腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，予內(nèi)鏡下切除，術(shù)后予抗生素使用2 d，予匹維溴銨片改善大便次數(shù)增多情況及腹痛癥狀，余無特殊處理。觀察組：腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，予內(nèi)鏡下切除，術(shù)后1周予四逆散化裁自擬方(以醋柴胡12 g，炒赤芍12 g，炒白芍12 g，枳實12 g，麩炒枳殼12 g，炙甘草10 g，地榆15 g為基礎(chǔ)方加減)改善患者腹瀉、腹痛癥狀，術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月開始配合艾灸治療(穴位中脘、氣海、關(guān)元、神闕、上巨虛(雙側(cè))、足三里(雙側(cè)))，每次3柱，每日1次，每次療程1周。注意飲食調(diào)護(hù)：告知調(diào)暢情志，保持足夠睡眠；避免情志抑郁，導(dǎo)致失眠，煩躁易怒；飲食上忌生冷、辛辣食物，少吃油炸、烘烤等釀生濕熱食物；平時可做八段錦、太極拳等養(yǎng)生操促進(jìn)氣血運行，健脾養(yǎng)腎。2組患者均隨訪1年，觀察患者的臨床癥狀、1年后復(fù)查腸鏡、息肉復(fù)發(fā)情況。跟蹤觀察患者排便次數(shù)，腹痛情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 息肉復(fù)發(fā)情況1年后復(fù)查腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉為復(fù)發(fā)。

1.4.2 癥狀改善情況痊愈：大便情況1～3次/d，大便成型，無腹痛；顯效：大便情況3～5次/d，大便稀糊狀或成型，腹痛明顯改善；有效：排便次數(shù)增多較治療前改善，腹痛好轉(zhuǎn)；無效：排便次數(shù)和腹痛情況較治療前無改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義或顯著的差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患者復(fù)發(fā)情況比較與對照組比較，觀察組復(fù)發(fā)率較低，P<0.05。見表1。

表1 2組患者復(fù)發(fā)情況比較 (例，%)

2.2 2組患者臨床療效比較與對照組比較，觀察組總有效率較高，P<0.05。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

結(jié)腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)概率較高，已是當(dāng)下共識，胡炳鈿等[3]對消化道息肉的內(nèi)鏡治療及隨訪發(fā)現(xiàn)，大腸息肉摘除后復(fù)查息肉復(fù)發(fā)率為30%～50%；另外覃桂聰?shù)萚4]對257例結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除，在術(shù)后1年內(nèi)隨訪，回歸分析再發(fā)率為31.13%。炎癥性息肉，腸鏡復(fù)查時間可以延長至2～3年，而腺瘤性息肉因其癌變概率較高，腸鏡復(fù)查時間建議為6～12個月。腺瘤性息肉容易癌變的原因，很多學(xué)者也進(jìn)行了研究，姚蘭杰等[5]認(rèn)為腺瘤性腸息肉癌變概率高，其原因可能是其較正常組織而言細(xì)胞生長速度及組織分裂過快，從而易導(dǎo)致息肉復(fù)發(fā)及癌變。根據(jù)統(tǒng)計，結(jié)直腸癌發(fā)生率在我國呈逐年上升趨勢[6]，專家建議采取一級預(yù)防降低其發(fā)生率具有重要意義。

“息肉”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《靈樞·水脹》，國家中醫(yī)藥管理局重點專科專病項目組參照“大腸息肉(結(jié)腸息肉)診療方案”制訂的“大腸息肉(結(jié)腸息肉)中醫(yī)臨床路徑”中將大腸息肉常見的臨床證候分為四型：濕瘀阻滯證、腸道濕熱證、氣滯血瘀證、脾虛夾瘀證。臨床診治中很難見到單一典型證型，多是本虛標(biāo)實，虛實夾雜，甚至病情遷延，脾虛濕困，濕甚則陽虛，土壅木郁，而表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，便溏，腹中痛，手足不溫。故本病病位在腸，病性屬虛實夾雜?；颊叱１碓V情緒不暢則癥狀再發(fā)或加重，容易疲乏，查其舌質(zhì)多淡，苔膩，脈弦，故我科采用四逆散抑肝扶脾，艾灸溫腎助陽治療。目前，中醫(yī)干預(yù)治療結(jié)腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)已逐漸得到應(yīng)用，范欽梅等[7]采用健脾化濕之法，參苓白術(shù)散化裁，可有效改善患者腹痛、腹脹、腹瀉、睡眠及飲食狀況，且腹瀉、飲食及睡眠方面療效顯著，有效降低復(fù)發(fā)率。穆云等[8]術(shù)后應(yīng)用桂枝茯苓丸加減，認(rèn)為該方有抗腫瘤作用，能有效改善腸道及腸周圍微循環(huán)，改善腹部不適、腹痛、腹脹、排便異常等諸癥狀,有效降低復(fù)發(fā)率。

