陳文忠，付成鋒，田群芝，譙文進(jìn)，滕濤，文海，吳琴，聶琴

銅仁市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 銅仁 554300

2019 年12 月下旬湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)傳染性新型冠狀病毒(COVID-19)肺炎患者，其具有傳染性強、致死率高等特點，目前已在全國蔓延傳播，國外多個國家也報道感染病例。于日內(nèi)瓦時間2020 年1 月30日世界衛(wèi)生組織宣布此次疫情為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，截止至2020年2月18日24時，國內(nèi)外共確診傳染性新型冠狀病毒(COVID-19)肺炎74 282例，疑似5 248 例，治愈14 842 例，死亡2 009 例。COVID-19與2003 年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)相比傳染性更強，以腹瀉、嘔吐消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的COVID-19感染患者逐漸被報道，對人類特別是醫(yī)務(wù)人員的身心健康造成了極大的威脅。HOLSHUE等[1]報道COVID-19感染肺炎患者的腸道糞便中發(fā)現(xiàn)COVID-19 呈陽性，深圳市第三醫(yī)院官網(wǎng)也報道在部分患者腸道糞便中發(fā)現(xiàn)COVID-19 陽性，鐘南山院士團(tuán)隊在2020年2月13日發(fā)布會上報道已在COVID-19感染肺炎患者的腸道糞便分離出病毒，表明COVID-19 有可能通過糞口傳播。第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[2]內(nèi)已經(jīng)提出消化道傳播可能性正在明確，因此消化科醫(yī)生在對以腹瀉、嘔吐消化道癥狀為首發(fā)的患者門診診治過程中可能出現(xiàn)被感染可能，因此做好防控是防止被感染的關(guān)鍵。本文就消化內(nèi)科醫(yī)師的門診診治流程進(jìn)行總結(jié)，供同道參考。

1 充分掌握COVID-19的病原學(xué)和流行病學(xué)特征

COVID-19 屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，其基因特征與SARS有明顯區(qū)別。新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。研究顯示此次COVID-19的來源可能是蝙蝠宿主，但引起傳播可能是因為華南海鮮市場販賣野生動物所致[3]。COVID-19傳播主要通過呼吸道飛沫傳播，特點為傳播性、侵襲性和局限性，潛伏期一般為7 d，最長可達(dá)14 d，發(fā)病前14 d 有武漢居住史或者曾經(jīng)接觸來自武漢發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，有聚集性，主要癥狀為咳嗽、咽痛、咽痛、發(fā)熱、呼吸困難等。部分患者表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐、結(jié)膜炎等外呼吸道癥狀，發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高；多數(shù)患者C 反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常，嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，胸部影像學(xué)提示早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變；進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影；嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

2 門診分診是關(guān)鍵

門診分診臺應(yīng)做好登記，優(yōu)質(zhì)量分診可以顯著減少醫(yī)護(hù)人員感染概率。COVID-19感染肺炎患者可通過呼吸道傳播的觀念早已深入人心，當(dāng)有發(fā)熱、咳嗽或呼吸困難等癥狀的患者就診時，護(hù)士應(yīng)重視及合理引導(dǎo)患者分診就診，而對于以腹瀉、嘔吐消化道為首發(fā)癥狀的患者可能是COVID-19非典型患者的認(rèn)識欠缺，分診并未引起重視，可能會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的感染發(fā)生。因此需要對分診臺的護(hù)士進(jìn)行COVID-19傳染相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強腹瀉、嘔吐消化道為主要癥狀的COVID-19非典型病例觀念的強化植入。一般來就診的患者多局限在醫(yī)院所在地的縣市或周邊的縣市，因此護(hù)士需隨時掌握疫情信息，包括醫(yī)院所在地和周邊縣市疫情，若患者來自于有疑似或確診病例區(qū)域時需高度警惕，體溫測量必不可少，同時需要在門診日志排頭或者就診號做出標(biāo)記，讓醫(yī)生做好充分的準(zhǔn)備，必要時可與醫(yī)生協(xié)商直接轉(zhuǎn)發(fā)熱門診就診。另外候診室應(yīng)該隔離成兩個區(qū)域，對于這種疑似患者應(yīng)該讓其在統(tǒng)一一個區(qū)域候診，該區(qū)域定期進(jìn)行消毒；其他候診患者安置另一區(qū)域，避免疑似患者與其他候診患者發(fā)生交叉感染可能，同時需提醒患者佩戴口罩。

