祖麗批亞·艾力 綜述 穆葉賽·尼加提 審校

1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830001；

2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院急救中心，新疆 烏魯木齊 830001

循環(huán)微粒(circulating micoparticles，cMPs)是一種小的質(zhì)膜囊泡(直徑0.1～1 μm)，當(dāng)細(xì)胞被激活或凋亡時(shí)它們是由不同類型的細(xì)胞脫落而來，主要包括白細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞，激活主要通過不同的剪切應(yīng)力或化學(xué)刺激發(fā)生，所以根據(jù)循環(huán)血液中不同的病理生理?xiàng)l件，微粒會(huì)有不同的濃度[1]。微粒子(micoparticles，MPs)的主要特征是具有一定性質(zhì)的富含磷脂酰絲氨酸的膜[2]；然而，cMPs 還攜帶決定其親本細(xì)胞譜系和親本細(xì)胞活化/應(yīng)激水平的表位，形成一個(gè)細(xì)胞到微環(huán)境的信使[3]。cMPs 亦存在于健康人的血液中，但是它們的數(shù)量和細(xì)胞來源與病理狀態(tài)下發(fā)生的改變有明顯差異[4-6]。近期的有關(guān)研究證實(shí)，cMPs不僅僅是細(xì)胞活化的生物學(xué)標(biāo)志物，它在血管硬化引起的血栓性疾病的進(jìn)展過程中起著促進(jìn)的作用[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的cMPs水平較高[8]，并且已證實(shí)MP水平隨AMI類型和梗死面積而變化[9]。事實(shí)上，最近有報(bào)道說明高水平的血液cMPs，特別是血小板源性MPs(pMPs)增加受損動(dòng)脈壁血小板沉積，促進(jìn)血栓形成[10]。在血管損傷和血栓形成部位產(chǎn)生的MPs可能作為遠(yuǎn)端信使，并在觸發(fā)進(jìn)一步血栓形成或血栓形成中發(fā)揮重要作用，通過與循環(huán)細(xì)胞或血管壁相互作用來調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端微血管功能。所以推測循環(huán)微粒或許在不久的將來成為心血管疾病，尤其是急性冠脈綜合征強(qiáng)有力的預(yù)測因子。

1 微粒與炎癥

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中急性發(fā)病的臨床類型，包括ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)、不穩(wěn)定性心絞痛(UA)和非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。ACS發(fā)生、發(fā)展引起嚴(yán)重臨床心血管事件的同時(shí)微觀上也存在著一定的變化，如各種因子的活化等，已有研究證實(shí)這一病理生理過程包括炎性因子及各種活化后的血液成分的參與[5]。炎癥是一個(gè)損傷和修復(fù)并存的過程，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽脆弱性調(diào)節(jié)和斑塊進(jìn)一步發(fā)展形成血栓的過程中扮演重要角色。在血小板表面PMP 攜帶各種細(xì)胞因子和表達(dá)各異的蛋白質(zhì)，如整合素糖蛋白(GP)ⅠX(CD42a)、GPⅡb/Ⅲa(CD41/61)、GPⅠb(CD42b)以及血小板活化標(biāo)志物p-選擇素(CD62P)、CD40 配體(CD154)。所有這些都能促進(jìn)pMPs 吸收炎癥細(xì)胞的能力，并且誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞黏附，影響止血[11]。體外研究證實(shí)MPs與炎癥、血管功能障礙和血栓形成之間可能存在聯(lián)系，其中富含PMP的血液能夠增加血小板和纖維蛋白的沉積，上述過程會(huì)直接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，所以說明pMPs 直接促進(jìn)血栓形成[10]。此外，STEPIEN等[12]對比了12例心肌梗死患者、10例穩(wěn)定型心絞痛患者以及9例健康對照組的血液中血小板微粒數(shù)、P-選擇素和白介素(IL)-6水平，發(fā)現(xiàn)心肌梗死組的上述三個(gè)指標(biāo)水平明顯高于SA組，且兩組均高于對照組，以此來說明血小板微粒及炎性因子均參與了斑塊活動(dòng)。CHIRINOS等[13]對健康人群的研究結(jié)果顯示，內(nèi)皮細(xì)胞源微顆粒(EMPs)作為反映內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的標(biāo)志物，與IL-6具有顯著的相關(guān)性，提示內(nèi)皮細(xì)胞凋亡后可能是通過亞臨床炎性反應(yīng)引起心血管疾病。RAUTOU 等[14]發(fā)現(xiàn)提取頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者斑塊中的微粒，然后利用這些微粒處理內(nèi)皮細(xì)胞，重要的內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子1[inter-cellular adhesion molecule (ICAM-1)]的表達(dá)水平隨時(shí)間和濃度的增加而上調(diào)。ICAM-1 的主要功能是與其受體結(jié)合，介導(dǎo)白細(xì)胞的黏附與遷移。因此，粥樣斑塊中的微?？赡艽龠M(jìn)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的相互作用，促進(jìn)炎癥的發(fā)展，進(jìn)而促進(jìn)粥樣斑塊的形成[15-16]。隨著血管間黏附分子在斑塊中表達(dá)水平的增加，內(nèi)皮源性微粒的形成與血管炎癥程度呈正相關(guān)，炎癥程度越重，微粒數(shù)量及濃度越高。值得一提的是，炎癥也有可能通過誘導(dǎo)并促進(jìn)平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞上組織因子表達(dá)水平而增加促凝表型。

