何茫茫 周振鋒 譚奇凱 張大宏 張瓊

前列腺癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年升高，好發(fā)于中老年[1]。與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有明顯優(yōu)勢[2]。但是前列腺癌根治術(shù)后易發(fā)生尿失禁和勃起功能障礙，會降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，保留前列腺周圍血管神經(jīng)束的技術(shù)在不斷改進(jìn)。本院泌尿外科團隊自2015年開始實施機器人保留Retzius間隙尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)前列腺癌根治性切除術(shù)，對背深復(fù)合體不進(jìn)行預(yù)先縫扎，保留前列腺周圍血供，且隨訪結(jié)果證實對患者遠(yuǎn)期性功能和尿控功能的恢復(fù)具有積極意義。然而，該手術(shù)要求術(shù)者操作熟練，也要求改進(jìn)傳統(tǒng)的手術(shù)室護理配合模式。本文就機器人保留Retzius間隙尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)前列腺癌根治性切除術(shù)前、中、后的護理配合過程作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2016年2月至2018年3月經(jīng)病理學(xué)檢查確診為前列腺癌的175例患者為研究對象，年齡 51～78（65.2±5.1）歲；前列腺體積 12.5～82.7（36.5±3.7）ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無明確影像學(xué)證據(jù)的骨轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，術(shù)前未接受過內(nèi)分泌治療；（2）年齡＜80歲；（3）Gleason 評分≤7 分；（4）術(shù)前 TNM 分期 T1c～T2b期；（5）前列腺特異性抗原（PSA）≤20ng/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、腎功能衰竭；（2）肝膽嚴(yán)重疾病；（3）合并其他惡性腫瘤。

1.2 護理配合

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前訪視：巡回護士于術(shù)前1d到病房了解患者身體狀況，同時給予咨詢服務(wù)，使患者全面了解圍術(shù)期相關(guān)知識，減輕患者焦慮心理，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。（2）器械及物品準(zhǔn)備：提前30min準(zhǔn)備好器械及物品，包括腹腔鏡器械，機器人器械，機器人0°、30°內(nèi)鏡鏡頭，Airseal恒壓恒流氣腹機，器械臂套，攝像臂套，攝像頭套，12mm穿刺器，剪刀護套，封口器，4-0、3-0倒刺線，hem-o-lok 鉗及夾子，16、18 號導(dǎo)尿管等。（3）手術(shù)間準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)要求變換床及移動平臺的位置，即手術(shù)床旋轉(zhuǎn)90°，床頭朝向門側(cè)，三維成像視頻影像平臺（Vision Cart）位于手術(shù)床左側(cè)，移動平臺（Patient Cart）位于手術(shù)床尾端；手術(shù)醫(yī)生操作主控臺（Surgeon Console）遠(yuǎn)離無菌區(qū)域，放在便于術(shù)者觀察整個手術(shù)區(qū)域及方便與手術(shù)團隊溝通的位置。連接電源及光纜，按3組機器的任意開關(guān)鍵啟動機器人，系統(tǒng)自檢。

1.2.2 術(shù)中配合 （1）洗手護士配合：提前30min洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士共同清點器械、縫針、敷料及雜項；用無菌保護罩套好各器械臂，并將器械臂升高收起，防止污染；分別校準(zhǔn)0°、30°內(nèi)鏡鏡頭的白平衡、3D圖像；協(xié)助助手連接器械臂。時刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)展：剪斷恥骨前列腺韌帶及背深復(fù)合體后快速更換1號臂為持針器，準(zhǔn)備4-0倒刺線縫合止血或邊切邊縫；游離并離斷尿道，使用4-0倒刺線進(jìn)行創(chuàng)面止血；縫合尿道時準(zhǔn)備3-0的可吸收雙針倒刺線。手術(shù)過程中注意正確取用器械，以避免不必要的損耗。（2）巡回護士配合：患者入手術(shù)室核對后，巡回護士協(xié)助麻醉醫(yī)生建立中心靜脈通路，同時完成橈動脈穿刺。巡回護士與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生一同按安全核查單內(nèi)容逐項核查并現(xiàn)場錄音；連接各機器線路；通道建立后，與助手一同將移動平臺推至床尾正中，完成與Trocar的對接；機器固定后，將各儀器線路擺放整齊。（3）體位安置：在麻醉前與患者配合完成。在患者身下放置氣墊床，預(yù)防圍術(shù)期壓瘡的發(fā)生；根據(jù)醫(yī)囑患者雙下肢給予抗血栓儀壓力泵，壓力設(shè)置45mmHg；將患者的骶尾部與手術(shù)床背板邊緣平齊，打開手術(shù)床左右腿板，不超過90°，將患者的雙腿分開放置在左右腿板上并向下微壓，以免術(shù)中機械臂壓到雙腿[3]；雙腳踝墊凝膠墊；約束帶置于膝關(guān)節(jié)上3～5cm處固定下肢，并在腘窩下置凝膠墊；用布單將患者雙手妥善固定于身體兩側(cè)，肩部放置凝膠墊，肩托固定牢靠；根據(jù)手術(shù)需要將手術(shù)床頭端向下傾斜約30°。（4）體溫管理：監(jiān)測患者體溫，并采取有效的防護措施，如患者鼻咽部放置溫度探頭，動態(tài)監(jiān)測患者體溫；身下鋪充氣式暖風(fēng)毯，溫度設(shè)置38℃；沖洗液用恒溫箱加熱，溫度控制在38～42℃；靜脈輸入液體使用輸液恒溫儀，溫度設(shè)置38℃；術(shù)中采用自動氣體加溫氣腹機對CO2進(jìn)行加溫等。（5）病情監(jiān)測：術(shù)中患者取頭低腳高臥位，在處理恥骨前列腺韌帶及背深復(fù)合體時，如遇出血較多，將氣腹壓力升高至18mmHg，在前列腺標(biāo)本切除后及時將氣腹壓力調(diào)至12～14mmHg。巡回護士需時刻關(guān)注患者呼吸參數(shù)，一旦出現(xiàn)呼吸末CO2分壓（PETCO2）偏高，提醒麻醉醫(yī)生加強通氣，增加組織血氧含量，使體內(nèi)積聚的大量CO2經(jīng)肺排出[4]；進(jìn)一步觀察氣道峰值（P peak）、PETCO2變化。

