受空氣污染加重等因素影響，肺癌發(fā)病率和病死率逐漸增加。2015年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析結(jié)果顯示：按發(fā)病人數(shù)順位和死亡人數(shù)順位排序，肺癌均位居我國(guó)惡性腫瘤首位(新發(fā)肺癌病例2015年的估計(jì)數(shù)約為78.7萬(wàn)例，發(fā)病率為57.26/10萬(wàn)；肺癌死亡估計(jì)數(shù)約為63.1萬(wàn)例，死亡率為45.87/10萬(wàn))[1]。肺癌作為對(duì)人類(lèi)健康造成嚴(yán)重威脅的最常見(jiàn)惡性腫瘤之一[2]，無(wú)論是疾病發(fā)展還是治療過(guò)程均會(huì)給病人帶來(lái)痛苦，如疼痛、失眠、骨髓抑制、消化道反應(yīng)、癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)等[3-4]。癌因性疲乏是指與腫瘤或腫瘤治療相關(guān)的生理、情感或認(rèn)知上的一種持續(xù)、主觀的勞累感，具有發(fā)展快、程度重、能量消耗大 、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，是腫瘤病人常見(jiàn)的臨床癥狀，發(fā)生率高達(dá)96.5%[3]，程度多為中重度[5],嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[6]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌病人癌因性疲乏、生活質(zhì)量效果的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但運(yùn)動(dòng)干預(yù)的形式、頻率、時(shí)間等變異較大，為了科學(xué)地評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌病人癌因性疲乏及生活質(zhì)量的影響，進(jìn)而為肺癌病人的臨床決策提供更可靠證據(jù)，本研究在循證思想的指導(dǎo)下，對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌病人癌因性疲乏及生活質(zhì)量影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型

運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌病人癌因性疲乏、生活質(zhì)量影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象

年齡>18歲的肺癌癌因性疲乏病人。病人肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2011年版)》[7]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②疲乏測(cè)量工具測(cè)評(píng)結(jié)果為存在癌因性疲乏。不對(duì)手術(shù)、化療、放療、靶向治療及癌因性疲乏程度進(jìn)行限制。

1.1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括疾病相關(guān)知識(shí)介紹、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、電話隨訪、常規(guī)活動(dòng)指導(dǎo)。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù) ，主要包括監(jiān)督運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、太極運(yùn)動(dòng)、以家庭為基礎(chǔ)的體能活動(dòng)、肺功能鍛煉、電視教學(xué)運(yùn)動(dòng)等多種運(yùn)動(dòng)形式。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

癌因性疲乏和生活質(zhì)量。疲乏評(píng)分測(cè)評(píng)工具包括癌癥病人生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30)、多維疲乏癥狀簡(jiǎn)表(MFSI-SF)、癌癥治療功能評(píng)估疲乏量表(FACT-F)、慢性病治療中疲勞的相關(guān)功能評(píng)估量表(FACIT-Fatigue)、勞累度評(píng)估量表(BORG)、簡(jiǎn)易疲乏量表(BFI)；生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具為EORTC QLQ-C30。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、綜述評(píng)論或會(huì)議論文；②沒(méi)有全文且向作者索取無(wú)果的文獻(xiàn)；③無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；④納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)不高(經(jīng)Cochrane手冊(cè)推薦的針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具5.3版[8]評(píng)價(jià)后質(zhì)量等級(jí)為C)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索the Cochrane Library中關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌病人癌因性疲乏及生活質(zhì)量影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；檢索EMbase、PubMed、OVID、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)中關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌病人癌因性疲乏及生活質(zhì)量影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。初步檢索獲得文獻(xiàn)后對(duì)文獻(xiàn)題目、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞進(jìn)行分析，進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索詞，最終確定英文檢索詞為“l(fā)ung neoplasms”“small cell lung carcinoma”“carcinoma,non-small-cell lung”“iung cancer-associated protein,LCAP”“brain-associated small-cell lung cancer antigen”“kita-kyushu lung cancer antigen 1,human”“pulmonary neoplasms”“l(fā)ung neoplasm”“neoplasms,pulmonary”“pulmonary neoplasm”“cancer,lung”“l(fā)ung cancers”“cancer,pulmonary”“pulmonary cancers”“cancer of lung”“neoplasms,lung”“neoplasm,lung”“neoplasm,pulmonary”“l(fā)ung cancer”“cancers,lung”“pulmonary cancer”“cancers,pulmonary”“cancer of the lung”“exercise”“movement”“campaign”“motion”“sport”“randomized controlled trial”，中文檢索詞為“肺癌”“肺腫瘤”“非小細(xì)胞肺癌”“運(yùn)動(dòng)”“活動(dòng)”“鍛煉”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。追溯所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，保證查全率。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2018年9月14日。以PubMed為例，檢索策略如下。

