失眠是臨床上最常見(jiàn)的睡眠障礙類型，通常指病人對(duì)睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量不滿足，并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]，是影響現(xiàn)代人身體健康和生活質(zhì)量的一種普遍性亞健康疾病。失眠病人由于長(zhǎng)期睡眠效果不能滿足生理需求，容易誘發(fā)多種心理、生理問(wèn)題，其中最常見(jiàn)的是焦慮、抑郁[2]。研究表明：原發(fā)性失眠病人中有50%存在焦慮癥狀，30%～50%存在不同程度的抑郁癥狀[3]，失眠會(huì)加重焦慮、抑郁程度[1]，而焦慮、抑郁等精神障礙又可擾亂病人睡眠，引起和加重失眠[4]，由此形成惡性循環(huán)。因此，尋找一種科學(xué)、有效、不良反應(yīng)小的方法治療失眠及焦慮、抑郁至關(guān)重要。臨床上失眠伴焦慮、抑郁的病人常規(guī)選用西藥治療，其療程較長(zhǎng)，容易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜催眠藥還可能引發(fā)藥物依賴、白天嗜睡及認(rèn)知功能損害等風(fēng)險(xiǎn)[4]，治療效果難以令人滿意，而失眠認(rèn)知行為療法(CBT-I)作為失眠癥的一線療法，安全性、有效性相對(duì)較好，但其對(duì)失眠伴有焦慮、抑郁癥狀病人的效果如何，仍值得探討。為了進(jìn)一步明確CBT-I在失眠伴有焦慮、抑郁癥狀病人中的臨床療效，研究者選取2018年5月—2019年3月在某三級(jí)甲等醫(yī)院就診的失眠伴焦慮、抑郁癥狀的病人作為干預(yù)對(duì)象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月—2019年3月在某三級(jí)甲等醫(yī)院就診的94例失眠伴焦慮、抑郁癥狀的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際睡眠障礙分類第三版(ICSD3)》的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；②匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)≥8分；③貝克焦慮量表(BAI)>45分；④貝克抑郁量表(BDI)>10分；⑤年齡18～60歲；⑥小學(xué)及以上文化水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通交流障礙、人格障礙、認(rèn)知功能障礙等無(wú)法配合者；②嚴(yán)重軀體或精神疾病者；③其他疾病繼發(fā)失眠者；④妊娠或哺乳期婦女。病人均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，試驗(yàn)組、對(duì)照組各47例，試驗(yàn)組1例病人于第2周因工作臨時(shí)出差未能完成治療而退出研究，對(duì)照組1例病人因體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤主動(dòng)退出研究，1例病人于第3周失訪，最終試驗(yàn)組46例病人、對(duì)照組45例病人完成本次研究。兩組病人一般資料比較情況詳見(jiàn)表1。

表1兩組病人一般資料比較

組別例數(shù)年齡(歲) 性別[例(%)] 男女 文化程度[例(%)] 小學(xué)初中高中及中專專科及以上 婚姻狀況[例(%)] 已婚 未婚或離異試驗(yàn)組4638.61±8.51 12(26.09)34(73.91)3(6.52)9(19.57)13(28.26)21(45.65)40(86.96)6(13.04)對(duì)照組4538.58±10.72 13(28.89)32(71.11)5(11.11)6(13.33)10(22.22)24(53.33)36(80.00)9(20.00)統(tǒng)計(jì)值t=0.015χ2=0.090Z=-0.467χ2=0.800P0.9880.7650.6400.371組別 工作狀況[例(%)] 在職 退休或無(wú)業(yè)失眠病程(年) 失眠家族史[例(%)] 有家族史無(wú)家族史 服用藥物情況[例(%)] 苯二氮艸卓類藥物非苯二氮艸卓類藥物抗抑郁藥試驗(yàn)組34(73.91)12(26.09)5.33±6.713(6.52)43(93.48)26(56.52)12(26.09)6(13.04)對(duì)照組30(66.67)15(33.33)5.48±6.112(4.44)43(95.56)24(53.33)15(33.33)8(17.78)統(tǒng)計(jì)值χ2=0.572Z=-0.255χ2=0.000χ2=0.093χ2=0.439χ2=0.392P0.4490.7991.0000.7600.5080.531

