李 妍，曹衛(wèi)平，沈子晨，韋嘉潔，甘夢(mèng)雯，趙宏青，黃鶯鶯

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是妊娠期伴隨血壓升高的一組疾病，常發(fā)生在懷孕20周后，發(fā)生率約5%～12%[1]。妊娠期高血壓疾病不僅使孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的病死率提升，也增加了患者遠(yuǎn)期的患病風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，存在妊娠期高血壓疾病史的婦女患老年癡呆癥、糖尿病、缺血性心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)更高[2]，而三級(jí)預(yù)防可有效控制疾病的發(fā)生和發(fā)展。三級(jí)預(yù)防是指以人群為對(duì)象，以消除影響健康的危險(xiǎn)因素為主要內(nèi)容，以促進(jìn)健康、保護(hù)健康、恢復(fù)健康為目的的公共衛(wèi)生策略與措施[3]。三級(jí)預(yù)防的實(shí)施可更加有效的控制妊娠期高血壓疾病的高危因素，顯著降低相關(guān)疾病發(fā)病率。其中第一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)備孕及妊娠期婦女展開(kāi)，通過(guò)健康教育，提倡健康的生活方式，對(duì)妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行行為干預(yù)，從而預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生;第二級(jí)預(yù)防是針對(duì)高危人群，通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、評(píng)估，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及早有效的預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生及控制病情的發(fā)展蔓延；第三級(jí)預(yù)防主要針對(duì)妊娠期高血壓疾病的患者，通過(guò)對(duì)疾病的規(guī)范化管理，預(yù)防子癇的發(fā)生，從而減少妊娠期高血壓疾病患者、圍產(chǎn)兒和胎兒不良事件的發(fā)生。三級(jí)預(yù)防是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為備孕期婦女及孕產(chǎn)婦提供的健康保障。

1 第一級(jí)預(yù)防

第一級(jí)預(yù)防又稱(chēng)初級(jí)預(yù)防或病因預(yù)防，是針對(duì)疾病的危險(xiǎn)因素而采取的預(yù)防措施，即未病先防?？刂莆ｋU(xiǎn)因素，是防治妊娠期高血壓疾病的核心內(nèi)容。雖然妊娠期高血壓疾病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但可以從妊娠期高血壓疾病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)[4]，以減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。主要內(nèi)容包括以下幾方面。

1.1 合理膳食 (1)限制鈉鹽的攝入量：低鈉飲食一定程度上可以預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生[5]。Shao等研究提示，飲食偏咸的婦女發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是飲食正常者的5.043倍[6]。因此，備孕期及孕期婦女應(yīng)限制鹽的攝入量，每人每日鈉鹽的攝入量不超過(guò)6 g，包括隱性鹽的攝入，如腌制的咸菜、醬油、含鈉飲料等。(2)補(bǔ)充多種維生素和微量元素：越來(lái)越多的證據(jù)表明，補(bǔ)充多種維生素和微量元素可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如懷孕前3個(gè)月母親補(bǔ)充維生素D的含量可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]，補(bǔ)充足夠的鈣劑、葉酸和微量元素鐵也可降低妊娠期高血壓疾病中子癇前期的發(fā)生率[8]。最新研究提示，蔬菜和水果中含有多種維生素和微量元素，故在懷孕前經(jīng)常吃蔬菜和水果可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率[9]。因此，在懷孕前及孕期保持合理膳食對(duì)降低妊娠期高血壓疾病及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。(3)補(bǔ)充充足的蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)攝入的不足增加了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，低蛋白血癥患者妊娠期高血壓疾病發(fā)生率較高[10]。因此備孕期及妊娠期婦女應(yīng)遵守膳食平衡原則，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，如奶、蛋、魚(yú)、蝦、植物蛋白等，其中豆類(lèi)蛋白最佳，以免發(fā)生低蛋白血癥。相關(guān)研究提示，孕期增加膳食中的奶類(lèi)、谷類(lèi)、魚(yú)類(lèi)等的攝入，可以預(yù)防或減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生[11]。

1.2 延長(zhǎng)精液暴露時(shí)間及適齡妊娠 孕前對(duì)胎兒生理學(xué)父親較長(zhǎng)時(shí)間的精液暴露，可能降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。性生活史較長(zhǎng)的妊娠期婦女可能發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)較低，也間接為年輕產(chǎn)婦(≤25歲)妊娠期高血壓疾病的高發(fā)病率做了進(jìn)一步解釋。一項(xiàng)妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡 ≤25歲的產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為1.826，年齡≥35歲的產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為1.927[13]。因此，女性在25～35歲間妊娠可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。

