張金平 謝記發(fā) 羅許勇 黃若葵

鼓膜是外耳和中耳的分隔，位于外耳道末端，呈凹型。鼓膜穿孔會引起耳漏及聽力下降。慢性化膿性中耳炎是造成鼓膜穿孔最常見的病因，部分患者鼓膜穿孔為外傷性所致。鼓膜成形術目的在于使用組織移植技術修復鼓膜穿孔，盡量保持鼓膜的正常形態(tài)，重建鼓膜與聽骨鏈的傳導功能，盡可能恢復正常聽力。鼓膜成形術是耳外科最常見的手術之一，該手術的傳統(tǒng)方式是在顯微鏡下操作，一般在省級醫(yī)院才有開展，技術成熟，效果明確，但在大多數(shù)基層醫(yī)院因經濟及手術的限制，發(fā)展緩慢。為了更好的診治中耳炎患者，許多基層醫(yī)院在鼻內鏡及顯示系統(tǒng)的幫助下，逐步開展耳內鏡檢查及簡單手術。而隨著耳內鏡手術相關理論、技術的發(fā)展及器械設備的完善，耳內鏡手術逐步顯示方便微創(chuàng)、直視、易于學習等諸多優(yōu)點，因而耳內鏡手術在耳科手術中占有的比例越來越多。對于初學者來說，耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜成形術是進行中耳手術的第一步。近年來筆者共完成該類手術63例，獲得滿意的臨床療效，并總結了一些手術經驗及體會，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年9月在我科住院治療的63例鼓膜穿孔患者，年齡20～64歲，平均43.8歲，男性19例，女性44例。慢性化膿性中耳炎所致鼓膜穿孔56例，術耳中右耳35例，左耳28例，外傷性鼓膜穿孔未愈合7例（一般觀察3個月仍未愈合）。

1.2 選擇標準

①所有病例均為鼓膜緊張部穿孔，其中大穿孔47例，中穿孔14例，小穿孔2例。鼓室黏膜未見明顯充血、水腫。②慢性化膿性中耳炎患者干耳至少1個月，外傷性鼓膜穿孔觀察3個月未愈合，耳內鏡檢查提示鼓膜穿孔。咽鼓管功能良好，無上呼吸道感染發(fā)作。術前全身常規(guī)檢查未見異常。③術前聽力：術前純音測聽（500、1000、2000Hz），氣導聽閾為20～57dBHL，平均聽閾38.7dB，氣骨導差為5～38 dBHL，平均為21.6dB。④顳骨高分辨CT平掃結果提示中耳乳突無軟組織影。

1.3 主要設備

使用國產沈大的0度、2.7mm耳內鏡，德國stroz的0度、3mm耳內鏡，wolf內鏡顯像系統(tǒng)，sike、storz的耳顯微器械（主要為45°鉤針、45°黏膜刀、P形黏膜刀、麥粒鉗）。

2 手術方法

所有手術均在局麻下完成，均行外耳道-鼓膜瓣進入鼓室?；颊叱恃雠P位，頭偏向健側，常規(guī)消毒鋪巾，取浸有腎上腺素+1%地卡因棉片填塞外耳道行表面麻醉。取1%利多卡因20ml+1‰腎上腺素20滴在耳后、外耳道后壁行局部浸潤麻醉，取7號針頭將尖端稍彎曲，于外耳道黏膜稍外側皮膚處上、后、下壁注入局麻藥物，至黏膜發(fā)白。取出外耳道、鼓室內填塞的地卡因棉片，內鏡下再次觀察鼓膜及鼓室情況。在內鏡下用鉤針刮除殘余鼓膜中鱗狀上皮及鈣化斑。黏膜刀搔刮穿孔緣內側面，使殘余鼓膜穿孔緣內側面形成新鮮滲血創(chuàng)面作為移植床，邊緣鈣化斑予以分離取出，創(chuàng)造健康的鼓膜邊緣。取浸有腎上腺素的地卡因棉片放于鼓室。30°黏膜刀距離鼓環(huán)外側6mm左右切開，沿鼓膜前上方向上、向后、向下做一270°弧形切口。黏膜刀緊貼骨面分離皮瓣，挑起鼓環(huán)進入鼓室腔，注意保護鼓索神經。將鼓室腔棉粒取出，觀察鼓室腔結構，探查聽骨鏈活動，鼓室內放置地卡因棉片，徹底止血。取利多卡因于耳屏內側行局部浸潤麻醉，沿突出耳屏邊緣內側2mm左右縱行切開至耳屏軟骨膜，在軟骨膜表面向上、下、后方分離，在切口處切開軟骨至對側軟骨膜深面，予以分離，剪刀剪除耳屏軟骨-軟骨膜，一般需1.0cm×1.2cm。觀察傷口有無活動性出血，將皮膚復位，無需縫合切口。將朝外的耳屏軟骨膜從軟骨表面剝離，黏膜刀切除邊緣約1mm耳屏軟骨，修剪成一橢圓形的耳屏軟骨-軟骨膜復合體，前上方處取出一楔形軟骨，展平放置。內鏡下取出鼓室內填塞的棉粒，檢查皮瓣及鼓室腔，無活動性出血，鼓室腔填入適量的明膠海綿粒以支持植入物，若伴鼓室黏膜水腫，可予以加用地塞米松浸泡，將耳屏軟骨-軟骨膜復合體放于鼓室腔，復位外耳道-鼓膜瓣，檢查穿孔完全覆蓋，鼓膜表面及外耳道填塞明膠海綿粒，耳甲腔放置一棉球壓迫耳屏切口。