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

接受常規(guī)的治療和護(hù)理,包括常規(guī)藥物治療及用藥指導(dǎo)，疾病相關(guān)知識(shí)介紹，飲食、休息、活動(dòng)指導(dǎo)，生活護(hù)理，心理護(hù)理(語(yǔ)言慰藉和心理疏導(dǎo))等。

1.2.2 試驗(yàn)組

在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上施予團(tuán)體CBT-I治療，共干預(yù)6周，每周1次，每次2～3 h。將3～5例病人分為一個(gè)團(tuán)體，由1位經(jīng)過(guò)專業(yè)CBT-I理論和操作培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)主持。具體操作流程如下：第1周，介紹團(tuán)體規(guī)則及團(tuán)體成員，討論失眠問(wèn)題，病人描述其睡眠情況并提出希望達(dá)到的治療目標(biāo)，治療師介紹CBT-I流程安排、典型案例、睡眠日志書(shū)寫(xiě)規(guī)則和活動(dòng)記錄儀佩戴方式，布置家庭作業(yè)；第2周，圖表分析每例病人的睡眠情況，并邀請(qǐng)病人參與討論，找出其面臨的問(wèn)題及挑戰(zhàn)，之后介紹睡眠相關(guān)知識(shí)，講授睡眠限制療法、刺激控制療法、放松療法(腹式呼吸、冥想)的原理、操作及可能出現(xiàn)的問(wèn)題和注意事項(xiàng)，最后由治療師根據(jù)每例病人的睡眠情況制訂出個(gè)性化的睡眠康復(fù)計(jì)劃，布置家庭作業(yè)；第3周，圖表分析每例病人上周睡眠情況，評(píng)估其治療效果，討論行為技術(shù)的執(zhí)行問(wèn)題，進(jìn)行睡眠衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)教育，指導(dǎo)病人進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，制訂下周睡眠康復(fù)計(jì)劃，布置家庭作業(yè)；第4周，圖表分析上周睡眠情況，評(píng)估治療效果和依從性，認(rèn)識(shí)不合理睡眠信念，進(jìn)行針對(duì)性的睡眠衛(wèi)生教育，講解心態(tài)的力量及正念睡眠態(tài)度，幫助病人樹(shù)立健康心態(tài)，制訂下周睡眠康復(fù)計(jì)劃，布置家庭作業(yè)；第5周，圖表分析上周睡眠情況，評(píng)估治療效果和依從性，重建病人認(rèn)知，向病人講解情緒ABC理論，教會(huì)病人識(shí)別自動(dòng)負(fù)性思維，鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行自我對(duì)話訓(xùn)練并使其轉(zhuǎn)化為自動(dòng)思維，制訂下周睡眠康復(fù)計(jì)劃，布置家庭作業(yè)；第6周，圖表分析上周睡眠情況，分析總結(jié)整個(gè)治療過(guò)程，評(píng)估治療效果，回顧睡眠基礎(chǔ)知識(shí)，再次強(qiáng)調(diào)所學(xué)核心技術(shù)，制訂下一階段睡眠康復(fù)計(jì)劃，教會(huì)病人如何保持療效、預(yù)防及應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①睡眠質(zhì)量：采用PSQI進(jìn)行評(píng)價(jià)，PSQI由美國(guó)Buysse等[5]編制，分為睡眠障礙、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、主觀睡眠質(zhì)量、日間功能障礙及催眠藥物7個(gè)維度，共18個(gè)條目。每個(gè)維度按0～3分計(jì)分,總分0～21分,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。此表在國(guó)內(nèi)由路桃影等[6]進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：PSQI量表7個(gè)維度和各條目間的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.832和0.845，重測(cè)信度為0.994。②焦慮：采用BAI進(jìn)行評(píng)價(jià)，BAI由美國(guó)的貝克[7]編制，包含21個(gè)條目，能夠反映被試者焦慮狀況的嚴(yán)重程度。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，無(wú)計(jì)1分；輕度，無(wú)多大煩擾計(jì)2分；中度，感到不適但尚能忍受計(jì)3分；重度，只能勉強(qiáng)忍受計(jì)4分?？偡?45分即為存在焦慮癥狀。量表在國(guó)內(nèi)由鄭健榮等[8]進(jìn)行心理測(cè)量學(xué)特性、因子結(jié)構(gòu)及常模分?jǐn)?shù)分析，結(jié)果顯示：內(nèi)部一致性良好,全量表Cronbach′s α系數(shù)為0.95,折半相關(guān)系數(shù)為0.92及0.89。③抑郁：采用BDI進(jìn)行評(píng)價(jià)，BDI由美國(guó)的貝克等編制，包含21個(gè)條目，每個(gè)條目由4句陳述組成，每個(gè)陳述代表著不同程度的抑郁癥狀,等級(jí)分為0～3分，總分0～63分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重[9]。此量表在國(guó)內(nèi)由張雨新等[10]進(jìn)行信效度檢測(cè)，結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)0.890，分半信度為0.879。④鎮(zhèn)靜催眠藥物停藥及減藥情況：記錄干預(yù)前后病人服用鎮(zhèn)靜催眠藥物情況，計(jì)算停藥和減藥(包括藥物劑量或使用頻率的減少)病人數(shù)及其所占比例。

