朱仁敏 趙慧華

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院急診病房，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032;3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032)

2016年底我國(guó)65歲及以上老年人有1.5億，占總?cè)丝诘?0.8%。預(yù)計(jì)到2050年，65歲及以上老年人將達(dá)3.7億，占總?cè)丝?5%以上[1]。老齡化的進(jìn)程使人類疾病譜由傳統(tǒng)意義的傳染病轉(zhuǎn)為慢性非傳染性疾病[2]，且全球五分之三的死亡歸因于四種主要慢性疾病，即心血管疾病、癌癥、慢性肺病和糖尿病[3]。隨著慢性病患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，在發(fā)達(dá)國(guó)家超過一半的老年人有3種以上慢性疾病[4]，共病導(dǎo)致初級(jí)保健、專科醫(yī)生服務(wù)、藥物使用增加，也因急診就診、住院次數(shù)增加而導(dǎo)致醫(yī)療成本和資源利用率大幅增加[5]，逐漸成為備受關(guān)注的社會(huì)健康問題。本文就國(guó)內(nèi)外老年患者共病現(xiàn)狀及其健康管理展開綜述，旨在為國(guó)內(nèi)老年共病患者的健康管理研究和實(shí)踐提供依據(jù)。

1 老年共病的相關(guān)概念

1.1老年 按照國(guó)際規(guī)定，65周歲以上的人確定為老年人；世界衛(wèi)生組織對(duì)老年人的定義為60周歲以上的人群。我國(guó)《老年人權(quán)益保障法》第2條規(guī)定老年人的年齡起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)是60周歲，即凡年滿60周歲的中華人民共和國(guó)公民都屬于老年人。

1.2共病 共病一詞的英文表達(dá)主要有3種：Comorbidity、Multimorbidity、Multiple chronic conditions(MCC)，其內(nèi)涵和外延均存在一定差異[6]。 Comorbidity一詞出現(xiàn)最早，由美國(guó)FEINSTEIN[7]于1970年提出，它被定義為：“患者在患有某種疾病的情況下，同時(shí)存在或者又罹患另一種疾病的狀態(tài)[8]”。廣泛引用Comorbidity 的共病概念是“彼此獨(dú)立但同時(shí)存在的醫(yī)療狀況”[9]。 Multimorbidity與Comorbidity一同發(fā)展，是由德國(guó)的BRANDLMEIER[10]在1976年提出，他認(rèn)為Comorbidity 的概念不夠具體，易給研究者和醫(yī)生造成混淆，導(dǎo)致研究結(jié)果間的不一致和不可比，因此提出Multimorbidity 一詞，并概念其為“同一個(gè)體共存的急性病或慢性病”，對(duì)共病所包含的疾病類型進(jìn)行界定。2008年，世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將Multimorbidity定義為共存于同一患者體內(nèi)的兩種或兩種以上的慢性病[11]。這一概念明確地將研究關(guān)注點(diǎn)從所給定的索引疾病轉(zhuǎn)為同時(shí)患有多種疾病的患者本身[6]。 Multiple Chronic Conditions與前2種共病概念不同，MCC僅包含慢性病共存狀況。美國(guó)衛(wèi)生與人類服務(wù)部將MCC界定為患有2種或2種以上的慢性病[12]，這也是目前普遍被接受的共病概念。

2 老年共病的發(fā)展

個(gè)體中多種慢性病的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而急劇增加[13]。65歲以上人群中，大約有70%的人患有兩種或更多的慢性病[14-15]。美國(guó)一項(xiàng)納入137萬67周歲以上老年人的研究發(fā)現(xiàn)，近80%患有≥2種慢性病[16]。有研究[17]還發(fā)現(xiàn)，大約25.5%的美國(guó)人患有MCC,45歲至65歲的成人共病率增加到50%，65歲以上則增加到81%。澳大利亞75歲以上老年人約3/4存在共病[18]，德國(guó)近2/3的老年人存在共病[19]。加拿大的一項(xiàng)小樣本研究[20]提示，共病種類越多，病情越重，生活質(zhì)量也越差，尤其是心血管系統(tǒng)疾病與呼吸系統(tǒng)疾病組合的人群，其生活質(zhì)量下降十分明顯，這可能與兩類疾病對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響具有顯著的協(xié)同作用有關(guān)[20]。