1.3 減輕精神壓力，保持心理平衡 妊娠期高血壓疾病的發(fā)生與長(zhǎng)期精神壓力和心情抑郁有關(guān)[14]。對(duì)備孕期及妊娠期婦女進(jìn)行心理指導(dǎo)，使之保持穩(wěn)定的情緒和平和的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)，從而可維持血壓穩(wěn)定，降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)前的心理疏導(dǎo)，也有利于避免產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，使其更易接受新生命的到來(lái)，迅速適應(yīng)母親角色。

2 第二級(jí)預(yù)防

第二級(jí)預(yù)防又稱(chēng)臨床前期預(yù)防，通過(guò)對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)和篩查盡量做到妊娠期高血壓疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，是妊娠期高血壓疾病發(fā)病期所進(jìn)行的阻止病程發(fā)展的主要措施。高危人群主要特征包括初產(chǎn)、產(chǎn)前超重或肥胖、孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快、年齡小于25歲或大于35歲[13]、雙胎或多胎妊娠、有妊娠期高血壓疾病史或家族史、有妊娠期糖尿病史或家族史等。主要監(jiān)測(cè)及預(yù)防措施如下。

2.1 有效控制血壓 血壓是妊娠期高血壓疾病管理的重點(diǎn)之一。妊娠期血壓的目標(biāo)管理值為舒張壓85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收縮壓110～140 mmHg，可降低嚴(yán)重高血壓和其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于妊娠期高血壓疾病的高危人群進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，包括24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)高血壓，提高妊娠期高血壓疾病的知曉率[15]。指導(dǎo)患者在休息和睡眠時(shí)，左側(cè)臥位24 h可使舒張壓降低10 mmHg。

2.2 控制體質(zhì)量 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院的一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)因素的橫斷面研究顯示，超重和肥胖是引起妊娠期高血壓及其并發(fā)癥的高危因素[16]。相關(guān)研究表明，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)與妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率呈正相關(guān)[17]。BMI是衡量超重或肥胖的有效標(biāo)準(zhǔn)。控制體質(zhì)量應(yīng)貫穿于整個(gè)三級(jí)預(yù)防過(guò)程中，備孕及妊娠期間應(yīng)適當(dāng)控制熱量的攝入，適度運(yùn)動(dòng)，避免體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快。備孕期婦女體質(zhì)量應(yīng)控制在18.5～24.9 kg/m2為宜，孕中晚期體質(zhì)量增長(zhǎng)0.35～0.5 kg/周為宜。研究顯示，3次/周，50 min/次的有氧運(yùn)動(dòng)可有效降低妊娠期高血壓和子癇前期的發(fā)生率[18]。有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度隨妊娠期婦女的耐受程度進(jìn)行調(diào)整，以舒適、無(wú)疲勞感為宜。

2.3 控制血糖 妊娠期高血糖可增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，控制血糖至關(guān)重要[19]。對(duì)于喜好甜食的備孕期及妊娠期婦女應(yīng)指導(dǎo)其減少糖的攝入，適當(dāng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，控制血糖水平，定期監(jiān)測(cè)血糖及相關(guān)指標(biāo)；對(duì)于已確診糖尿病或有妊娠期糖尿病史的備孕期及妊娠期婦女應(yīng)嚴(yán)格控制血糖水平，做好用藥指導(dǎo)，避免不良結(jié)局的發(fā)生。

2.4 監(jiān)測(cè)蛋白尿 相關(guān)研究表明，蛋白尿的多少與子癇前期的嚴(yán)重程度有關(guān)，對(duì)母嬰結(jié)局可造成不良影響[20]。因此高危妊娠期婦女每次產(chǎn)檢均應(yīng)監(jiān)測(cè)蛋白尿，對(duì)可疑子癇前期妊娠期婦女應(yīng)測(cè)24 h尿蛋白定量，一旦出現(xiàn)蛋白尿應(yīng)予以高度重視。一項(xiàng)關(guān)于妊娠期腎臟疾病的飲食研究中提倡低蛋白素食飲食，為孕婦補(bǔ)充酮酸和氨基酸，有助于控制蛋白尿[21]。在妊娠期高血壓疾病中低蛋白素食飲食的具體方案仍處于探索中，有待于進(jìn)一步研究。