1.4 資料收集方法

干預(yù)前，由研究者向病人介紹本研究的目的、方法、意義及研究過(guò)程，取得病人同意后，向其發(fā)放一般資料情況表、PSQI量表、BAI量表、BDI量表，并采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)病人在30 min內(nèi)自行填寫(xiě)，并登記病人藥物的使用情況。如病人對(duì)調(diào)查內(nèi)容有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)以中性、不帶任何暗示和偏向的方式給予病人解答。干預(yù)6周后，再次向研究對(duì)象發(fā)放PSQI量表、BAI量表、BDI量表進(jìn)行資料收集，同時(shí)登記病人干預(yù)后藥物的使用情況。量表填寫(xiě)完當(dāng)場(chǎng)收回并審核，如發(fā)現(xiàn)漏填、錯(cuò)填、填寫(xiě)不清等情況，在征得填寫(xiě)者同意的情況下，請(qǐng)其補(bǔ)填或重填。本研究干預(yù)前共發(fā)放問(wèn)卷319份，回收有效問(wèn)卷315份，有效回收率98.74%，其中符合失眠伴焦慮、抑郁納入標(biāo)準(zhǔn)的病人94例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組各47例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后PSQI總分及各維度得分比較

試驗(yàn)組病人干預(yù)前后PSQI總分比較以及兩組病人干預(yù)后PSQI總分比較采用t檢驗(yàn)，其余數(shù)據(jù)比較均采用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后PSQI總分及各維度得分比較分

1)與同組干預(yù)前比較，P<0.05；

2)與同期對(duì)照組比較，P<0.05

2.2 兩組病人干預(yù)前后BAI、BDI得分比較

試驗(yàn)組病人干預(yù)前后BDI得分比較以及對(duì)照組病人干預(yù)前后BAI、BDI得分比較采用t檢驗(yàn)，其余數(shù)據(jù)比較均采用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后BAI、BDI得分比較分

1)與同組干預(yù)前比較，P<0.05；

2)與同期對(duì)照組比較，P<0.05

2.3 干預(yù)后兩組病人鎮(zhèn)靜催眠藥物停藥及減藥情況比較

表4 兩組病人干預(yù)后鎮(zhèn)靜催眠藥物停藥及減藥情況比較 例(%)

