孔姍姍，趙信科，宋 鵬，郭 歡，邱勇玉，李應(yīng)東

放射性心臟病(radiation-induced heart disease，RIHD)是指臨床上由于過量的電離輻射所導(dǎo)致的不同程度心肌損傷[1]。放射性心臟病受損部位主要包括心包疾病、心肌纖維化、冠狀動(dòng)脈病變和傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷，臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、胸痛、心律失常、休克及心力衰竭等癥狀，對(duì)病人日常生活與工作造成嚴(yán)重影響[2-3]。目前，西醫(yī)主要應(yīng)用抗生素、麻醉劑及激素等對(duì)癥治療放射性心臟病，但其不良反應(yīng)亦較明顯，使病人出現(xiàn)如貧血、低氧血癥、感染等癥狀[4]。報(bào)道顯示有臨床癥狀的放射性心臟損傷的發(fā)生率為13%～47%，因不可避免的輻射產(chǎn)生的心臟疾病，其死亡率為27%，嚴(yán)重降低放療對(duì)腫瘤病人的生存獲益[5]。中醫(yī)不僅可以對(duì)放射性心臟病病人進(jìn)行因人而異的治療，而且能有效減少副作用，對(duì)改善放射性心臟病病人癥狀有明顯優(yōu)勢(shì)[6]?，F(xiàn)對(duì)中醫(yī)藥防治放射性心臟病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 放射性心臟損傷的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射性心臟病屬于“胸痹”“心悸”等范疇，病因?qū)儆谕飧谢馃嵝岸荆瑩p傷心氣、心血的致病范疇。《素問·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，放射性心臟病的發(fā)病多因正氣虛弱，陰陽(yáng)失調(diào)，外邪乘虛而入所致，且射線乃熱毒之邪，損傷人體正氣和陰血[7]。一般會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生心悸、胸悶、胸痛、乏力等癥狀。其基本病機(jī)是氣陰兩傷、氣血凝滯；本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁為主，虛實(shí)之間相互夾雜或轉(zhuǎn)化[8]。

2 辨證論治

2.1 氣陰兩虛證 治則以益氣養(yǎng)陰、活血通脈為法。參松養(yǎng)心膠囊由中藥紅景天、人參、丹參、赤芍、黃連、土鱉蟲、五味子、麥冬、山茱萸、桑寄生、龍骨和甘松等配制而成。諸藥配伍具有活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰、清心安神等功效，主治心絡(luò)瘀阻、氣陰兩虛等證[9-11]。沈偉生等[5]將進(jìn)行癌癥放療的120例病人隨機(jī)分為放療+參松養(yǎng)心膠囊組(A組)、放療+紅景天組(B組)、放療+參松養(yǎng)心膠囊+紅景天組(C組)、放療組(D組)。A組給予參松養(yǎng)心膠囊，每次4粒，每日3次；B組單純給予紅景天膠囊，每次2粒，每日3次。治療3個(gè)月后， C組效果明顯優(yōu)于A組、B組，提示參松養(yǎng)心膠囊、紅景天可有效改善心肌功能，降低不良反應(yīng)，提高治療效果。

2.2 氣虛血瘀證 治則以補(bǔ)益心氣、活血化瘀生血為法。參芪扶正注射液是由黨參、黃芪配制而成，具有補(bǔ)氣寧心、養(yǎng)血活血化瘀的功效，主治氣血虧虛、心脈瘀滯等證[12-13]。閆冰川等[14]將70例胸部惡性腫瘤病人隨機(jī)分為兩組，自放療開始治療組35例給予參芪扶正注射液靜脈輸注，2 d 1次，每次250 mL，同時(shí)結(jié)合西藥對(duì)癥支持治療；對(duì)照組35例僅使用西藥對(duì)癥治療。治療7周后，病人心律失常情況在放射劑量60～70 Gy時(shí)比放射劑量50 Gy時(shí)嚴(yán)重，兩組心律失常情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在放射劑量60～70 Gy時(shí)兩組血漿中心肌肌鈣蛋白T(cTnT)分級(jí)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床觀察結(jié)果證明放射性心臟損傷與心臟受照總劑量、分次劑量、照射體積等密切相關(guān)。黨參和黃芪兩種藥物在預(yù)防放射性心臟損傷方面起君臣相協(xié)的作用，使邪氣得去，氣陰得復(fù)，陰陽(yáng)得以平衡，機(jī)體免疫得以增強(qiáng)，心臟功能得以改善，提高臨床療效[13]。