在人類動(dòng)脈粥樣硬化斑塊局部發(fā)現(xiàn)表達(dá)IL-33，IL-33 與其受體結(jié)合后增加血管通透性，進(jìn)而促使炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生和血管增生從而能激活炎癥反應(yīng)[17]。有研究證實(shí)IL-33 結(jié)合其受體后激活相關(guān)通路，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞及其來源微粒表面表達(dá)組織因子(TF)，用IL-33 干預(yù)培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞使正常人外周全血的凝血時(shí)間縮短，同一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊局部的IL-33 mRNA 表達(dá)水平與TF mRNA 表達(dá)呈正相關(guān)[18]。這就證明IL-33通過作用于內(nèi)皮細(xì)胞表面產(chǎn)生的TF，增強(qiáng)其凝血功能，介導(dǎo)斑塊局部形成血栓。炎癥反應(yīng)和凝血相互依賴，共同決定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變的形成以及急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等心血管動(dòng)脈血栓并發(fā)癥的臨床進(jìn)展[19]。

2 微粒與血小板

血小板在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程中通過多種激活方式在冠脈內(nèi)血栓形成的起始、持續(xù)和進(jìn)展中發(fā)揮著很重要的作用。在眾多激活模式中，活化血小板膜泡脫落后釋放血小板微粒[20]。這些微粒攜帶活化后被修飾的血小板膜成分。因此，它們的作用類似于激活的血小板[21]。PMPs 似乎對血小板聚集有直接影響具有止血、降低體外纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)通透性的作用。已有研究證明ACS 患者循環(huán)中PMP 濃度增加。最近另一項(xiàng)針對AMI患者預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)，p-選擇素陽性的PMPs濃度上升與新心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[22]。磷脂酰絲氨酸作為凝血因子的結(jié)合部位和發(fā)揮催化活性的關(guān)鍵部位，它在血小板微粒表面的表達(dá)決定其促進(jìn)血液組織因子凝固的功能[23]。此外，血小板微粒增加凝血酶的產(chǎn)生也是其促凝作用的一個(gè)因素屬性[24]。影響形成血栓程度的決定因素很多，其中較為重要的是血小板活化的程度[25]。有研究證實(shí)了血小板微粒表面的幾種標(biāo)記物，包括GPⅠb或CD42b。GPⅠb與GPIX和GPV連接，形成von Willebrand因子、凝血酶和多種介導(dǎo)血栓形成的凝血因子的復(fù)雜受體。GPIb 還通過白細(xì)胞的Mac-1 和內(nèi)皮細(xì)胞的p 選擇素促進(jìn)血小板結(jié)合，促進(jìn)血小板微粒增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞活化和促進(jìn)炎癥的能力[26]。冠狀動(dòng)脈血栓形成可能與CD42b(+)-血小板微粒通過血栓蛋白介導(dǎo)的纖維蛋白生成有關(guān)[27]。BIASUCCI 等[28]報(bào)道，與穩(wěn)定型心絞痛患者相比，STEMI 和NSTEMI 患者CD42b(+)-血小板微粒顯著升高。MIN等[29]報(bào)道稱，與正常受試者比較，STEMI 患者中罪犯冠狀動(dòng)脈中和外周血中檢測到的表達(dá)CD42b(+)-血小板微粒明顯升高。HARTOPO等[30]利用CD42b 標(biāo)記物檢測血小板微粒子，證實(shí)了AMI 中攜帶CD42b 的血小板微粒子數(shù)量高于不穩(wěn)定型心絞痛。認(rèn)為AMI中CD42b(+)-血小板微粒的增加導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈更大程度閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端心肌壞死。PORTO等[31]觀察到，CD42(+)-血小板微粒在冠狀動(dòng)脈和外周血管中的水平與STEMI 患者的罪犯血管中更重的血栓負(fù)荷相關(guān)。此外，冠狀動(dòng)脈微血管阻塞程度越重的患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)CD42(+)-血小板微粒水平越高，提示血小板微粒從病變血管釋放，在冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端微循環(huán)中產(chǎn)生微血栓。JUNG等[32]的結(jié)論是血小板循環(huán)微顆粒水平反映的是缺血性冠狀動(dòng)脈血管床，其承載著血管炎癥、內(nèi)皮功能障礙、剪切應(yīng)力增加等微顆粒釋放的刺激因子。血小板活化能預(yù)測AMI 后的心肌損傷。尤其是CD42(+)-血小板顆粒大小與STEMI心肌缺血負(fù)荷程度有關(guān)，與梗死面積無關(guān)。