注：χ2=15.3，P=0.000

3 討論

3.1 CBT-I可以提高病人睡眠質(zhì)量

CBT-I是建立在多種認(rèn)知和行為理念之上，專門根據(jù)人類睡眠心理、病理學(xué)特點(diǎn)及失眠病人不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知行為特點(diǎn)而為失眠病人量身定做的一種認(rèn)知行為干預(yù)方式[11-12]，其通過(guò)糾正病人對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，改變其不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，重塑其合理的認(rèn)知模式，緩解其與失眠相關(guān)的負(fù)性情緒，消除對(duì)失眠的恐懼，重建良好的睡眠模式和健康心態(tài)，進(jìn)而改善病人睡眠狀況，提升病人睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，試驗(yàn)組病人PSQI總分和各維度得分均下降(P<0.05)，試驗(yàn)組PSQI總分及睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物3個(gè)維度的得分均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明CBT-I能夠提高病人睡眠質(zhì)量。但兩組病人主觀睡眠質(zhì)量、日間功能障礙、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間4個(gè)維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與試驗(yàn)組催眠藥物停藥、減藥率高及睡眠限制等有關(guān)。

3.2 CBT-I有助于緩解病人焦慮、抑郁情緒

失眠癥不僅是一個(gè)生理紊亂的過(guò)程，也是一個(gè)心理紊亂的過(guò)程，該類病人因長(zhǎng)期受失眠折磨容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，而焦慮、抑郁等情緒的出現(xiàn)又會(huì)助長(zhǎng)病人對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，造成失眠長(zhǎng)期存在[13]。本研究顯示：干預(yù)后，試驗(yàn)組病人的焦慮、抑郁得分低于對(duì)照組(P<0.05)，可能是由于CBT-I能最大限度地減少病人實(shí)際臥床時(shí)間,減少睡前擔(dān)憂、降低睡前焦慮以及焦慮感與睡眠情境的聯(lián)結(jié)，同時(shí)放松訓(xùn)練也可使病人有意識(shí)地放松身心，降低全身肌肉緊張度，緩解焦慮、抑郁情緒，有利于使因緊張刺激而紊亂的睡眠模式得到調(diào)試[14]；同時(shí)，治療團(tuán)體是一個(gè)同質(zhì)化團(tuán)體，團(tuán)體中的成員有著相似經(jīng)歷、體驗(yàn)或困擾，可以相互理解和支持，其為病人提供了傾訴和宣泄的途徑，也有利于病人情緒恢復(fù)[15]；此外，經(jīng)過(guò)CBT-I治療后病人睡眠質(zhì)量改善、自我應(yīng)對(duì)及管理失眠的水平提升，自信心隨之提升，焦慮、抑郁等不良情緒也會(huì)隨之減少。

3.3 CBT-I可以減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用

慢性失眠病人飽受失眠折磨，逐漸對(duì)失眠產(chǎn)生恐懼，大部分失眠病人對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥已經(jīng)產(chǎn)生了心理和軀體依賴，其面對(duì)停藥反應(yīng)、反跳性失眠等不適癥狀時(shí)容易有災(zāi)難性想法，出現(xiàn)明顯的擔(dān)憂和焦慮，導(dǎo)致再次服藥[16]，所以鎮(zhèn)靜催眠藥的停用一直是臨床實(shí)踐中較棘手的問(wèn)題。本研究顯示：干預(yù)后，試驗(yàn)組鎮(zhèn)靜催眠藥物減藥和停藥狀況好于對(duì)照組(P<0.05)，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[17-19]。 原因可能是在CBT-I治療中，治療師和團(tuán)體成員可以給予病人情感和技術(shù)支持，幫助病人應(yīng)對(duì)因減藥或停藥引起的不適癥狀及擔(dān)心、害怕、焦慮、煩躁等不良心理，有效減輕病人對(duì)催眠藥物的軀體和心理依賴，幫助其停藥成功。

4 小結(jié)

CBT-I可以糾正病人不良的睡眠習(xí)慣，重塑合理的認(rèn)知和睡眠模式，改善病人睡眠質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁癥狀，減少病人鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用。但本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，在以后的研究中需進(jìn)一步隨訪以觀察長(zhǎng)期療效。