2.3 毒熱壅盛證 治則以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為法。當(dāng)歸補(bǔ)血湯由黃芪與當(dāng)歸按5∶1比例配制而成，具有補(bǔ)氣生血、甘溫除熱之功效，主治血虛發(fā)熱等證[15]。于瑞等[16]研究表明，活性氧在放射性心肌損傷的發(fā)病中具有重要意義，活性氧通過信號(hào)通路導(dǎo)致心肌細(xì)胞的肥大、凋亡，從而誘發(fā)并且加重心肌纖維化的發(fā)生。因此，從補(bǔ)益氣血、活血化瘀入手，以具有活血補(bǔ)血、抗貧血、提高免疫力功能的中藥為目標(biāo)，篩選具有抗輻射活性的功能因子是研究減毒增敏藥物的關(guān)鍵思路。當(dāng)歸紅芪超濾膜提取物取自于李東垣所創(chuàng)立的益氣補(bǔ)血名方當(dāng)歸補(bǔ)血湯，當(dāng)歸、紅芪中主要成分如多糖、黃酮類、苯酞類、香豆素類等多種化合物，都具有抗氧化損傷作用[17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸補(bǔ)血湯具有補(bǔ)益氣血、抗氧化、改善血液循環(huán)、提高免疫力和保肝等作用，而且廣泛應(yīng)用于心腦血管系統(tǒng)疾病和腫瘤的治療[18]。因此，當(dāng)歸補(bǔ)血湯在放療中對(duì)心肌損傷具有強(qiáng)有力的減毒增敏的作用[19]。

2.4 痰濁閉阻證 治則以通陽(yáng)泄?jié)帷⒒硖敌孕袣鉃榉?。瓜蔞薤白半夏湯為東漢張仲景《金匱要略》中的經(jīng)典方劑，由瓜蔞、薤白、半夏、黃酒組成，具有祛痰活血、通陽(yáng)散結(jié)、行氣止痛之功效[20]。瓜蔞薤白半夏湯主治痰濁阻閉、脈絡(luò)瘀阻等證。沈雁等[21]研究表明，瓜蔞薤白半夏湯5%低劑量、10%中劑量組有明顯的拮抗血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)促心肌纖維化作用，其可明顯降低心肌成纖維細(xì)胞(CFs)增殖、DNA的合成，抑制CFs細(xì)胞外基質(zhì)中膠原的合成、分泌，以達(dá)到改善心肌纖維化的作用。晉紅賓等[22]實(shí)驗(yàn)研究表明，瓜蔞薤白半夏湯可以通過上調(diào)P38MAPK的表達(dá)水平有效抑制心肌細(xì)胞凋亡。瓜蔞薤白半夏湯在動(dòng)物、細(xì)胞層次依次驗(yàn)證其對(duì)心肌的保護(hù)效果[23]。

3 穴位貼敷療法

穴位貼敷療法通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，使經(jīng)氣得以疏通，進(jìn)而鼓舞人體陽(yáng)氣，使體內(nèi)的病理產(chǎn)物減少或消除[24]。穴位貼敷療法雖沒有明確指出是針對(duì)放射性心臟病病人的治療，但可以緩解胸悶、胸痛、心悸、氣短等癥狀。劉雅峰等[25]將40例病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予吸氧、美托洛爾(倍他樂克)、腸溶阿司匹林、卡托普利、硝酸甘油、肝素等西醫(yī)治療。治療組將血府逐瘀湯制成膏藥貼敷于膻中、內(nèi)關(guān)(雙)、足三里(雙)穴位，每日1貼，同時(shí)配合常規(guī)的西醫(yī)療法(同對(duì)照組)。治療2周后，治療組治愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，提示血府逐瘀湯可以通過改善自由基代謝紊亂、減少酶的外漏而對(duì)缺血心肌起到保護(hù)作用，說明穴位貼敷聯(lián)合西藥治療的臨床效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。徐歡等[26]將90例病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予西藥琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 g，阿托伐他汀鈣片20 mg，阿司匹林腸溶片100 mg，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，泮托拉唑鈉腸溶膠囊20 mg，每日1次口服；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用蔥白通陽(yáng)貼，每穴位1 g，分別貼敷于膻中、足三里(雙)、心俞(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)穴，分早晚2次，每次3 h，治療28 d。結(jié)果顯示，在西醫(yī)內(nèi)科規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加用蔥白通陽(yáng)貼治療，病人血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平明顯降低，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯提高，心功能得以改善，各項(xiàng)癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，有效抑制心肌細(xì)胞壞死及凋亡，減輕心肌缺血，從而有效改善各項(xiàng)癥狀。穴位貼敷療法對(duì)放射性心臟損傷的治療作用主要是通過藥物的透皮吸收，能夠擴(kuò)張血管，增加冠狀動(dòng)脈血流量，減少心肌耗氧量，改善血液循環(huán)，提高心臟功能，減輕心肌損傷[26]。

4 小 結(jié)

近年來，關(guān)于放射性心臟病研究報(bào)道日益增多，通過對(duì)大量相關(guān)文獻(xiàn)的整理與分析，顯示臨床上采用中醫(yī)獨(dú)特的整體觀念和辨證論治與西醫(yī)辨病相結(jié)合，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。但中醫(yī)藥防治放射性心臟病也存在一些問題，如中醫(yī)學(xué)者目前對(duì)放射性心臟病的病因病機(jī)、證型及治法尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，臨床研究也往往存在樣本量不足等缺陷。今后可從中醫(yī)病機(jī)、證型分析方面進(jìn)行大樣本、多中心的深入研究，為以后的臨床治療提供有力的科學(xué)依據(jù)，彰顯中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)。