#1 "lung neoplasms"[MeSH] OR "small cell lung carcinoma"[MeSH] OR "carcinoma,non-small-cell lung"[MeSH] OR"lung cancer-associated protein,LCAP" [supplementary concept] OR "brain-associated small-cell lung cancer antigen" [supplementary concept]OR "kita-kyushu lung cancer antigen 1,human" [supplementary concept]

#2 ((((((((((((((((pulmonary neoplasms[Title/Abstract]) OR lung neoplasm[Title/Abstract]) OR neoplasms,pulmonary[Title/Abstract]) OR pulmonary neoplasm[Title/Abstract]) OR cancer,lung[Title/Abstract]) OR lung cancers[Title/Abstract]) OR cancer,pulmonary[Title/Abstract]) OR pulmonary cancers[Title/Abstract]) OR cancer of lung[Title/Abstract]) OR neoplasms,lung[Title/Abstract]) OR neoplasm,lung[Title/Abstract]) OR neoplasm,pulmonary[Title/Abstract]) OR lung cancer[Title/Abstract]) OR cancers,lung[Title/Abstract]) OR pulmonary cancer[Title/Abstract]) OR cancers,pulmonary[Title/Abstract]) OR cancer of the lung[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 ((((exercise[Title/Abstract]) OR movement[Title/Abstract]) OR campaign[Title/Abstract]) OR motion[Title/Abstract]) OR sport[Title/Abstract]

#5 randomized controlled trial

#6 #3 AND #4

#7 #5 AND #6

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，如果初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)取舍文獻(xiàn)。2名研究者按照事先設(shè)計(jì)好的信息摘錄表獨(dú)立提取有效數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括：①基本信息(作者、發(fā)表年份、基線情況)；②試驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)果測(cè)量指標(biāo)；③反映研究質(zhì)量的指標(biāo)。文獻(xiàn)篩選和資料提取過(guò)程中若有分歧，咨詢第3位研究者。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立分析文獻(xiàn)，采用Cochrane手冊(cè)推薦的針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具(5.3版)[8]評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，2名研究者就評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，若有分歧，咨詢第3位研究者。Cochrane手冊(cè)推薦的針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具(5.3版)主要包括7個(gè)評(píng)價(jià)內(nèi)容[6]：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對(duì)受試者和干預(yù)提供者施盲；④對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥是否存在選擇性報(bào)告；⑦是否存在其他潛在的偏倚。通過(guò)對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容的相應(yīng)描述做出“低風(fēng)險(xiǎn)”“風(fēng)險(xiǎn)不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”的相應(yīng)判斷評(píng)價(jià)文獻(xiàn)偏倚情況。如果研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A；如果部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行定量綜合分析，定量資料采用加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)或均方差(mean difference,MD)及其95%置信區(qū)間(95%CI) 表示。通過(guò)χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2值確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2≤50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可以接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2>50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，判斷異質(zhì)性來(lái)源，如果無(wú)臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，如果無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，采用描述性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次檢索獲得文獻(xiàn)885篇，經(jīng)EndNote X8軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)244篇，閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)597篇，進(jìn)一步檢索全文，有2篇無(wú)法獲得全文，排除研究對(duì)象(9篇)、研究設(shè)計(jì)(13篇)和結(jié)局變量(9篇)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)以及無(wú)研究結(jié)果的文獻(xiàn)(4篇)，最終納入7篇英文文獻(xiàn)[9-15]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究基本特征見(jiàn)表1和表2。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表3)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的研究對(duì)象特征

