鐘文君，李悅，何遠(yuǎn)秀 綜述 鄒彥 審校

1.遵義醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院頭頸部腫瘤科，貴州 遵義 563000；

2.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院老年科，重慶 402760

惡性腫瘤患者中有40%～80%的患者被診斷營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良將會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、預(yù)后差等影響，且現(xiàn)在有學(xué)者認(rèn)為腫瘤患者的營養(yǎng)治療是腫瘤一線治療[1]。頭頸部腫瘤患者是營養(yǎng)不良的高發(fā)群體。

頭頸部腫瘤因?yàn)榻馄室蛩氐挠绊懀坏┌l(fā)現(xiàn)，很難達(dá)到根治，放化療成為了主要的治療手段。但放化療有很多毒副反應(yīng)，如放射性黏膜炎、放射性腦炎、口腔潰瘍、吞咽困難、疼痛、口干、味覺、嗅覺改變、胃腸道反應(yīng)等[2-3]，都會導(dǎo)致或加重患者的營養(yǎng)不良。因?yàn)榉暖煵粌H殺傷腫瘤細(xì)胞也會對正常組織造成損傷。放射治療導(dǎo)致的急性毒副反應(yīng)會直接影響患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝入[4]，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。TALWAR 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與營養(yǎng)不良相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥包括感染、生活質(zhì)量差、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、放化療療效差，死亡率高等。營養(yǎng)不良和營養(yǎng)缺乏不僅對死亡率、發(fā)病率和生活質(zhì)量有顯著的負(fù)面影響[6]，還會導(dǎo)致營養(yǎng)不良患者住院時(shí)間延長、生存時(shí)間縮短、各種資源消耗增加、醫(yī)療費(fèi)用升高[1]。本文就頭頸部腫瘤營養(yǎng)治療研究進(jìn)展做一綜述。

1 放化療相關(guān)副作用導(dǎo)致營養(yǎng)不良

接受放化療治療的頭頸部腫瘤患者中，發(fā)生黏膜炎和口腔潰瘍的概率高達(dá)100%[3]。口腔黏膜炎對個人營養(yǎng)有嚴(yán)重影響[7]。有研究表明口腔黏膜炎越嚴(yán)重，放射治療期間的體質(zhì)量減輕越明顯[8]。黏膜炎是打斷或中斷放射治療的常見原因并與患者較差的預(yù)后相關(guān)[9-10]。

頭頸部腫瘤患者需要在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下制定一份營養(yǎng)計(jì)劃定期進(jìn)行營養(yǎng)治療[11]。有研究表明，足夠的營養(yǎng)可以減輕放射治療輻射下的體質(zhì)量下降和黏膜炎[12]。腫瘤患者的治療，如化療、放射治療等輔助治療會導(dǎo)致或加重患者的營養(yǎng)不良[13]。接受治療的個體發(fā)生的與治療相關(guān)的毒副反應(yīng)癥狀(與飲食攝入減少顯著相關(guān))是吞咽困難、口干、食欲下降和疼痛等[14]。化療后大多數(shù)患者會發(fā)生胃腸道反應(yīng)，從而影響患者的食欲及食物攝入量，發(fā)生營養(yǎng)不良。有研究表明使用TPF方案化療的頭頸部腫瘤患者，發(fā)生≥3級惡心、嘔吐、腹瀉等與誘導(dǎo)化療期間體質(zhì)量減輕有關(guān)(P＜0.05)，TPF 導(dǎo)致的黏膜以及胃腸道的毒性反應(yīng)可能會增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[15]。PAN 等[16]研究結(jié)果得出：接受了營養(yǎng)支持治療后的患者，治療后發(fā)生大于等于Ⅱ級毒副反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。有文獻(xiàn)支持小劑量潑尼松可以改善晚期腫瘤患者的營養(yǎng)不良[17]。

