梁錦輝 黃河浪 李莉 李華 羅海林 黃梅 龐礴 高山 毛謂東 林忠菊 張美羽

套細胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma,MCL）是非霍奇金淋巴瘤的一種少見亞型，起源于淋巴結(jié)濾泡外套區(qū)B細胞。老年人多發(fā)，惡性程度高，預后差，占非霍奇金淋巴瘤的6%～8%[1]。目前國內(nèi)外對以頸部腫塊為首發(fā)癥狀的MCL的臨床特征及預后的報道較少。為加強對本病的認識，筆者收集我院自2009年8月～2020年1月收治11例以頸部腫塊為首發(fā)癥狀的MCL患者的臨床及病理學資料，進行回顧性分析，結(jié)合文獻討論其診斷、治療及預后。

資料與方法

1 臨床資料

11例患者中男8例，女3例，年齡55～76歲，中位年齡61歲。均為單側(cè)頸部腫塊為首發(fā)癥狀就診于耳鼻咽喉頭頸外科。本組患者腫塊均位于胸鎖乳突肌深面，呈無痛性生長。腫塊均無壓痛，質(zhì)地硬，與周圍組織粘連，活動度差。其中1例患者左頸部融合成巨大腫塊，蔓延至左面部及左鎖骨上區(qū)域（圖1）；頸部CT示：左側(cè)鎖骨上窩至左側(cè)頜面部不規(guī)則巨大軟組織密度腫塊影，增強掃描其內(nèi)可見多發(fā)增粗迂曲血管（圖2）。所有患者術(shù)前穿刺活檢均未能確診，其中2例患者提示淋巴瘤可能，建議完整切除送病檢。

圖1 左頸部巨大腫塊患者

圖2 CT檢查左頸部可見不規(guī)則巨大軟組織密度腫塊影

2 方法

本組患者行頸部腫塊切除術(shù)。切除標本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅染色，鏡檢觀察，并行免疫組化EnVision兩步法，抗體包括：Bcl-2、CD3、CD5、CD20、CD21、CD23、CD10、Cyclin D1，抗體購于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。病理確診后，以化療為主，輔以放療。4例患者接受化療方案為利妥昔單抗（Rituximab，375mg/m2）聯(lián)合CHOP方案（環(huán)磷酰胺750mg/m2，阿霉素 50mg/m2，長春新堿1.4mg/m2，潑尼松100mg），7例患者因家庭經(jīng)濟情況接受化療方案為CHOP方案。21天為1個療程。所有患者接受6個周期的化療。全部病例中有3例行頸部放療60Gy。

結(jié)果

腫瘤呈實性的結(jié)節(jié)狀，切面灰白色或者灰紅色，質(zhì)中。低倍鏡下淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞，彌漫的淋巴樣細胞增生，沒有明顯的淋巴濾泡結(jié)構(gòu)（圖3）。高倍鏡下腫瘤細胞核仁不明顯，核不規(guī)則，染色質(zhì)稀疏，腫瘤細胞排列擁擠，破壞生發(fā)中心和濾泡間區(qū)（圖4）。免疫組織化學：CD5（+）（圖 5）、Bcl-2（+）（圖 6）、Cyclin D1（+）（圖 7）、CD20（+）（圖 8），CD3、CD10、CD21、CD23均為陰性。

圖3 病理檢查 彌漫的淋巴樣細胞增生，沒有明顯的淋巴濾泡結(jié)構(gòu)。（蘇木精-伊紅染色×40）

圖4 病理檢查 腫瘤細胞排列擁擠，破壞生發(fā)中心和濾泡間區(qū)。（蘇木精-伊紅染色×100）

圖5 瘤細胞CD5的免疫組織化學特征（EnVision兩步法×400）

圖6 瘤細胞Bcl-2的免疫組織化學特征（EnVision兩步法×400）

圖7 瘤細胞Cyclin D1的免疫組織化學特征（EnVision兩步法×400）

圖8 瘤細胞CD20的免疫組織化學特征（EnVision兩步法×400）

所有患者行電話隨訪，隨訪時間8個月～7年，存活時間超過1年者10例，超過3年者7例，超過5年者2例。

討論

套細胞淋巴瘤（MCL）是一種少見的惡性腫瘤，2001年世界衛(wèi)生組織（WHO）在淋巴造血組織腫瘤新分類中將其定義為一種獨立的B細胞非霍奇金淋巴瘤[2]。因該腫瘤為異型的小淋巴細胞，并且在濾泡外圍繞正常生發(fā)中心形成寬厚的套區(qū)，故將其命名為MCL。MCL患者常常首診于耳鼻咽喉頭頸外科，常規(guī)治療方式不能治愈，預后較差，目前尚無標準的治療方案。本文采用循證醫(yī)學的方法，檢索相關(guān)文獻，探討該疾病的臨床特征，旨在提高對MCL的認識。