納入研究 腫瘤分類(lèi) 試驗(yàn)組對(duì)照組 腫瘤分期 試驗(yàn)組對(duì)照組Chueh-Lung等[9]2012不清楚不清楚ⅢA期腺癌1例、ⅢB期腺癌2例、Ⅳ期腺癌10例ⅢA期腺癌1例、ⅢB期腺癌0例、Ⅳ期腺癌10例Henke等[10]2014不清楚不清楚ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌或小細(xì)胞肺癌ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌或小細(xì)胞肺癌Zhang等[11]2016非小細(xì)胞肺癌38例,小細(xì)胞肺癌9例非小細(xì)胞肺癌37例,小細(xì)胞肺癌7例Ⅰ期2例、Ⅱ期4例、Ⅲ期10例、Ⅳ期31例Ⅰ期1例、Ⅱ期4例、Ⅲ期11例、Ⅳ期28例Dhillon等[12]2017非小細(xì)胞肺癌54例,小細(xì)胞肺癌2例非小細(xì)胞肺癌52例,小細(xì)胞肺癌3例不清楚不清楚Cavalheri等[13]2017非小細(xì)胞肺癌:腺癌5例、鱗癌4例、大細(xì)胞癌0例非小細(xì)胞肺癌:腺癌 5例、鱗癌 2例、大細(xì)胞癌 1例Ⅰ期7例、Ⅱ期2例、ⅢA期0例Ⅰ期7例、Ⅱ期0例、ⅢA期1例Lai等[14]2017不清楚不清楚Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌30例、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌 14例、Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌6例、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌 1例Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌20例、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌 25例、Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌5例、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌 0例Hoffman等[15]2017非小細(xì)胞肺癌:腺癌24例、鱗癌10例、其他3例非小細(xì)胞肺癌:腺癌21例、鱗癌12例、其他2例早期29例、晚期6例、不確定期2例早期31例、晚期4例

表2 納入研究的干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)

(續(xù)表2)

納入研究研究設(shè)計(jì) 運(yùn)動(dòng)方法 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)時(shí)間/頻率 結(jié)局指標(biāo)Cavalheri等[13]2017隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)組:監(jiān)督運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(由高級(jí)物理治療師進(jìn)行個(gè)人指導(dǎo)訓(xùn)練)。①有氧運(yùn)動(dòng),即100 m的走廊上行走、跑步機(jī)上步行。②阻力訓(xùn)練(上下肢),包括跳高,即在雙杠中進(jìn)行,每組重復(fù)10次;手部舉重,即練習(xí)肱二頭肌(肘關(guān)節(jié)屈曲)和三角肌(肩膀外展),分3組進(jìn)行,每組10次,初始重量為女性1.5 kg,男性2.0 kg對(duì)照組:常規(guī)護(hù)理。參與者進(jìn)行日常活動(dòng),并且每周都會(huì)接到研究助理的電話,內(nèi)容包括一般性的談話以及關(guān)于他們健康和幸福的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題①走廊上行走的初始平均速度設(shè)定為病人6 min步行試驗(yàn)中獲得的速度的80%。②跑步機(jī)上步行的初始速度設(shè)定為試驗(yàn)組病人6 min步行試驗(yàn)中獲得的速度的70%試驗(yàn)組鍛煉時(shí),時(shí)長(zhǎng)20 min,每周3次,如果只能參加2次,給參與者發(fā)放自行車(chē)測(cè)力計(jì)以便每周在家里進(jìn)行1次訓(xùn)練,共8周癌因性疲乏(FAC-IT-Fatigue)、生存質(zhì)量(EORTC QLQ-C30)Lai等[14]2017隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)組:術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)的、高強(qiáng)度的肺鍛煉,并且由專(zhuān)門(mén)從事胸外科手術(shù)的物理治療師進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練。①胸腔擴(kuò)張和激勵(lì)肺活量測(cè)定練習(xí),胸腔擴(kuò)張練習(xí)包括深呼吸練習(xí),強(qiáng)調(diào)主動(dòng)吸氣,然后在被動(dòng)呼氣前屏住呼吸。通過(guò)視覺(jué)反饋裝置進(jìn)行深呼吸的激勵(lì)肺活量測(cè)量。②腹部呼吸練習(xí),要求采取坐姿或臥姿,膝蓋彎曲,雙肩放松。③使用NuStep設(shè)備進(jìn)行有氧耐力練習(xí)對(duì)照組:常規(guī)護(hù)理,包括術(shù)前住院教育;術(shù)前準(zhǔn)備(相關(guān)檢查和安排);心理護(hù)理試驗(yàn)組:①胸腔擴(kuò)張練習(xí)時(shí),鼓勵(lì)最大限度地吸氣;②腹部呼吸訓(xùn)練時(shí),要求在1名訓(xùn)練有素的護(hù)士的監(jiān)督和指導(dǎo)下,病人被要求最大限度地、緩慢地通過(guò)鼻子吸氣,然后緩慢地呼氣,直到嘴唇緊閉時(shí)感到不適;③使用NuStep設(shè)備進(jìn)行訓(xùn)練時(shí),如出現(xiàn)嚴(yán)重疲勞、呼吸困難(Borg評(píng)分>6分,和/或氧飽和度<88%)、疼痛或其他不適的情況,允許病人休息,只要病人最終能完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃即可試驗(yàn)組鍛煉共7 d。①胸腔擴(kuò)張練習(xí)時(shí),每次呼吸20次,每天3次;②腹部呼吸訓(xùn)練時(shí),要求每天鍛煉2次,每次15～30 min;③使用NuStep設(shè)備進(jìn)行訓(xùn)練時(shí),要求每天鍛煉2次,每次30 min癌因性疲乏(6 min步行試驗(yàn)中使用改良的BORG量表測(cè)量疲勞水平)、生存質(zhì)量(EORTC QLQ-C30)Hoffman等[15]2017隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)組:連接任天堂Wifi并進(jìn)行電視教學(xué)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。①創(chuàng)造虛擬環(huán)境步行,即參與者看到自己、他們的朋友以及寵物,在一個(gè)陽(yáng)光明媚的日子里一起在小鎮(zhèn)上散步。②平衡運(yùn)動(dòng),即采用游戲形式進(jìn)行,其間向病人發(fā)放計(jì)步器記錄每天運(yùn)動(dòng)步數(shù)。③電話隨訪,要求病人回顧每日運(yùn)動(dòng)日記,調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方對(duì)照組:采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù),包括發(fā)放計(jì)步器,要求病人記錄每天運(yùn)動(dòng)步數(shù),電話隨訪通過(guò)心率監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率,確保心率達(dá)到最大心率的60%或更少;第1周,運(yùn)動(dòng)5 d,每天運(yùn)動(dòng)5 min;逐漸增加至每周運(yùn)動(dòng)5 d,每天運(yùn)動(dòng)30 min6周癌因性疲乏(BFI)