2 營養(yǎng)不良對頭頸部腫瘤患者的生存率的影響

癌癥患者早期就會發(fā)生體質(zhì)量下降，并會在病程中 隨時(shí)發(fā)展[18]。FARHANGFAR 等[14]調(diào)查635 例 頭 頸部腫瘤患者發(fā)現(xiàn)17 例的綜合癥狀指數(shù)是體質(zhì)量減輕的重要預(yù)測指標(biāo)(OR=1.04，CI=1.02～1.08，P＜0.001)。每上升1 個百分點(diǎn)癥狀指數(shù)，體質(zhì)量下降就會增加4%。TAKENAKA 等[19]認(rèn)為患者的體質(zhì)量指數(shù)是預(yù)后指標(biāo)之一，正常體質(zhì)量的放化療患者5 年總生存率為59.9%，而體質(zhì)量未達(dá)正常范圍的患者5 年生存率為27.1%；營養(yǎng)不良是腫瘤生存率低的危險(xiǎn)因素。LANGIUS 等[20]將放療期間體質(zhì)量下降＞5%、放療后3 個月體質(zhì)量下降＞7.5%定義為嚴(yán)重體重丟失，并對1 340例接受放療的頭頸部惡性腫瘤患者進(jìn)行分析，放療前，70%的患者沒有體質(zhì)量下降，16%有≤5%的體質(zhì)量下降，9%有＞5%～10%的體質(zhì)量下降，以及5%有＞10%的體質(zhì)量下降。使用COX模型回歸分析發(fā)現(xiàn)：以上這些組的五年總生存率和五年疾病特異性生存率分別為71%、59%、47%、42% (P＜0.001)和86%、86%、81%、71% (P＜0.001)。在調(diào)整潛在的影響因素后，放療前＞10%的體質(zhì)量下降與更差的總生存率(HR 1.7，95%CI 1.2～2.5，P=0.002)和疾病特異性生存率(HR 2.1，95%CI 1.2～3.5，P=0.007)有關(guān)，提示：頭頸部惡性腫瘤患者放療前及放療期間體質(zhì)量下降是預(yù)后不良的預(yù)測因素。

3 營養(yǎng)支持的作用

HOPANCI等[21]的研究表明，大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤的患者均有營養(yǎng)不良，并且患者依從性差，但糟糕的是，營養(yǎng)補(bǔ)充量很低。可以通過定期進(jìn)行營養(yǎng)咨詢提高患者的依從性。建議頭頸部腫瘤患者定期進(jìn)行營養(yǎng)咨詢，并且補(bǔ)充營養(yǎng)在出院之后也應(yīng)該繼續(xù)下去[22]。ROWAN等[23]發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期5 d內(nèi)接受3劑免疫營養(yǎng)治療的195例患者，盡管免疫營養(yǎng)成本較高，但并發(fā)癥、住院時(shí)間以及總成本均有所降低。

有研究顯示與接受營養(yǎng)支持的治療組相比，對照組發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的發(fā)生率為66%，對照組Ⅲ度骨髓抑制發(fā)生率為89%，而治療組Ⅲ度骨髓抑制發(fā)生率為26%，并沒有發(fā)生Ⅳ度骨髓抑制；治療組的患者體重減輕明顯減少及Ⅲ～Ⅳ度黏膜毒性反應(yīng)顯著降低，提示營養(yǎng)支持能夠預(yù)防及治療頭頸部惡性腫瘤患者放療期間導(dǎo)致的骨髓抑制[24]。

4 營養(yǎng)不良對放化療的影響

當(dāng)腫瘤患者長期處于能量和營養(yǎng)缺乏時(shí)，對放射治療的耐受性、依從性就會降低。通常在放療的劑量還沒有達(dá)到足夠殺滅腫瘤的時(shí)候，人的身體就已經(jīng)發(fā)生顯著的放療相關(guān)毒副反應(yīng)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的患者難以耐受的放射治療毒副反應(yīng)，將不得不中斷或延遲放療，這將會影響治療效果，增加患者治療的并發(fā)癥及死亡率?；颊咴诜暖熎陂g，如發(fā)生因放療所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，將會使患者體質(zhì)量降低、身體輪廓發(fā)生改變，可導(dǎo)致患者相應(yīng)的治療范圍發(fā)生改變，使得擺位誤差偏大、放射線劑量分布發(fā)生改變，從而導(dǎo)致放射治療的精準(zhǔn)性發(fā)生偏差[25]。所以營養(yǎng)不良的管理至關(guān)重要。

5 頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的方法

頭頸部惡性腫瘤患者需要接受營養(yǎng)篩查，篩查應(yīng)在初始檢查時(shí)進(jìn)行，以便于及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)[26]。使用NRS2002評分系統(tǒng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查，NRS2002評分系統(tǒng)由以下三部分構(gòu)成：年齡、營養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度；評分方法為三者相加，若分?jǐn)?shù)≥3 分則存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)行營養(yǎng)評估[27]。首選用于腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估的方法是PG-SGA 評分，黎娜等[28]在鼻咽癌住院患者營養(yǎng)狀況及PG-SGA 評分相關(guān)性研究中也表示PG-SGA 是可以準(zhǔn)確、快速評估鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的有效工具。