3 術后隨訪

術后每日予以氧氟沙星滴耳液2滴滴耳，每日2次，予以抗炎、抗過敏、黏液促排劑治療，避免上呼吸道感染。術后2周第1次返院復查，清除術腔內殘余的明膠海綿，觀察外耳道皮瓣及鼓膜生長情況。囑患者捏鼻鼓氣，每天3次。術后4周復查第2次，觀察鼓膜生長情況，囑繼續(xù)捏鼻鼓氣。術后3月復查純音聽閾，了解聽力恢復情況。術后6月再次隨訪，檢查鼓膜及聽力情況。

結果

1 鼓膜愈合情況

63例患者中鼓膜穿孔愈合59例（愈合率93.65%），4例術后2周清除明膠海綿后伴患耳流水、流膿，予以抗炎、滴耳、耳內鏡下清理治療，炎癥控制，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜前下方裂隙樣穿孔，患者無主觀癥狀，不同意繼續(xù)處理，后患者一直未再出現(xiàn)流膿。所有患者無面癱、反復眩暈、新發(fā)耳鳴等并發(fā)癥。隨訪半年以上，患者無再發(fā)鼓膜穿孔。

2 聽力改善情況

術后3個月完善純音聽閾測定檢查，患者平均氣導聽閾為22.7dB HL，聽閾較術前下降16dB HL，平均氣骨導差14.3dB HL，較術前縮小7.3dB HL。術后半年再次復查純音聽閾測定，患者平均氣導聽閾為23.6dB HL，平均氣骨導差15.2dB HL，較前無明顯改變。

討論

耳內鏡作為一種耳科檢查和手術的工具，至今已有數(shù)十年發(fā)展歷史。Thomassin等[1]將電視攝錄系統(tǒng)與耳內鏡技術結合，開啟耳內鏡外科時代。半個世紀以來，耳內鏡逐漸從單純檢查工具和輔助隨訪工具，發(fā)展為集診斷、治療和手術于一體的工具。與傳統(tǒng)顯微鏡下手術相比，耳內鏡優(yōu)勢在于視野清、角度全，并可以近距離直接觀察病變，并且手術創(chuàng)傷小、術后恢復快。靈活運用0度鏡和角度鏡，可以在“不去骨”或“少去骨”的情況下，觀察鼓室內結構和一些顯微鏡看不到的“盲區(qū)”，如鼓膜張肌腱、砧鐙關節(jié)、面神經水平段以及Prussak間隙的通氣路徑等[2]。同時，耳內鏡光感明亮、圖像清晰，使用方便，對周圍組織損傷小，易于圖像采集，便于臨床資料的保存，便于教學和科研應用。耳內鏡可應用于外耳道良性病變、鼓膜成形術、各種類型的鼓室成形術、上鼓室、鼓竇病變清除、乳突切除及部分內耳、側顱底手術[3]。

鼓膜成形術是治療鼓膜穿孔的唯一方法，其目的為修復穿孔的鼓膜，重塑鼓膜的正常形態(tài)，恢復聽力的傳導。手術方法有外植法、內植法、夾層法，其中內植法應用最廣泛。修補材料包括顳肌筋膜、乳突骨膜、軟骨膜、脂肪、耳屏軟骨-軟骨膜、人工材料等。耳屏軟骨-軟骨膜是近些年被推廣應用的鼓膜修補材料，取材方便，切口隱蔽，不影響美觀，可提供良好的支架作用，同時代謝緩慢，具有良好的抗感染和抗負壓能力[4]，減少再穿孔和鼓室粘連的發(fā)生可能。有研究表明，為了實現(xiàn)最佳的聽力恢復效果，鼓膜移植物最佳厚度為0.5mm[5]，而人類耳屏軟骨的厚度平均為1.016mm[6]。但Aarnisalo等[7]研究顯示，不管多少厚度的軟骨，不管軟骨是否觸及鼓環(huán)，都不會影響聽力。國內外多家醫(yī)院報道該移植物術后效果滿意，耳屏軟骨-軟骨膜復合體是目前在國內開展的耳內鏡手術中應用最為廣泛，是相對最佳的選擇[8]。