HARTOPO 等[33]通過分離26 例AMI 患者和15 例不穩(wěn)定型心絞痛患者外周靜脈血中的血小板微粒，患者入院24 h 內(nèi)橫斷面研究結(jié)果表明與不穩(wěn)定型心絞痛相比，AMI 患者血小板微粒數(shù)增加，且與心肌損傷程度有關(guān)。

動(dòng)脈粥樣硬化患者血液中檢測到的微粒數(shù)量較正常人顯著增高，其中血小板來源的微粒數(shù)量的增加最為顯著[33]。血小板微粒的促凝活性是其本身的50～100 倍[34]。因此，動(dòng)脈粥樣硬化患者血液中明顯升高的血小板微?？赡苷T發(fā)且加重全身高凝狀態(tài)[35]。

3 微粒與內(nèi)皮細(xì)胞

眾所周知，動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的早期特征是內(nèi)皮功能出現(xiàn)障礙，內(nèi)皮細(xì)胞活化或凋亡時(shí)釋放EMPs。研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后pMPs水平下降，EMPs水平升高，提示急性血管內(nèi)皮損傷。pMPs和EMPs是一種激活狀態(tài)的標(biāo)志物，被證明是動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的有用的生物標(biāo)志物。越來越多的證據(jù)表明，它們的生物學(xué)效應(yīng)可能是內(nèi)皮功能障礙和促血栓狀態(tài)之間的重要聯(lián)系，增大血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，微粒通過微粒抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成及釋放一氧化氮(NO)，內(nèi)皮細(xì)胞過氧化物的產(chǎn)生增加等過程導(dǎo)致血管舒張受限，引起細(xì)胞的正常生理功能障礙。MEZENTSEV等[36]觀察發(fā)現(xiàn)隨著微粒濃度的增加和作用時(shí)間的延長，內(nèi)皮細(xì)胞增殖比率會(huì)下降，凋亡比率增加，可以說明微粒能抑制內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)功能，而且促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷。如果大量微粒不能及時(shí)、有效地被清除，將直接損害內(nèi)皮細(xì)胞功能或者激活炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，促使動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)一步惡化[37]。

已有研究證實(shí)，EMPs 表面攜帶TF。近幾年更多的研究證明TF在血栓的形成過程中扮演重要的角色，TF是凝血途徑的主要激活劑。有研究在ACS 患者冠狀動(dòng)脈斑塊局部發(fā)現(xiàn)TF 的表達(dá)高于穩(wěn)定型心絞痛患者[38]。TF不但能促使凝血酶的生成和纖維蛋白形成，而且能在不依賴凝血機(jī)制的情況下引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，其過程包括TF引起血管平滑肌遷移、血管增生、激活蛋白酶受體以及炎癥應(yīng)答[39-40]。

4 紅細(xì)胞源性微粒(ErMPs)

ErMPs的發(fā)布已經(jīng)被證明是一個(gè)血栓形成過程中不可分割的一部分，紅細(xì)胞通過一種主要的流變機(jī)制被吸收到正在形成的血栓中。SUADES等[41]關(guān)于動(dòng)脈血栓形成部位ErMPs釋放的數(shù)據(jù)表明，ErMPS的定量可以作為診斷血栓形成的生物標(biāo)志物。本實(shí)驗(yàn)和概念驗(yàn)證研究將需要在更大規(guī)模的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證，目的是評(píng)估CD235a ErMPs在診斷持續(xù)性靜息性血栓形成中的價(jià)值，以便在充足的醫(yī)療設(shè)備下盡早開始治療現(xiàn)在有風(fēng)險(xiǎn)的患者。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈急劇的缺血、缺氧導(dǎo)致冠脈局部發(fā)生病變，形成血栓，從而導(dǎo)致臨床上的急性、嚴(yán)重的心血管事件。但是，以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為基礎(chǔ)的血栓形成的分子機(jī)制尚不清楚。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)中微粒再次過程中有重要作用，因此進(jìn)一步深入研究微粒與急性冠脈綜合征血栓形成相關(guān)機(jī)制，將為心血管血栓栓塞性疾病的精準(zhǔn)性治療及預(yù)防提供更多的理論依據(jù)。