邱柳基 陳裕強(qiáng) 徐 瑤 羅德興

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科 516001

乳腺癌是女性群體中常見的惡性腫瘤疾病，該疾病會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命健康，因此一旦確診必須及時給予患者實(shí)施科學(xué)有效的治療[1]。在乳腺癌的治療上，臨床中常行手術(shù)治療的方法，主要手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù)，采用該方法可在一定程度上治療患者疾病。然而因?yàn)楦牧几涡g(shù)的切口較廣，患者在術(shù)后常常會出現(xiàn)疼痛情況，所以在術(shù)后需予以患者有效的鎮(zhèn)痛[2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法上，多項(xiàng)研究結(jié)果表明行外周神經(jīng)阻滯有良好的鎮(zhèn)痛效果，但是該模式卻容易引起神經(jīng)損傷。最近幾年，臨床中逐漸發(fā)現(xiàn)，采取經(jīng)胸部神經(jīng)阻滯對乳腺癌的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，且借助超聲的引導(dǎo)，還可使鎮(zhèn)痛更具針對性。本文中，具體探討了在乳腺癌根治術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛中，采取超聲引導(dǎo)下PECS阻滯的鎮(zhèn)痛效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2018年10月本院收治的100例擇期行乳腺癌改良根治術(shù)患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查、CT檢查確診[3]；(2)患者均無手術(shù)禁忌證；(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心肺功能不全的患者；(2)合并慢性感染及血液系統(tǒng)疾病的患者；(3)對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物存在使用禁忌的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成以下兩組：觀察組50例，年齡33～56歲，平均年齡(43.2±2.7)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級20例。對照組50例，年齡34～55歲，平均年齡(42.9±2.8)歲；ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級22例。對比兩組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均在體征穩(wěn)定后行乳腺癌改良根治術(shù)治療?；静僮鳛椋喝胧液缶O(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，為患者開放靜脈通道并按照需求補(bǔ)充晶體液，采用便攜式超聲機(jī)及涂抹耦合劑的探頭。術(shù)中麻醉操作：在麻醉誘導(dǎo)前可預(yù)充氧5min，麻醉誘導(dǎo)方案主要為：使用1～2mg咪達(dá)唑侖+0.3～0.4μg/kg舒芬太尼+0.15mg/kg阿曲庫銨+0.2mg/kg依托咪酯行靜脈注射。對照組患者在超聲引導(dǎo)下實(shí)施肋間神經(jīng)阻滯麻醉；觀察組在超聲引導(dǎo)下實(shí)施胸部神經(jīng)阻滯麻醉。肋間神經(jīng)阻滯操作：囑咐患者為上側(cè)臥位，腋前線位置置入探頭，從頭至腳滑動探頭，認(rèn)清肋間情況后于平面內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)針位置選擇肋骨下緣，針尖到達(dá)肋骨下緣肋間內(nèi)肌、肋間最內(nèi)肌間后，向其中注射5ml 0.375%的羅哌卡因，此外在第2～6肋，分別在肋間注射5ml 0.375%的羅哌卡因。胸部神經(jīng)阻滯操作：取仰臥位，暴露術(shù)側(cè)皮膚，局部消毒鋪巾，將探頭上套上無菌護(hù)套。醫(yī)師手持超聲探頭，置于鎖骨外側(cè)1/3處的下方，朝外下方位置移動，顯示肌肉具體情況后，于距離探頭1～2cm的位置進(jìn)針，確定進(jìn)針位置合理且回抽無血后，注入20ml 0.375%的羅哌卡因，同時在胸大肌、胸小肌的間隙位置注射10ml 0.375%的羅哌卡因。兩組患者術(shù)中均予以機(jī)械通氣，術(shù)中維持麻醉方案：4～6mg/kg丙泊酚+0.1～0.3μg/(kg·min)瑞芬太尼+0.4μg/(kg·h)右美托咪定行微量泵注射。術(shù)畢為患者注射2mg托烷司瓊；如果術(shù)后患者視覺模擬評分表(VAS)評分在3分以上可靜注50mg氟比洛芬酯進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)畢即刻、術(shù)后2h、術(shù)后4h及術(shù)后12h均用VAS評價患者疼痛程度，分值為0～10分，得分越高表明患者疼痛越嚴(yán)重。(2)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 術(shù)后即刻患者VAS評分較低，而術(shù)后2h VAS評分升高，但術(shù)后4h、12h評分降低，在各時間點(diǎn)VAS評分上，觀察組均要顯著低于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組術(shù)后患者VAS評分比較分)