1.2.3 術(shù)后護理 手術(shù)結(jié)束后，巡回護士將手術(shù)床緩慢放平，改變體位時特別要注意患者生命體征的變化；將移動平臺推離手術(shù)臺，將機械臂、攝像臂收攏至最小單位但不影響開機時的自檢；做好儀器的使用登記，包括機器人有無異常提示、開關(guān)機時間、器械使用次數(shù)等；由于術(shù)中處理背深復(fù)合體時將氣腹壓力升高至18mmHg，因此出手術(shù)室前要特別關(guān)注患者有無皮下氣腫。

2 結(jié)果

175 例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間 82～165（106.2±5.1）min；出血量 50～350（122.7±6.5）ml；術(shù)后住院時間 3～10（6.5±1.1）d；術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間4～7（5.8±0.7）d。3例患者術(shù)后出現(xiàn)全身皮下氣腫，1～3d后消失。

3 討論

機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢。Galfano等[5]報道了側(cè)入路及后入路的手術(shù)方式，以最大可能地保留Retzius間隙結(jié)構(gòu)；2013年公布了遠(yuǎn)期療效觀察結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在保證良好的腫瘤控制前提下，患者即時尿控率＞90%，且勃起功能滿意[6]。本院泌尿外科團隊在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，采取經(jīng)前入路保留Retzius間隙的筋膜組織及不預(yù)先縫扎背深復(fù)合體的方式，該技術(shù)能在良好腫瘤控制的前提下保留更多的筋膜結(jié)構(gòu)，為尿控和性功能的保留提供了更大的可能。

創(chuàng)新手術(shù)的開展離不開手術(shù)室的護理配合。除了傳統(tǒng)的術(shù)前訪視、了解手術(shù)方案、充分的術(shù)前準(zhǔn)備外，更要求護士結(jié)合手術(shù)特點做好術(shù)中準(zhǔn)確的護理配合。（1）與腹腔鏡手術(shù)不同，機器人手術(shù)前需要先調(diào)整患者體位及手術(shù)床高度，完成機器人機械臂與Trocar對接后，不可再調(diào)整手術(shù)床位置；（2）醫(yī)生處理背深復(fù)合體時，需要調(diào)高氣腹壓力至18mmhg，巡回護士應(yīng)重點關(guān)注患者出血量及呼吸參數(shù)，根據(jù)患者氣道壓力及時調(diào)回氣腹壓力，在不影響手術(shù)的前提下，盡量維持低氣腹壓力狀態(tài)；（3）洗手護士根據(jù)手術(shù)需要，正確快速更換機器人器械，準(zhǔn)備4-0倒刺線縫扎止血等。郭宏騫等[7]報道了機器人保留Retzius間隙尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)前列腺癌根治性切除術(shù)的手術(shù)時間為170～250min，出血量為150～500ml。馬浩鑫等[8]報道了與傳統(tǒng)機器人手術(shù)比較，機器人保留Retzius間隙尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)前列腺癌根治性切除術(shù)在手術(shù)時間方面具有優(yōu)勢。Galfano等[6]公布了另一項類似術(shù)式的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在學(xué)習(xí)曲線后手術(shù)時間為150～210min，出血量為200～300ml。本研究結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)時間 82～165（106.2±5.1）min，出血量 50～350（122.7±5.1）ml。在本院泌尿外科精湛技術(shù)與手術(shù)護理的配合下，不預(yù)先縫扎背深復(fù)合體技術(shù)順利完成，患者術(shù)后恢復(fù)較好。

本組患者術(shù)后有3例出現(xiàn)全身皮下氣腫，分析原因考慮是術(shù)中為減少靜脈叢出血將氣腹壓力升高至18mmHg，長時間高氣腹壓力會導(dǎo)致PETCO2及P peak升高，因此患者皮下氣腫及高碳酸血癥的發(fā)生率升高。有研究表明，患者年齡、手術(shù)時間、氣腹壓力是發(fā)生高碳酸血癥的主要影響因素[9]。而泌尿外科手術(shù)患者往往是高齡、ASA分級Ⅱ～Ⅲ級的患者，因此也應(yīng)特別關(guān)注氣腹壓力對患者機體的影響，當(dāng)氣腹壓力＞14mmHg時，巡回護士需要密切觀察患者P peak、PETCO2等呼吸參數(shù)。為減少氣腹壓力對患者的影響，本院于2018年引進(jìn)了Airseal恒壓恒流氣腹機。

綜上所述，機器人保留Retzius間隙尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)前列腺癌根治性切除術(shù)對患者術(shù)后早期尿控恢復(fù)具有良好的效果，而準(zhǔn)確的護理配合是手術(shù)順利完成、患者術(shù)后快速恢復(fù)的重要保證。