表3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：L為低風(fēng)險(xiǎn)；U為風(fēng)險(xiǎn)不清楚；H為高風(fēng)險(xiǎn)

3 Meta分析結(jié)果

3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌病人癌因性疲乏的影響

7項(xiàng)研究[9-15]評(píng)價(jià)了運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌病人癌因性疲乏的影響。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=91%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組疲乏的改善與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.22，95%CI(-0.93，0.49)，P=0.54]。兩組疲乏改善情況及各研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況見(jiàn)圖2。

圖2兩組疲乏改善情況比較森林圖及各研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

3.1.1 亞組分析

3.1.1.1 肺癌治療方式

根據(jù)肺癌治療方式進(jìn)行亞組分析，靶向藥物治療由于僅包括1項(xiàng)研究[9]，故將其剔除后對(duì)其他研究進(jìn)行亞組歸類(lèi)并分析，結(jié)果顯示：?jiǎn)渭兓煵∪说难芯块g異質(zhì)性可以接受(P=0.86，I2=0%),提示肺癌病人的治療方式可能是研究間異質(zhì)性來(lái)源，見(jiàn)圖3。

圖3不同肺癌治療方式對(duì)肺癌病人癌因性疲乏影響的森林圖

3.1.1.2 運(yùn)動(dòng)方式

根據(jù)肺癌運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=93%)，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練(有氧+無(wú)氧)各研究間異質(zhì)性也較大(P=0.09，I2=64%)，故不能確定運(yùn)動(dòng)方式是研究間異質(zhì)性來(lái)源，見(jiàn)圖4。

圖4不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)肺癌病人癌因性疲乏影響的森林圖

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌病人生活質(zhì)量改善的影響

5項(xiàng)研究[9-10,12-14]評(píng)價(jià)了運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌病人生活質(zhì)量的影響。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.42，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.53，95%CI(0.29，8.77)，P=0.04]。兩組生活質(zhì)量改善情況及各研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況見(jiàn)圖5。

圖5兩組生活質(zhì)量改善情況比較森林圖及各研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

3.3 敏感性分析

將結(jié)局指標(biāo)為癌因性疲乏、生活質(zhì)量的研究依次逐個(gè)剔除后進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果沒(méi)有質(zhì)的改變，說(shuō)明其敏感性低，Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。