四逆散一方出自 《傷寒論·辨少陰病脈證并治》 的記載，為治療少陰病的經(jīng)典方，其向后人簡明扼要地提出有或腹中痛、或瀉利下重者，當(dāng)予以應(yīng)用四逆散為主方加減的診療經(jīng)驗。以柴胡、白芍、枳實、炙甘草為基本藥物，同時附有或然癥的加減方法。后世一家對該方多有研究，對其病機(jī)討論如百花齊放，其中較為認(rèn)可的有熱厥說、寒厥說[9]等。臨床運用該方主要用于治療肝郁脾虛，陽郁厥逆證。因本方具有抑肝扶脾的作用，本方藥物配伍精當(dāng)，其中柴胡配枳殼，柴胡“氣味俱輕，升也，陽中之陰”(《本草正》)，枳實“健脾開胃，調(diào)五臟，下氣”(《日華子本草》)，二者配伍一升一降舒暢氣機(jī)，升清降濁，為治療腹瀉、肛門墜脹的常用對藥；炙甘草和中而調(diào)諸藥，諸藥共奏抑肝扶脾，條暢氣機(jī)之效。在 《傷寒論》四逆散原文中張仲景羅列了許多或然證“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或瀉利下重”，其中的或腹中痛，或瀉利下重的描述，符合腹瀉型息肉患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合經(jīng)方應(yīng)用的有是癥，用是方，因此值得進(jìn)一步發(fā)掘研究。

我們采用高彥彬教授[10]的對藥經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對藥理的研究，等量合用赤芍白芍、枳殼枳實。白芍能主要擅長養(yǎng)肝陰，而赤芍偏于其能瀉肝火，同時白芍補而不瀉，而赤芍散而不補。枳殼、枳實兩味藥物實際上為同一物的不同部分。枳殼理氣消脹，開胸快膈，枳實破氣消積，瀉痰除痞；枳殼長于行氣，行氣于胸則氣順，枳實長于破氣，行氣于腹則滯消，二藥合用，可有效消除脹滿之癥狀。加入引經(jīng)藥物地榆10 g，其原因是《雷公炮炙藥性解》曰：“地榆入大腸、肝二經(jīng)”，臨證根據(jù)患者采取個體化方案，適當(dāng)加減，脾虛者加桂枝、茯苓，血瘀者加丹參、桃仁，陽虛者加附片、巴戟天，痰濕者加半夏、陳皮。

艾灸，通過艾的灼燒，達(dá)到溫經(jīng)散寒，舒達(dá)陽氣；通過艾溫陽的藥性，從而溫腎健脾止瀉；氣為血之帥，依靠氣行則血行的中醫(yī)機(jī)理，艾灸可調(diào)暢氣機(jī)，使瘀結(jié)自散。另外，艾灸還可激發(fā)正氣，增強(qiáng)免疫力，從而達(dá)到預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的目的。中脘、氣海、關(guān)元、神闕是任脈的重要常用穴位，具有健脾、補腎、溫腎固腎的作用；上巨虛(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))是足陽明胃經(jīng)的常用穴位。其中足三里是胃的下合穴，對腹瀉、腹痛療效頗佳，《四總穴歌》概括為腹部疾病均可選用足三里，足見其對胃腸道疾病的獨特治療作用。上巨虛是大腸下合穴，關(guān)元是小腸募穴，氣海是肓之原穴，中脘是胃之募穴，八會穴之腑會。諸穴合用，共奏健脾、溫陽，固腎止瀉之療效，對腹瀉、腸鳴、腹痛等癥狀具有良好療效。

綜上所述，對大腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后患者進(jìn)行四逆散+艾灸治療，可有效改善患者臨床癥狀，減少排便次數(shù)而提高患者生活質(zhì)量，降低息肉復(fù)發(fā)率,并具有一定的預(yù)防作用，值得推廣。