1 臨床特征

文獻報道MCL常發(fā)生于中老年患者，男性居多，淋巴結(jié)是最常受累的部位，其次為脾、骨髓和消化道，部分患者可累及咽淋巴環(huán)[3]。本組11例患者以男性發(fā)病多見，中位發(fā)病年齡61歲，與文獻報道符合。本組患者均以頸部腫塊為首發(fā)癥狀就診，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移，早期出現(xiàn)頸部淺表淋巴結(jié)腫大，有的為單個淋巴結(jié)腫大，有的為多個淋巴結(jié)腫大，腫塊無紅、熱、痛，局部無粘連，可活動。隨著疾病的發(fā)展，單個淋巴結(jié)增大或者多個淋巴結(jié)融合成較大腫塊，直徑可達30cm（圖1），質(zhì)地韌，活動度差，腫塊壓迫咽喉部及氣管，多引起吞咽不暢和呼吸困難。MCL是一種高度惡性腫瘤，預后差，平均生存時間為3～5年[4]。本組患者中有7例（63.6%）存活超過3年，與文獻報道符合。

2 病理診斷

MCL在頸部的表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前影像學檢查可判斷病變的范圍和周圍組織的關(guān)系，確診依靠病理學檢查。本組11例患者術(shù)前均行細針穿刺活檢，其中2例患者提示淋巴瘤可能，均未能確診。細針穿刺活檢因取組織過淺、過少，往往不能明確診斷，常需要手術(shù)完整切除病變組織送檢。大體標本形態(tài)缺乏特異性，腫瘤為實性結(jié)節(jié)狀，切面灰白色或者灰紅色，質(zhì)中。光鏡觀察：腫瘤細胞有三種生長方式-沿套區(qū)生長，結(jié)節(jié)樣生長、彌漫性生長，淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤細胞圍繞殘存的生發(fā)中心形成寬厚的套區(qū)。腫瘤細胞由小到中等大小的淋巴細胞組織，排列擁擠，核不規(guī)則，染色質(zhì)稀疏，核仁不明顯，胞質(zhì)稀少[1，5]。免疫標記物：MCL 可表達 Cyclin D1、CD5、CD19、CD20、Bcl-2，CD23、CD200 呈 陰 性或若陽性，CD10、Bcl-6常陰性[6]。本組患者Cyclin D1、CD5、CD20、Bcl-2 呈陽性，CD10 呈陰性，與文獻報道符合。細胞遺傳學檢測：常規(guī)染色體核型分析檢出t(11;14)(q13;q32)異?？稍\斷MCL[7]。

3 鑒別診斷

在臨床工作中，MCL臨床表現(xiàn)無特異性，易與下列疾病相混淆，鑒別主要依靠組織病理學及免疫組織化學檢測。①淋巴母細胞淋巴瘤：多見于兒童和青年人，常表現(xiàn)為縱膈腫塊，起病迅速，病情進展快，細胞核的不規(guī)則性比MCL較小，核分裂象較多，T細胞表達陽性，Cyclin D1、CD5表達陰性。②小淋巴細胞淋巴瘤：瘤細胞比MCL較小，由形態(tài)單一的小淋巴樣細胞構(gòu)成，排列較規(guī)則，腫瘤細胞CD5、CD20、CD23 陽性，Cyclin D1、Bcl-6 陰性，可資鑒別。③濾泡性淋巴瘤：腫瘤性濾泡呈“背靠背”排列，濾泡套區(qū)減少或消失，腫瘤細胞CD10、CD20、Bcl-6陽性，Cyclin D1、CD5表達陰性。④邊緣區(qū)淋巴瘤：腫瘤組織通常不完全累及整個淋巴結(jié)，單核細胞樣，胞質(zhì)豐富，腫瘤細胞Cyclin D1、CD5、Bcl-6表達陰性，Bcl-2常陽性。⑤彌漫性大B細胞淋巴瘤：腫瘤細胞彌漫性破壞淋巴結(jié)或結(jié)外組織的正常結(jié)構(gòu)，瘤細胞體積較大，一般為2個淋巴細胞大小或者更大，主要依靠免疫組織化學Cyclin D1、CD5、SOX11進行鑒別[6]。

4 治療與預后

回顧文獻，MCL是一種少見的非霍奇金淋巴瘤，具有獨特的生物學特性，好發(fā)于老年男性。聯(lián)合化療有較高的療效，但大多數(shù)患者在短時間內(nèi)疾病快速進展，預后差，目前尚無標準的、有效的治療方案。以頸部腫塊為首發(fā)癥狀的MCL，單純手術(shù)切除腫塊，無助于提高生存率，MCL不是沿淋巴結(jié)區(qū)依次轉(zhuǎn)移，而是跳躍性播散且有較多結(jié)外侵犯，除累及頭頸部淋巴結(jié)外，常侵犯脾臟、骨髓、胃腸道、外周血等處，引起多系統(tǒng)、多器官損害。由于這些多中心發(fā)生的特點，使MCL目前的治療以化療為主，放療為輔[8]。文獻報道利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案對MCL的有效率較單純CHOP方案有明顯的提高，其3年無進展生存期為80%，5年無進展生存期為64%[9]。本組患者單純予以CHOP方案化療7例，4例3年內(nèi)死亡，而以利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案化療的4例患者，存活均超過3年。與文獻報道符合。MCL是無法治愈的，患者一生中需要接受多種治療，放療對體弱的患者是有效的選擇，文獻報道放療在MCL耐藥的患者中是非常有效的治療方式[10]。

總之，在臨床工作中以頸部腫塊為首發(fā)癥狀的MCL預后不良，是一種高度惡性的淋巴瘤，常常腫瘤長大后才引起患者的注意，容易誤診，要注意對其臨床表現(xiàn)的分析與把握，提高警惕，盡早行病理學檢查，利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案能提高其3年生存期。