以色列一項(xiàng)研究[21]發(fā)現(xiàn)，54.3%的受訪者報(bào)告至少有1例慢性病，MCC的患病率為27.3%，其中最常見的兩種MCC是血脂異常+高血壓、血脂異常+甲狀腺疾病。3種MCC是血脂異常+高血壓+糖尿病、血脂異常+高血壓+甲狀腺疾病。美國(guó)佛羅里達(dá)州的一項(xiàng)老年人共病患病率調(diào)查[22]發(fā)現(xiàn)，最常見的2種MCC是高血壓+高脂血癥或缺血性心臟病或糖尿病或慢性腎病等。一項(xiàng)德國(guó)老年人研究[19]發(fā)現(xiàn)，最常見的3種共病包括高血壓+脂質(zhì)代謝紊亂+慢性腰痛以及糖尿病+骨關(guān)節(jié)炎+慢性缺血性心臟病。在發(fā)達(dá)國(guó)家，接近3/4的老年人存在MCC[23]。英國(guó)初級(jí)保健患者的模擬模型預(yù)測(cè)，在2015年至2035年，患有4種或4種以上疾病的患者人數(shù)將增加近一倍[24]。且在患有4種或4種以上疾病的人群中，預(yù)計(jì)有2/3的人智力較差[24]。

我國(guó)王姣鋒等[25]的一項(xiàng)樣本量為4 394例的關(guān)于上海地區(qū)中老年體檢人群慢性病及共病的研究顯示，有51.62%老年人患有2種及以上慢性病。患有任2種共病的占32.34%，最常見組合為高血壓+高脂血癥，其次是高脂血癥+高尿酸血癥；患有3種共病為15.25%，最常見組合為高血壓+高脂血癥+高尿酸血癥，其次為高血壓+高脂血癥+脂肪肝。閆巍等[26]一項(xiàng)樣本量為761例的北京市某三級(jí)醫(yī)院綜合科老年共病住院患者研究顯示，老年共病住院患者共病數(shù)量為2-16個(gè)，平均9個(gè)。2010年一項(xiàng)中國(guó)老年居民共病狀況調(diào)查[27]發(fā)現(xiàn)，在14316名老年慢性病患者中，患有2種或≥3種常見慢性病的比例分別為24.27%、3.79%，且東部地區(qū)、城市居民、年齡越大、文化程度越高，共病情況越嚴(yán)重。一項(xiàng)成都老年共病患病及現(xiàn)狀調(diào)查[28]發(fā)現(xiàn)，老年共病率為18.0%，共病模式呈現(xiàn)多態(tài)性，主要模式為高血壓+、糖尿病+ 和慢性支氣管炎+，其次為慢性胃炎+等。遼寧省一項(xiàng)4571名55歲及以上城市居民共病現(xiàn)狀調(diào)查[29]顯示，患有2種及以上慢性病1327人，共病檢出率為29.03%。林偉權(quán)[30]等的一項(xiàng)樣本量為4821例的關(guān)于珠三角地區(qū)的老年人共病現(xiàn)狀研究顯示，每位老年人平均患有慢性病的種數(shù)(1.50±1.53)種。39.06%的60歲及以上老年人患有2種或2種以上慢性病。

3 老年共病的影響

隨著居民生活水平的提高和生活方式的改變，以及社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速，慢性病已經(jīng)成為影響我國(guó)老年人生活質(zhì)量的主要原因，尤其是共病的存在嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[31-32]，降低期望壽命[16]，加重了家庭或社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成了多重用藥等一系列問題[25]。老年患者存在不同程度共病現(xiàn)象，共病使醫(yī)療決策更加復(fù)雜、困難，患者會(huì)去多個(gè)?？凭驮\，醫(yī)務(wù)人員則按各自疾病的指南制定臨床決策，經(jīng)常會(huì)造成多重用藥，藥物與藥物之間、藥物與疾病之間的相互作用常導(dǎo)致患者的最終療效更差、預(yù)后更差、不良反應(yīng)更多，甚至出現(xiàn)治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等醫(yī)源性的問題[33]。慢性病共病使得初級(jí)保健和?？漆t(yī)生服務(wù)的使用增加，使得藥物的使用增加，因?yàn)榧痹\科報(bào)告和住院次數(shù)增加導(dǎo)致了醫(yī)療成本和資源利用率大幅增加[5]。到目前為止，大多數(shù)研究都表明MCC與醫(yī)療利用結(jié)果(包括就醫(yī)、住院、藥物使用)和醫(yī)療成本結(jié)果(包括藥物、自付醫(yī)療總費(fèi)用)之間存在正相關(guān)關(guān)系[34]。一項(xiàng)美國(guó)數(shù)據(jù)顯示[35]患有2種或3種慢性疾病的患者，其醫(yī)療花銷高出19%，患有4種或5種慢性疾病者則高出32%。一項(xiàng)研究[36]發(fā)現(xiàn)，98.3%的患有2種或2種以上慢性病的人群在過去12個(gè)月里看過或與醫(yī)療專業(yè)人士交談，醫(yī)療服務(wù)的使用率增加。一項(xiàng)美國(guó)研究[37]發(fā)現(xiàn)，患有3個(gè)或3個(gè)以上慢性病共病的老年患者住院天數(shù)是沒有慢病共病患者的25倍，入院率是沒有慢病共病患者的14.6倍。