2.5 重視水腫 雖然水腫的程度并不一定與妊娠期高血壓疾病直接相關(guān)，但水腫不明顯者也可能迅速發(fā)展為子癇，尤其1周內(nèi)體質(zhì)量增加超過(guò)0.5 kg的隱性水腫患者，應(yīng)予以格外引起重視。

3 第三級(jí)預(yù)防

第三級(jí)預(yù)防又稱(chēng)臨床預(yù)防，通過(guò)對(duì)妊娠期高血壓疾病進(jìn)展期患者進(jìn)行規(guī)范治療和疾病管理，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有利于妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦疾病的轉(zhuǎn)歸，提高生命質(zhì)量。

3.1 預(yù)防子癇前期的發(fā)生 在妊娠期糖尿病患者中，孕中期監(jiān)測(cè)血漿脂肪酸結(jié)合蛋白4可預(yù)測(cè)妊娠期高血壓或子癇前期的發(fā)生[22]。妊娠期高血壓患者血清脂聯(lián)素(adiponectin，APN)表達(dá)水平降低，且與空腹胰島素(fasting serum lisulin，F(xiàn)INS)、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)及胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index，IRI)呈負(fù)相關(guān)，也可預(yù)測(cè)妊娠期高血壓病情，預(yù)防子癇前期的發(fā)生[23]。相關(guān)研究表明，低劑量阿司匹林、鈣、維生素D、維生素B12和葉酸結(jié)合在一起的多聚體療法是降低妊娠期高血壓疾病中子癇前期發(fā)生率和改善圍產(chǎn)期健康狀況的有效策略[24]。Romberg等實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在妊娠16周前開(kāi)始使用小劑量阿司匹林(50～150 mg/d)可降低早發(fā)子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)[25]。Osikoga等研究提示阿司匹林無(wú)法有效控制晚發(fā)子癇前期患者的血壓[26]，應(yīng)引起注意。短時(shí)間低劑量硫酸鎂的應(yīng)用也成為預(yù)防子癇前期發(fā)生的有效方案[27]。子癇前期嚴(yán)重威脅母嬰生命，有效預(yù)防子癇前期的發(fā)生可降低妊娠期高血壓疾病的死亡率，提高母嬰生命質(zhì)量。

3.2 加強(qiáng)胎兒及母體監(jiān)測(cè) (1)子癇前期患者一經(jīng)確診，即開(kāi)始連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況，包括胎兒生物指標(biāo)測(cè)定、羊水體積、胎兒多普勒血流、胎心和胎動(dòng)情況。密切觀察有無(wú)胎盤(pán)早剝、胎膜早破情況，及時(shí)促胎肺成熟，必要時(shí)終止妊娠。(2)密切監(jiān)測(cè)母體的生命體征，觀察患者有無(wú)上腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、眼花等癥狀，密切觀察病情并備好急救物品。

3.3 加強(qiáng)產(chǎn)后管理 (1)子癇前期患者產(chǎn)后仍需每4 h進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)并給予降壓治療，密切觀察臨床表現(xiàn)，預(yù)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生。(2)所有妊娠期高血壓疾病患者產(chǎn)后3個(gè)月應(yīng)再次進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)及實(shí)驗(yàn)室檢查，并通過(guò)體質(zhì)量管理12個(gè)月恢復(fù)至孕前體重。存在妊娠期高血壓疾病史的婦女應(yīng)終身隨訪，每年進(jìn)行健康體檢，監(jiān)測(cè)及預(yù)防遠(yuǎn)期心血管等疾病的發(fā)生。

4 小結(jié)

日前，國(guó)際妊娠期高血壓研究學(xué)會(huì)(international society for the study of hypertension in pregnancy，ISSHP)將妊娠期高血壓疾病重新分為2大類(lèi)，6種亞型，最新提出隱匿性高血壓、一過(guò)性高血壓和白大衣高血壓。但是，國(guó)內(nèi)目前對(duì)于三者的研究尚不充足，為三級(jí)預(yù)防在妊娠期高血壓疾病中的應(yīng)用帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。隨著三級(jí)預(yù)防概念的普及，“以預(yù)防為主，與治療相結(jié)合”的理念深入人心。三級(jí)預(yù)防能否在妊娠期高血壓疾病中有效實(shí)施，直接關(guān)系到其發(fā)病率能否降低、預(yù)后改善是否良好，因此，三級(jí)預(yù)防在妊娠期高血壓疾病中的應(yīng)用應(yīng)引起廣泛關(guān)注。