李變勤

河南西平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西平 463900

不孕癥是指女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未孕，在我國(guó)其發(fā)生率為7%～10%［1］。原因不明不孕癥是不孕癥的特殊類型，只有在經(jīng)過(guò)精液分析、排卵評(píng)估，以及輸卵管通暢等常規(guī)檢查排除了不孕癥的常見(jiàn)原因后才能進(jìn)行診斷，其發(fā)生率占不孕癥的10% ～30%［2］。對(duì)原因不明不孕癥患者，在子宮輸卵管造影（HSG）仍未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，是否可以診斷為原因不明不孕癥，以及是否需要實(shí)施宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，目前臨床尚未達(dá)成共識(shí)［2］?；诖?，我們對(duì)經(jīng)HSG檢查未發(fā)現(xiàn)異常的不孕癥患者，予以宮腹腔鏡聯(lián)合檢查?，F(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為原因不明不孕癥的診治方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-01—2019-09間于我院接受宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查的108例原因不明不孕癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均根據(jù)病史、HSG等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。（2）男方精液指標(biāo)正常，女方正常排卵，無(wú)避孕性生活6個(gè)月以上仍未妊娠。（3）年齡20～40歲。（4）交流溝通正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他生殖系統(tǒng)疾病和重要臟器功能不全。（2）凝血、免疫系統(tǒng)功能障礙。（3）排卵障礙導(dǎo)致的不孕癥。患者均簽署知情同意書。

1.2 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查和手術(shù)方法 均與月經(jīng)干凈后3～7 d實(shí)施。術(shù)前4 h陰道塞入600μg米索前列醇軟化宮頸。全身麻醉，患者取膀胱截石位。常規(guī)消毒外陰、宮頸及陰道。采用3孔法置入腹腔鏡探查和手術(shù)器械。對(duì)于盆腔粘連者，予以粘連分解術(shù)。發(fā)現(xiàn)卵巢子宮黏膜異位癥者，行病灶電灼術(shù)或切除術(shù)。若為子宮漿膜下或肌壁間肌瘤、卵巢囊腫，則實(shí)施肌瘤或囊腫剔除術(shù)。手術(shù)程序和質(zhì)量控制均符合有關(guān)文獻(xiàn)的要求［3-5］。擴(kuò)宮口至6號(hào)后經(jīng)宮頸置入宮腔鏡，依據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果，行子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)（摘除組織均行病理學(xué)檢查）、宮腔粘連分解術(shù)等，5%葡萄糖溶液反復(fù)沖洗盆腔［6-7］。檢查雙側(cè)輸卵管開口，采用美蘭行輸卵管口插管通液術(shù)。腹腔鏡下觀察輸卵管的蠕動(dòng)、形態(tài)、柔軟度，以及美蘭能否順利溢出。判定輸卵管通暢情況、阻塞部位。針對(duì)性行輸卵管造口術(shù)、傘端成形術(shù)等，恢復(fù)輸卵管及盆腔解剖形態(tài)。將幾丁糖注入輸卵管預(yù)防管腔的粘連［8］。記錄不孕癥的原因和針對(duì)性處理方法。統(tǒng)計(jì)隨訪1～3 a期間的自然妊娠率。

2 結(jié)果

本組108例患者中，12例（11.11%）未發(fā)現(xiàn)異常。96例（88.89%）為盆腔因素所致，其中單純盆腔粘連占13.54%（13/96）、盆腔粘連并卵巢子宮黏膜異位癥占80.21%（77/96）、子宮肌瘤和卵巢囊腫占4.17%（4/96）、子宮內(nèi)膜息肉占2.08%（2/96）。經(jīng)針對(duì)性處理后，96例患者隨訪1～3 a期間的總自然妊娠率為57.29%（55/96）。其中，20～30歲的患者為86.36%（19/22），31～35歲的患者為56.36%（31/55），36～40歲的患者為26.32%（5/19）。

