呂海濤

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心 301800

消化道腫瘤包括結(jié)直腸癌、胃癌以及食管癌，為臨床發(fā)病率較高的一種腫瘤類型，將對(duì)患者生存質(zhì)量等產(chǎn)生負(fù)面影響[1]?，F(xiàn)階段，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，促使內(nèi)鏡診療技術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用，其中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)均為臨床治療該疾病的常見內(nèi)鏡切除技術(shù)。有研究指出，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可對(duì)患者體內(nèi)較大病灶給予完整剝離，利于擴(kuò)大內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)的適應(yīng)證范圍，利于解決腫瘤組織殘留以及復(fù)發(fā)率較高等問題[2]?；诖耍疚倪M(jìn)一步探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)消化道腫瘤患者的治療效果與安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月—2018年4月在我院治療的82消化道腫瘤(早期)患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組(內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，41例)與觀察組(內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，41例)。對(duì)照組中男23例，女18例；年齡31～80歲，平均年齡(55.83±3.59)歲；病變位置：結(jié)直腸10例，胃部22例，食管9例。觀察組中男22例，女19例；年齡32～80歲，平均年齡(56.17±3.62)歲；病變位置：結(jié)直腸11例，胃部21例，食管9例。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①消化道黏膜層病變者；②影像學(xué)資料以及臨床資料均完整者；③對(duì)麻醉藥物無過敏史者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①黏膜下注射檢查結(jié)果顯示為陰性者；②凝血功能障礙者；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至黏膜下者；④先天性心臟病者；⑤合并其他惡性腫瘤者；⑥表達(dá)障礙或精神疾病者；⑦過敏體質(zhì)者；⑧合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

1.3 方法 兩組術(shù)前均需接受心臟彩超、心電圖、血常規(guī)等檢查，對(duì)于病灶>1cm或擬接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療者，需通過超聲內(nèi)鏡以及窄帶成像放大鏡技術(shù)內(nèi)鏡檢查，以進(jìn)一步排除內(nèi)鏡下治療的相關(guān)禁忌證，叮囑患者術(shù)前禁食、禁水8h。對(duì)照組(內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù))：促使病灶基底部充分暴露，將美蘭、腎上腺素以及甘油果糖混合液注射于病灶周圍黏膜下，查看患者病灶抬舉征結(jié)果是否為陽(yáng)性，對(duì)于陽(yáng)性病灶，可使用圈套器套住，給予電凝電切術(shù)，對(duì)于病灶體積較大者，可分次切除，經(jīng)熱活檢鉗電凝止血。觀察組(內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù))：經(jīng)電子染色內(nèi)鏡對(duì)患者病灶邊緣進(jìn)行判斷，使用Dual刀在其病灶邊緣5mm處給予電凝標(biāo)記，而后在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下多點(diǎn)處，注射美蘭、腎上腺素以及甘油果糖混合液，查看患者病灶抬舉征結(jié)果是否為陽(yáng)性，經(jīng)Dual刀沿著標(biāo)記點(diǎn)外做環(huán)形切開，于黏膜下層，剝離病灶，若出現(xiàn)出血現(xiàn)象，可通過熱活檢鉗或者電刀止血，若存在穿孔現(xiàn)象，可經(jīng)鈦夾夾閉，待創(chuàng)面無活動(dòng)性出血現(xiàn)象后，退鏡，而后送檢標(biāo)本。術(shù)后處理：對(duì)兩組患者給予預(yù)防感染以及抑酸等相關(guān)治療，叮囑患者在術(shù)后7d內(nèi)盡可能避免大量體力活動(dòng)。觀察組患者需在術(shù)后禁食24h，查看有無便血、嘔血等現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)遲發(fā)性出血，需給予內(nèi)鏡下止血治療，同時(shí)查看其有無腹膜炎、發(fā)熱、腹痛等癥狀，必要時(shí)可給予X線檢查(腹部立臥位)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)對(duì)兩組完全切除、整塊切除例數(shù)進(jìn)行記錄，前者指于整塊切除標(biāo)本基礎(chǔ)上，病理結(jié)果顯示其垂直邊緣與水平邊緣均為陰性，后者指于內(nèi)鏡直視下，一次性將病灶整塊切除。隨訪6個(gè)月，記錄兩組復(fù)發(fā)例數(shù)。(2)對(duì)兩組感染、腹膜炎、穿孔、出血、管腔狹窄例數(shù)給予記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除以及復(fù)發(fā)情況 觀察組完全切除率與整塊切除率均高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)安全性 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于對(duì)照組的21.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.145，P=0.023<0.05)。見表2。