2.2 不良反應(yīng) 術(shù)后觀察組相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯較對照組低(P<0.05)，詳見表2。

3 討論

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

注：兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，χ2=4.000，P=0.046。

乳腺癌改良根治術(shù)是當(dāng)前臨床中大力推廣的乳腺癌治療方式，使用該手術(shù)方式可取得良好的治療效果[4]。在具體行手術(shù)治療的時候，神經(jīng)阻滯麻醉是其中重要的一個操作環(huán)節(jié)，在神經(jīng)阻滯的選擇上，以往通常行肋間神經(jīng)阻滯，原因是該操作比較簡單，且麻醉效果比較好。但是肋間神經(jīng)阻滯的方案卻需要實(shí)施多次穿刺，并且還需使用大劑量的羅哌卡因，這樣增加患者術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率[5]。此外，乳腺癌的術(shù)后鎮(zhèn)痛也是重要的環(huán)節(jié)，在術(shù)中實(shí)施麻醉的時候也需要考慮到術(shù)后的鎮(zhèn)痛，而肋間神經(jīng)阻滯的方案卻無顯著的鎮(zhèn)痛效果。

近年來，隨著臨床中對乳腺癌根治術(shù)研究的不斷深入，醫(yī)師漸漸發(fā)現(xiàn)采取胸部神經(jīng)阻滯可取得良好的麻醉及輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[6]。相比傳統(tǒng)的肋間神經(jīng)阻滯操作，胸部神阻滯進(jìn)針終點(diǎn)選擇第3肋骨及前鋸肌間，如此可確保局麻藥物充分的擴(kuò)散到胸壁部位，使得術(shù)中阻滯更加充分[7]。此外，行胸部神經(jīng)阻滯的麻醉方案，還可以顯著降低羅哌卡因的用量，羅哌卡因是外科手術(shù)常用的麻醉藥物，常用于硬膜外麻醉，而在藥物使用上，常常需要特別注意該藥物的用量，因?yàn)槿舸髣┝康厥褂昧_哌卡因，可引起較多的不良反應(yīng)，比如惡心嘔吐、低血壓、心動過緩以及呼吸困難等，這些不良反應(yīng)的發(fā)生會對患者的生理及心理產(chǎn)生巨大影響，加重患者的術(shù)后疼痛，影響患者的舒適度及生活質(zhì)量[8]。胸部神經(jīng)阻滯麻醉顯著降低術(shù)中羅哌卡因的用量，充分表明該麻醉阻滯方式的使用效果顯著。本文探討了超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯對乳腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的價值，結(jié)果顯示在術(shù)后各個時間段，觀察組疼痛評分要明顯低于對照組，該結(jié)果表明胸部神經(jīng)阻滯的麻醉方式對行乳腺癌改良根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果顯著。此外在術(shù)后惡心嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率上，觀察組明顯低于對照組，該結(jié)果也表明采取胸部神經(jīng)阻滯的麻醉方案安全可靠。

綜上所述，對于行乳腺癌根治術(shù)的患者，在術(shù)中給予患者使用超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸部神經(jīng)阻滯麻醉，可對術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛提供有利的幫助，同時降低患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，因此值得在臨床中大力推廣應(yīng)用。