關于耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜成形術的臨床療效多家醫(yī)院均有報道。宋紀軍等[9]報道96例使用耳屏軟骨-軟骨膜復合物行鼓膜修補術鼓膜愈合的長期有效率為97.9%，平均氣骨導差提高18dB左右。周毅波等[10]報道了64例使用島狀耳屏軟骨-軟骨膜行鼓膜成行術，鼓膜穿孔愈合率為98.4%，骨氣導差平均縮小12.2dB。張瑾等[8]統(tǒng)計了8家國內三級甲等醫(yī)院523例病例，鼓膜穿孔總愈合率為92.5%，平均氣骨導差縮小13.3dB。

鼓膜成形術是耳科醫(yī)師進行耳科手術的第一步，也是開展其他中耳手術的基礎。如何做好鼓膜成形術，尤其是初學者，需要在熟悉中耳解剖的基礎上掌握一定手術技巧，方能獲得滿意的手術效果。作為基層醫(yī)院，我科耳外科起步較晚，筆者從2018年開始實施該手術，總結了一些手術經驗與技巧，希望對耳科同道尤其是初學者有所幫助。

1 病例的選擇

術前完善顳骨CT、純音聽閾、耳內鏡檢查、音叉試驗。初學者先選擇靜止期的中耳炎，輕度-中度的傳導性聾或重度感音神經性聾，聽骨鏈無異常，該類患者一般容易溝通，醫(yī)患關系比較和諧。

2 麻醉方式的選擇

由于醫(yī)保費用、手術設備及患者的經濟能力，全麻手術存在一定困難。筆者認為耳內鏡下鼓膜成形術完全可以在局麻下進行，無一例因患者疼痛、眩暈停止手術的，5例術中一過性眩暈，休息片刻可繼續(xù)手術。2例術中無眩暈，術后準備起床時出現(xiàn)眩暈、嘔吐，予以苯海拉明注射液治療，2小時后癥狀自行消失。因此需做好表麻+局麻準備工作。先行外耳道深部及鼓室內的表面麻醉，予以2ml 1%地卡因+1.5ml腎上腺素棉片填塞外耳道內。再取加入20滴腎上腺素的20ml 1%利多卡因行乳突區(qū)皮膚、肌骨膜瓣的麻醉處理，后再行耳道內局部浸潤麻醉。正常情況下外耳道后上壁較厚，一般選7號針頭，尖部稍彎曲，在外耳道皮膚與黏膜交界處稍外側入針不會刺破黏膜或形成血腫。外耳道底壁黏膜較薄，容易刺穿黏膜，后壁進針處在外耳道皮膚注射至骨面，可讓外耳道黏膜全部發(fā)白，達到麻醉效果及減少外耳道皮瓣出血。大多數(shù)基層醫(yī)院不具備分子共振刀、CO2激光做切口[3]，且局麻下手術可減少出血的機率，在基層醫(yī)院硬件設備不足的情況下可首選局麻。

3 切口的選擇

對初學者來講，建議不論鼓膜穿孔大小、位置，均行耳道內切口，沿外耳道前上至下壁約270度，可做筒形皮瓣或門形皮瓣。掀起外耳道黏膜-鼓膜瓣進入鼓室，可清楚的觀察鼓室內各個正常的解剖結構，為下一步做更復雜的中耳手術打下基礎，畢竟多數(shù)基層耳科醫(yī)師可能沒有機會進行系統(tǒng)的顳骨尸頭解剖訓練。同時行耳道內切口可增加移植物的血供，尤其是鼓膜大穿孔患者，提高手術的成功率。筆者所完成的42例手術均行耳道內切口，切口一般距離鼓環(huán)5～6mm，不需要探查上鼓室、鼓竇，切口無需太靠外，否則皮瓣較長，會影響操作空間。切口太靠內側，皮瓣太短，復位皮瓣可能會難以覆蓋移植物。

4 外耳道黏膜-鼓膜瓣的制作及止血的技巧

在進行有效的局部浸潤麻醉后，在距鼓膜5～6mm處做一弧形切口，黏膜刀需垂直于外耳道黏膜及骨面，因鼓膜向前下方傾斜，皮瓣不是一樣長度，一般切口與鼓環(huán)平行。在翻起耳道鼓膜皮瓣時，切口處會有出血，尤其是外耳道后上壁，軟組織較厚，應先分離到骨面并在骨面分離一些距離，用腎上腺素小棉球置于皮瓣下吸血，有助于剝離皮瓣。分離皮瓣時沿切口均勻推進，切忌在某個位置打“隧道”，導致皮瓣撕脫，復位皮瓣時可減少上皮的卷入及膽脂瘤的復發(fā)。

