焦江穩(wěn)

河南靈寶市第一人民醫(yī)院泌尿外科 靈寶 472500

輸尿管上段結石是泌尿外科的多發(fā)病之一，主要表現(xiàn)為腰痛和鏡下血尿，常伴有冷汗、惡心嘔吐及腹脹，甚至可導致無尿，如未給予干預，對患者生活質量造成嚴重影響[1]。手術是治療輸尿管上段結石的有效方式。收集2017-11—2019-01間我院收治的56例輸尿管上段結石患者的臨床資料，進行回顧性分析，以探討輸尿管鏡鈥激光碎石術配合N-Trap網籃的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組56例患者均依據病史、臨床表現(xiàn)，以及術前泌尿系超聲、KUB和靜脈腎盂造影(IVP)等檢查明確診斷。排除：(1)陰性結石及其他部位結石。(2)重度腎積水。(3)合并全身器質性疾病等手術耐受性差的患者。(4)合并其他手術禁忌證患者。其中，男40例，女16例；年齡28～60歲,平均43.24歲。左側24例，右側32例。結石直徑0.8～1.6 cm，平均1.2 cm。腎竇分離1.4～4.6 cm，平均2.7 cm。結石停留時間2周～5個月，平均3.1個月。24例既往曾行體外沖擊波碎石(ESWL)治療。22例伴有輕度或中度的腎積水。

1.2方法[2-3]靜吸復合全身麻醉,患者取頭高腳低30°截石位。輸尿管鏡經尿道進入膀胱，通過人工注水下沿3F輸尿管導管或斑馬導絲進入輸尿管，進鏡時將進水的量和速度合理控制[1]，降低結石的位置移至腎盂的風險，進鏡到達結石的下方后，應用Storz雙操作通道輸尿管鏡中的一個通道內置入N-Trap網籃，沿結石周圍縫隙間插入到達結石的上方，之后將網籃撐開，攔截到結石后向上漂移。通過另一個通道將鈥激光光纖置入通道并將結石擊碎至<2 mm的顆粒狀后，直視下逐漸向下拉網籃將碎石拉至膀胱。對合并輸尿管息肉的患者應用鈥激光予以切除。術后給予常規(guī)抗感染，留置雙J管 2～4周，留置導尿管3 d左右。

2 結果

本組56例患者一次手術成功碎石率為92.86%(52/56)。手術時間為(47.28±14.60) min。術后2～3周復查KUB無結石殘留并拔除雙J管。2例(3.57%)結石上移腎內，術中放置雙J 管并與術后行體外沖擊波碎石治愈。2例術中因結石遠端輸尿管狹窄上鏡困難，改用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術 (MPCNL)治愈。術后住院時間為 (3.26±1.12)d。術中及術后均未發(fā)生嚴重感染和輸尿管穿孔、撕裂及臨近器官損傷等并發(fā)癥等。

3 討論

輸尿管鏡下碎石術治療輸尿管結石利用人體的自然腔道操作，不僅具有熱損傷范圍小和碎石中無電流產生等優(yōu)勢；同時，術中通過直視下碎石能夠減少空腔臟器穿孔等發(fā)生風險；此外，術中在切割、汽化及電凝止血等和能夠同期處理合并的輸尿管息肉及狹窄等情況，因此該術式以創(chuàng)傷小、出血少、康復快的優(yōu)點，目前在臨床上得到廣泛應用，尤其對中下段輸尿管結石碎石成功率高,成為中下段輸尿管結石的治療首選[4]。但在輸尿管上段結石的治療中常因部分較大的結石碎片上移或者碎石前整個結石已上移而形成殘留結石,造成治療失敗。因此在治療輸尿管上段結石過程中需加入輔助裝置以固定結石避免結石發(fā)生移位[5]。N-Trap網籃的網孔直徑<2 mm，中心網孔直徑<1 mm，網籃在張開的前提下直徑能夠達到7 mm[6]，其與輸尿管鈥激光碎石配合，不但能夠阻止較大結石碎片上移，使結石被充分擊碎，提高碎石成功率；而且N-Trap網籃能夠保持結石相對固定，便于鏡下準確定位，降低了較大結石碎片殘留風險，提高了手術成功率[7],不失為一種較好的腔內碎石方法。

我們對56例輸尿管上段結石患者予以輸尿管鏡鈥激光碎石術配合N-Trap網籃治療，一次碎石效果肯定、并發(fā)癥風險小、術后恢復快、療效肯定。在臨床實踐中我們體會到：(1)采用靜吸復合全身麻醉比腰麻或者連續(xù)硬膜外麻醉具有更好的肌松效果[1]，利于整條輸尿管松弛，保證進鏡過程順利。(2)選擇取頭高腳低位，能夠減少降低術中注水量和速度，以防結石移位。(3)網籃置好后，應從結石邊緣開始呈“蟲蝕”樣進行碎石[8-9]。從而避免從中心碎石而導致結石易被碎成大塊碎石，增加碎片上移風險，提高單次碎石成功率。(4)對輸尿管狹窄等患者，術中合理掌握進鏡力度，以降低輸尿管撕脫等并發(fā)癥風險。