4 老年共病健康管理模式

2016年12月，英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所(National institute for health and clinical excellence, NICE)發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于共病管理的指南《共?。号R床評(píng)估與管理》(Multimorbidity:clinical assessment and management)提出了共病管理基本原則和步驟[38]。為降低共病概率，英國(guó)衛(wèi)生部推出相關(guān)舉措，包括社區(qū)首診制度和自我管理。社區(qū)首診制度的重心是以全科醫(yī)生、護(hù)士團(tuán)隊(duì)為主的慢病管理。自我管理主要是促進(jìn)共病患者間交流包括用藥管理、日常飲食、身體鍛煉以及與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)等多方面疾病管理能力，以降低共病發(fā)病率[39]。Mc Namara K P等[40]對(duì)26名健康管理人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談發(fā)現(xiàn)，在老年共病患者診療過程中，大多數(shù)人未能考慮患者個(gè)體化需求、缺乏團(tuán)隊(duì)配合和有效評(píng)估，且存在各領(lǐng)域?qū)I(yè)人員職責(zé)分配不明確等問題。有研究[41]對(duì)20例老年共病患者訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)體系會(huì)影響老年共病患者用藥自我管理。

目前，我國(guó)老年共病首診在社區(qū)，家庭醫(yī)生通過健康管理檔案與老年共病患者建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定、連續(xù)的服務(wù)關(guān)系[42]。但醫(yī)療服務(wù)模式中缺乏老年病基層預(yù)防、診治以及急性病后期的醫(yī)療服務(wù)[43]，且基層衛(wèi)生部門共病管理經(jīng)驗(yàn)不足[44]。亟需推進(jìn)符合中國(guó)國(guó)情，具有中國(guó)特色的老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)[45-46]，通過對(duì)老年共病患者實(shí)行連續(xù)性健康管理提高其生活質(zhì)量。

5 不足與展望

目前,我國(guó)對(duì)共病的治療尚無統(tǒng)一的指導(dǎo)原則，更無針對(duì)性的臨床實(shí)踐指南。因此，相關(guān)部門應(yīng)重視對(duì)共病的實(shí)踐研究。通過借鑒國(guó)外研究基礎(chǔ)，研究基于風(fēng)險(xiǎn)的異質(zhì)性共病治療方案，制定不同亞組的臨床實(shí)踐指南，避免不適當(dāng)?shù)闹委焄2]。由于現(xiàn)有的“單病種”項(xiàng)目無法結(jié)合在一起，目前還沒有針對(duì)多病種人群的有效的治療性教育模式[47]。例如，我們掌握糖尿病、慢性支氣管炎和高血壓患者的健康教育，但欠缺如何教育同時(shí)患有這3種疾病的患者。其困難在于，需要甄別患者疾病自我管理必須掌握的所有技能中，哪些疾病應(yīng)該優(yōu)先治療，并據(jù)此組織教育序列。當(dāng)前我國(guó)人口老齡化問題逐漸受到重視，在建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療格局道路上，發(fā)展“以患者為中心”的全科醫(yī)生制度及老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)勢(shì)在必行[2]。衛(wèi)生專業(yè)人員不僅尋求制定更好的戰(zhàn)略來管理慢性疾病和預(yù)防并發(fā)癥，而且還尋求保持或提高慢性病患者的功能能力。建立多學(xué)科合作的共病管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)老年慢性疾病共病開展深入的研究，才能更好的管理慢病共病患者。

2018年，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)發(fā)布《居家(養(yǎng)老)老年人共病綜合評(píng)估和防控專家共識(shí)》[48]，提出對(duì)共病老年人進(jìn)行多項(xiàng)目、多維度綜合評(píng)估，制定和實(shí)施保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，改善共病老年人軀體、功能、心理和社會(huì)等問題。

綜上所述，國(guó)外老年共病患者健康管理模式基于國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系差異而形成各不相同的發(fā)展軌跡，在制度和組織建設(shè)方面不可生搬硬套，盲目借鑒。需根據(jù)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系特點(diǎn)，建立老年共病患者健康管理組織體系和模式。