3 討論

對(duì)原因不明不孕癥患者行腹腔鏡檢查，可全方位對(duì)子宮、輸卵管、卵巢及其與周圍器官和組織的關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確觀察，對(duì)判斷輸卵管通暢情況及堵塞部位的準(zhǔn)確率達(dá)90% ～95%，從而為制定治療方案提供可靠的依據(jù)［9］。本研究對(duì)108例原因不明不孕癥的患者應(yīng)用腹腔鏡檢查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的盆腔粘連予以粘連分解術(shù)，卵巢子宮黏膜異位行病灶電灼術(shù)或切除術(shù)，子宮漿膜下或肌壁間肌瘤、卵巢囊腫則實(shí)施肌瘤或囊腫剔除術(shù)。充分顯示了腹腔鏡檢查對(duì)不明不孕癥診治的重要性［10］。還有研究指出，腹腔鏡下對(duì)盆腔病變嚴(yán)重程度、類型，以及輸卵管暢通情況的觀察結(jié)果，是評(píng)估患者術(shù)后生育指數(shù)（endometriosis fertility index，EFI）的主要指標(biāo)，可較好的預(yù)測(cè)患者術(shù)后自然妊娠的情況［11］。但由于腹腔鏡不能對(duì)宮頸管及宮腔內(nèi)的病變進(jìn)行檢查和處理，故有一定的局限性。

宮腔鏡對(duì)宮腔進(jìn)行直觀和全方位的檢查，可準(zhǔn)確檢出大部分宮腔病變。孫永平［12］的研究結(jié)果顯示，對(duì)不孕癥婦女行宮腔鏡檢查時(shí)，將發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜息肉實(shí)施切除術(shù)，有效提升了不孕癥婦女的自然妊娠率。本研究中2例子宮內(nèi)膜息肉不孕癥年輕患者，經(jīng)宮腔鏡下息肉切除術(shù)后1例成功自然妊娠，1例經(jīng)IVF-ET成功妊娠。充分表明對(duì)于宮腔病變的不孕癥患者，通過(guò)宮腔鏡診治不但可提升自然妊娠率，而且可為IVF-ET的成功創(chuàng)造條件［2］。此外，宮腔鏡直視下行美蘭雙側(cè)輸卵管口插管通液術(shù)檢查輸卵管的通暢情況更為準(zhǔn)確、安全和有效。但單獨(dú)應(yīng)用宮腔鏡檢查則不能診治輸卵管病變、盆腔粘連、子宮體病變，以及子宮內(nèi)膜異位移位癥，故亦有一定的局限性。

基于上述原因和在常規(guī)不孕癥的篩查后和HSG檢查診斷為原因不明不孕癥的患者中，仍有80%的患者通過(guò)宮腹腔鏡聯(lián)合檢查可尋找到確切的原因，而且部分未接受治療的患者可自然妊娠［13］。因此，對(duì)于原因不明不孕癥患者應(yīng)行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。其臨床價(jià)值在于：（1）可以發(fā)現(xiàn)和處理引起不孕的輸卵管及卵巢病變、子宮漿膜下或肌壁間肌瘤、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜移位，以及子宮頸因素、子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤；而且可準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管通暢狀態(tài)，最大限度恢復(fù)輸卵管的正常生理功能及解剖形態(tài)，提高輸卵管疏通率，提高自然妊娠率。（2）可使部分患者避免行復(fù)雜和昂貴的IVFET技術(shù)，有利于減輕患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究對(duì)108例原因不明不孕癥行患者行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，96例（88.89%）發(fā)現(xiàn)為盆腔因素所致，其中單純盆腔粘連13例（13.54%）、盆腔粘連并卵巢子宮黏膜異位癥77例（80.21%）、子宮肌瘤和卵巢囊腫4例（4.17%）、子宮內(nèi)膜息肉占2例（2.08%）。經(jīng)相應(yīng)治療后，隨訪1～3 a期間96例患者中55例患者成功自然妊娠（57.29%）。其中，20～30歲的患者為86.36% （19/22），31 ～35 歲 的 患 者 為 56.36%（31/55），36～40歲的患者為26.32%（5/19）。此外，我們對(duì)未發(fā)現(xiàn)異常的12例患者，根據(jù)其年齡、性生活情況、不孕癥的病程、對(duì)生育要求的迫切度，以及EFI評(píng)分［14］等因素，采取期待治療（試孕）或建議到上級(jí)醫(yī)院行IVF-ET。

綜上所述，原因不明不孕癥是不孕癥的特殊類型，只有在經(jīng)過(guò)精液分析、排卵評(píng)估，以及輸卵管通暢等常規(guī)檢查排除了不孕癥的常見(jiàn)原因后才能給予診斷。宮腹腔鏡聯(lián)合檢查用于原因不明不孕癥的診治，有利于明確不孕癥的病因、采取針對(duì)性處理措施和提高自然妊娠率。基于大齡患者的自然妊娠率較低，建議不宜長(zhǎng)時(shí)間等待自然妊娠而嘗試行IVF-ET。