患者發(fā)生營養(yǎng)不良是多因素的結(jié)果，但接受放射治療的患者發(fā)生急性放射損傷是影響患者營養(yǎng)狀況的重要因素。因此，需要對惡性腫瘤放療患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)治療，就需要準(zhǔn)確、客觀地評估每例患者的營養(yǎng)狀況(PG-SGA 評分)及患者在放療過程中的急性放射損傷，通常都選用RTOG 分級進(jìn)行急性放射性損傷的等級劃分，結(jié)合PG-SGA 評分及急性放射性損傷的分級，篩選出需要進(jìn)行營養(yǎng)治療的患者，并規(guī)范化和個體化選擇營養(yǎng)治療途徑，及時(shí)給予營養(yǎng)治療[29]。楊蕾[30]在個體化營養(yǎng)支持治療在腫瘤營養(yǎng)治療中的效價(jià)性分析文獻(xiàn)中報(bào)道，接受個體化營養(yǎng)支持治療的腫瘤患者，不僅顯著提高治療總有效率和生存質(zhì)量，還顯著提高了營養(yǎng)評分。放射治療期間，患者營養(yǎng)狀況和急性放射性損傷是一個動態(tài)變化的過程，因此需要不斷進(jìn)行再評價(jià)，及時(shí)調(diào)整治療方案和路徑[29]。

營養(yǎng)治療分為腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑包括口服和管飼?？诜诜I養(yǎng)補(bǔ)充和全腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以降低腫瘤患者術(shù)后感染發(fā)生率，還能提高相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)。早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，對癌癥患者的整體預(yù)后有一定的影響[31]。

在放療期間，患者因嚴(yán)重的急性放射性損傷：如口腔潰瘍導(dǎo)致吞咽困難，疼痛、急性放射性黏膜炎等，經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足其營養(yǎng)需求時(shí)應(yīng)考慮選擇管飼[32]。

置入營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑稱為管飼。臨床工作中通常選用鼻飼管(nasogastric tube，NGT)，或經(jīng)皮胃造瘺管(percustanous endoscopic gastrostomy，PEG)。SILANDER 等[33]通過比較預(yù)防性經(jīng)皮胃造瘺管攝入食物與需要時(shí)應(yīng)用經(jīng)皮胃造瘺管攝入食物發(fā)現(xiàn)兩組通過經(jīng)皮胃造瘺管攝取食物的患者在死亡率上沒有顯著差異。所以一般不提倡預(yù)防性置管。

對于NGT、PEG，兩者各自有優(yōu)缺點(diǎn)[5]：NGT 置管花費(fèi)少，使用時(shí)間短，外觀、家庭生活和社交活動會造成一定的負(fù)面影響，患者的依從性較差；而PEG 使用時(shí)間長，移位風(fēng)險(xiǎn)較低，置管的花費(fèi)較高，有發(fā)生造瘺口或造瘺口周圍皮膚感染、造瘺口周圍皮膚損傷、疼痛、胃管脫落、長期胃管依賴、胃腸功能紊亂、腫瘤轉(zhuǎn)移[34]等風(fēng)險(xiǎn)。

6 展望

腫瘤患者免疫力低下，王桂芝等[35]對200 例腫瘤患者外周血T淋巴細(xì)胞及亞群進(jìn)行檢測計(jì)數(shù)，提示化療可明顯抑制腫瘤患者機(jī)體的免疫功能。放射治療也能進(jìn)一步降低患者的免疫力。免疫力低下且營養(yǎng)狀況不良的腫瘤患者在多種因素作用下，將會導(dǎo)致放療中斷甚至停止，影響放療療效。并且患有惡性腫瘤的老年患者營養(yǎng)狀況更差，營養(yǎng)下降更明顯[36]。有效的營養(yǎng)支持治療不僅可以改善患者的營養(yǎng)情況、明顯減輕頭頸部惡性腫瘤的放療毒副反應(yīng)、提高患者的生活質(zhì)量，還能確保放化療的順利完成[37]。目前治療營養(yǎng)不良的方法有腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)使用小劑量潑尼松治療能改善晚期腫瘤患者的厭食癥狀及營養(yǎng)不良。不同的治療方式有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，需要結(jié)合患者實(shí)際情況及患者本人意愿綜合考慮決定營養(yǎng)治療的方式。綜上，營養(yǎng)治療能使患者獲益，值得在臨床上推廣。但目前關(guān)于是否預(yù)防性置管能對患者獲益還存在較大爭議，將來需進(jìn)行更多實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)預(yù)防置管是否能給患者帶來更大獲益。