5 分離鼓環(huán)

進入鼓室及保護鼓索神經的要點：分離皮瓣至鼓環(huán)處，一般選擇在后鼓棘與外耳道后壁的夾角，該部分外耳道后壁幾乎是垂直的，在其下方使用黏膜刀或鉤針由纖維鼓環(huán)內側進入鼓室腔，正常情況下不會損傷鼓索神經。進入鼓室腔后，部分血液會流至鼓室內，其它術野會清晰許多。挑起鼓環(huán)后一定注意要離斷鼓室內黏膜，否則會將鼓室黏膜掀起。沿著鼓環(huán)內側分離骨性鼓環(huán)及纖維鼓環(huán)，分離前上方及后上方鼓環(huán)時可使用側切黏膜刀，利用手腕的力量旋轉，沿骨面分離。耳內鏡需近距離暴露鼓溝，尤其是伴有胡亥氏孔，外耳道前下壁突出，有可能誤將外耳道黏膜當成鼓環(huán)分離，導致黏膜撕裂。

6 分離錘骨的要點

將鼓膜黏膜層從錘骨完整剝離需要一定的技巧，主要一點外耳道皮瓣要做到270度，將外耳道黏鼓膜瓣分離至前鼓棘，找到錘骨表面黏膜層，鉤針先劃開錘骨后方黏膜，向前上方將其從錘骨短突分離，再轉至前下用側切黏膜刀將其完整從錘骨剝離，類似“脫襪”動作。若該技巧不足，會導致錘骨柄前方鼓膜破裂，或上皮殘留，導致醫(yī)源性膽脂瘤的形成。剝離錘骨柄表面上皮時，注意操作輕柔，避免損傷聽骨鏈。

7 耳屏軟骨-軟骨膜的制備要點

皮膚切口位于耳屏內側2mm由耳屏間切跡至外耳道口下壁，切口不要太靠外側，防止術后影響美觀。分離耳屏軟骨及兩側軟骨膜，盡量完整取出，若大小不夠，則向外耳道口下壁盡量分離。初學者建議不論鼓膜穿孔大小，均取夠移植物，防止出現(xiàn)移植物大小不夠。保留靠近外耳道一側的耳屏軟骨膜，將背面用剝離子將其從軟骨面分離，放平備用。為了更好的保持鼓膜形態(tài)，鋪于錘骨柄處的移植物可做一楔形切口，可稍大，減少調整的時間。

8 放置耳屏軟骨-軟骨膜復合體的技巧

放置移植物前，一定要先用較大的明膠海綿填塞，以免軟骨過度前推封閉咽鼓管。下鼓室可以適當多填一點明膠海綿，以免軟骨在重力作用下移位。放置移植物時，應沿耳屏軟骨-軟骨膜的長軸順著外耳道放入鼓室，進入鼓室后再調整方向，不要讓移植物過多的摩擦外耳道壁，防止將上皮帶入鼓室內，導致醫(yī)源性膽脂瘤的發(fā)生。

9 復位耳道鼓膜皮瓣的要點

需要將纖維鼓環(huán)復位到鼓溝中，并使用明膠海綿顆粒填塞，避免術后鼓膜前下角變?yōu)殁g角；若皮瓣過短，外耳道骨質有裸露，則可將之前剝離的耳屏軟骨膜覆蓋骨質表面，促進黏膜愈合。

10 術后觀察及處理的重點

術后耳甲腔處放置棉球，施加一定壓力壓迫耳屏切口，術后3天每天更換棉球，觀察耳屏切口有無血腫，切口對合情況。外耳道內滴氧氟沙星滴耳液，每次2滴，每天2次，減少感染，促進明膠海綿的吸收。術后2周可以在耳內鏡下清理殘余的明膠海綿，觀察皮瓣及鼓膜愈合情況。建議術后2周即可做捏鼻鼓氣動作，促進咽鼓管開放，減輕術后耳悶脹感及耳鳴的癥狀。

綜上所述，耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜成形術是一個有效、簡便可行的技術，該手術可充分暴露鼓膜穿孔及鼓室內結構，可以處理不同位置、不同大小的穿孔，手術效果明確，是作為耳科醫(yī)師必須掌握的手術之一。耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜成形術只需掌握一定的手術技巧就可以成功的完成，可縮短手術學習時間，并可為其他中耳手術打下良好的基礎。