3 討論

表1 兩組手術(shù)切除以及復(fù)發(fā)情況對(duì)比[n(%)]

表2 兩組手術(shù)安全性對(duì)比[n(%)]

現(xiàn)階段，隨著生活習(xí)慣以及飲食習(xí)慣改變等因素的影響，促使消化道腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，若未在疾病早期采取有效的針對(duì)性治療方案，當(dāng)其病情發(fā)展至晚期時(shí)，將對(duì)患者生命安全構(gòu)成直接威脅[3]。傳統(tǒng)手術(shù)雖為治療該疾病患者的有效術(shù)式，但其存在出血量多、創(chuàng)傷大以及并發(fā)癥發(fā)生率較高等弊端，將給臨床治療造成巨大挑戰(zhàn)[4]。故探求有效微創(chuàng)術(shù)式顯得尤為重要。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的治療效果與外科手術(shù)相同，且具有創(chuàng)傷小以及治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，利于幫助患者提高生活質(zhì)量[5]。但值得注意的是，該術(shù)式對(duì)于病灶范圍較大的患者而言，難以做到整塊切除，雖可分次切除，但將進(jìn)一步增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)由內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)發(fā)展而來，具有術(shù)后恢復(fù)快、微創(chuàng)、患者耐受性較高以及病灶切除較為完整等優(yōu)勢(shì)，利于避免傳統(tǒng)手術(shù)存在的弊端，現(xiàn)已獲得臨床認(rèn)可[6]。本文結(jié)果顯示，觀察組完全切除率與整塊切除率均高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示早期消化道腫瘤患者經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，具有提高切除效果，降低復(fù)發(fā)率的積極作用，且安全性較高。在手術(shù)操作過程中，于黏膜下注射美蘭、腎上腺素以及甘油果糖混合液，可促使病變部位隆起，同時(shí)與黏膜下肌層組織分離，利于醫(yī)師在手術(shù)過程中將機(jī)體內(nèi)病變位置完全剝離以及切除，且可有效避免穿孔等事件的發(fā)生；內(nèi)鏡下檢查利于醫(yī)師查看患者體內(nèi)消化管壁起源及其邊界、黏膜下隆起病變大小以及消化道黏膜情況，且可依據(jù)其超聲特征，對(duì)于黏膜下以及黏膜病變良惡性給予有效判斷[7]。此外，出血為該術(shù)式常見并發(fā)癥，不僅易導(dǎo)致視野模糊，還可能造成術(shù)中穿孔以及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等情況。為此，在手術(shù)操作過程中，可于患者黏射液內(nèi)注射少量腎上腺素以減少出血事件；環(huán)周切開病灶時(shí)，需將黏膜層分開；剝離病灶時(shí)需小心謹(jǐn)慎，若發(fā)現(xiàn)小血管，需采用電凝式剝離方法，若發(fā)現(xiàn)較大血管，則需在熱活檢鉗電凝后在進(jìn)行剝離操作；重視術(shù)后創(chuàng)面出血情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，以避免遲發(fā)性出血現(xiàn)象的發(fā)生[8]。

綜上所述，與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)相較而言，早期消化道腫瘤患者經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，可有效提高病灶切除效果，利于控制復(fù)發(fā)率，且手術(shù)安全性相對(duì)較高，利于患者接受。