4 討論

4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌病人疲乏的影響

研究證實(shí)：腫瘤病人進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能夠增加體內(nèi)血紅蛋白水平，提高心臟輸出量[16]，從而增加血液中的含氧量，改善病人疲乏癥狀[17-18]。運(yùn)動(dòng)也可以促進(jìn)大腦釋放內(nèi)啡肽，緩解病人抑郁、焦慮等不良情緒，有效緩解疲乏[18]。本研究納入的7項(xiàng)研究[9-15]綜合分析結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)疲乏改善效果不明確，但具體分析后發(fā)現(xiàn)，有2項(xiàng)研究[11,15]結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善肺癌病人疲乏癥狀，其中1項(xiàng)研究[11]是對(duì)肺癌化療病人進(jìn)行太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示太極拳運(yùn)動(dòng)能夠改善腫瘤病人的疲乏癥狀；另1項(xiàng)研究[15]是對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌病人進(jìn)行基于自我效能理論的自我管理運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組手術(shù)前進(jìn)行為期6周干預(yù)后疲乏水平低于對(duì)照組，癌因性疲乏水平低于干預(yù)前，與先前在非小細(xì)胞肺癌術(shù)后病人[19-21]和一般腫瘤病人中的研究結(jié)果[22-23]一致。此外，曹玉瑤等[24]將60例乳腺癌根治術(shù)病人隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組，每組30例，運(yùn)動(dòng)組在化療期間接受有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組僅接受常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示：化療期間有氧運(yùn)動(dòng)能有效對(duì)抗癌因性疲乏。Hoffman等[15]對(duì)肺癌病人進(jìn)行為期6周的干預(yù)，結(jié)果也顯示：接受運(yùn)動(dòng)干預(yù)的病人不僅平均步行距離延長(zhǎng)，而且疲乏癥狀得以改善?？梢?jiàn)，運(yùn)動(dòng)可能具有潛在的改善身體和精神功能狀態(tài)的作用，但其實(shí)際效果仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究納入的4項(xiàng)研究[9-10,12,14]表明：運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)改善肺癌病人疲乏癥狀的效果不明確，可能是與測(cè)量時(shí)間點(diǎn)、測(cè)量工具以及病人腫瘤進(jìn)展、潛在并發(fā)癥、社會(huì)參與情況、個(gè)人特征等不同有關(guān)。Robert等[25]研究表明：進(jìn)展性疲勞與晚期腫瘤病人的嚴(yán)重疼痛和抑郁有關(guān)，并非所有的肺癌病人有重度疲勞癥狀，盡管在運(yùn)動(dòng)組中觀察到良好的改善，但是對(duì)照組中有病人在整個(gè)研究過(guò)程中都在服用抗抑郁藥物，也可能影響結(jié)果的真實(shí)性。本研究納入的1項(xiàng)研究[13]認(rèn)為：運(yùn)動(dòng)干預(yù)沒(méi)有改善肺癌病人的疲乏癥狀，可能是由于干預(yù)強(qiáng)度較低，不足以引起明顯的組間差異；參與者存在自我選擇偏差，試驗(yàn)組可能會(huì)鼓勵(lì)更多的人參與運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致對(duì)照組受沾染；同時(shí)開(kāi)放標(biāo)簽干預(yù)有可能影響病人報(bào)告結(jié)果。建議進(jìn)一步擴(kuò)大研究，調(diào)查其他因素對(duì)肺癌病人疲乏的影響，針對(duì)不同影響因素進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，更好地控制對(duì)照組沾染；同時(shí)需要更大的臨床樣本進(jìn)行更長(zhǎng)期的研究，以證實(shí)研究結(jié)果。

4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌病人生活質(zhì)量的影響

肺癌是全球惡性腫瘤中最常見(jiàn)的死亡原因之一，肺癌病人癥狀負(fù)擔(dān)重、易疲勞、生活質(zhì)量差[26]，而運(yùn)動(dòng)可以有效提高腫瘤病人生活質(zhì)量[27-30]，其原因可能是運(yùn)動(dòng)過(guò)程中垂體腺會(huì)分泌β-內(nèi)啡肽以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)水平以及對(duì)刺激的耐受能力[18]，進(jìn)而改善病人生理狀況。

4.3 局限性

①本研究納入的文獻(xiàn)在樣本和方法學(xué)上存在一定異質(zhì)性，干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)方法也有較大差異，導(dǎo)致研究結(jié)論在解釋和推廣時(shí)需十分謹(jǐn)慎。②由于檢索范圍僅限于公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，亦存在發(fā)表偏倚的可能。③本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，很多影響因素因無(wú)法提取有效數(shù)據(jù)而未能進(jìn)行亞組分析及Meta回歸分析，判斷異質(zhì)性來(lái)源時(shí)只能初步判斷肺癌病人的治療方式可能是研究間異質(zhì)性來(lái)源。

5 小結(jié)

現(xiàn)有結(jié)果表明：運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠提高肺癌病人的生活質(zhì)量，但對(duì)疲乏癥狀的改善效果不明確。目前缺乏不同運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、年齡、性別、腫瘤類(lèi)型、分期、治療方案等對(duì)腫瘤病人疲乏癥狀及生活質(zhì)量影響的相關(guān)性研究，建議未來(lái)盡可能選擇基線資料一致的病人進(jìn)行干預(yù)，可以設(shè)立第3組非治療性組進(jìn)行比較。