3 加強對非呼吸道傳播方式的宣傳

3.1 糞-口傳播 像貴州的一些農(nóng)村地區(qū)，文化程度相對較低，他們已經(jīng)形成COVID-19 感染患者都是呼吸道癥狀表現(xiàn)的先入為主的觀念，而且許多都是村寨聚集，往往講究“江湖義氣”，對疫情危害性和傳播性的認(rèn)識不足，對COVID-19 可能通過糞口途徑傳播存在誤解，往往會故意隱瞞或者遺忘有與武漢人員接觸史的可能性。因此，除了對分診臺護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)外，需要在門診分診臺等顯目位置放置海報宣傳，除了強調(diào)腹瀉、嘔吐消化道癥狀可能是非典型新型冠狀病毒感染外，還要普及什么是糞口傳播。在接下來的1至2周是沒有癥狀患者發(fā)病暴發(fā)時刻，因此對于這類以腹瀉、嘔吐消化道癥狀非典型新型冠狀病毒感染的防控至關(guān)重要。許多腹瀉、嘔吐消化道癥狀患者初期不會引起重視，多自行購買藥物治療，效果不佳后才就診，此時若為COVID-19隱性傳播者，醫(yī)護(hù)感染可能性極高。在貴州農(nóng)村地區(qū)仍然存在露天廁所以及糞便澆灌農(nóng)作物的習(xí)慣，這樣增加了病毒傳播的可能性，所以糞口途徑傳播很有可能會引起局部地區(qū)或家庭式暴發(fā)。雖然糞便內(nèi)COVID-19 核酸檢測呈陽性，并不能直接表明消化道內(nèi)存在COVID-19病毒存活，但考慮到病毒傳染性極強，應(yīng)做到未雨綢繆，如果有需要應(yīng)該向社區(qū)或相關(guān)部門強調(diào)COVID-19有通過糞口途徑傳播的可能性，通過政府手段減少糞口傳播引起暴發(fā)的可能性。

3.2 接觸傳播 2003年SARS期間SARS病毒在體外可存活2 d 時間[4]，并且SARS 在冷藏和常溫下十分穩(wěn)定，但在高溫下1 min 即可殺滅[5]。COVID-19 與SARS 一樣，均為冠狀病毒，COVID-19 已在門把手等區(qū)域檢測到，提示COVID-19 與SARS 一樣可以體外存活，對于非發(fā)病的疑似或隱性感染者很有可能通過這些生活區(qū)域的接觸方式傳播，因此需要再次強調(diào)手衛(wèi)生的重要性。“七步洗手法”是醫(yī)院公認(rèn)的阻斷醫(yī)患之間交叉感染的重要方式，需要積極向患者和隨診的家屬告知手衛(wèi)生的重要性。隨地吐痰、便后不洗手、打噴嚏不習(xí)慣用手遮擋或衛(wèi)生紙包裹，這些不良生活習(xí)慣均可引起病毒在生活區(qū)域的各個地方分布，這樣會引起家庭式聚集感染或者醫(yī)院內(nèi)感染。因此需要反復(fù)對患者及家屬宣傳洗手的重要性，強調(diào)當(dāng)需要用手接觸自己的面部任何器官時一定要洗手，最好使用流動水，洗手時間大于20 s，最大限度的減少傳播可能性。

4 自我保護(hù)

因為非發(fā)熱門診就診患者可能處于隱性感染狀態(tài)，因此醫(yī)護(hù)人員在不自覺間被感染，所以自我保護(hù)應(yīng)做到以下幾點：首先按照衛(wèi)生部頒布的規(guī)定佩戴一次性外科口罩，工作結(jié)束后需更換新的口罩，避免工作時戴的口罩外側(cè)面附著的COVID-19 交叉感染，尤其是坐完診后回到病房工作的時候。在疫情期間住院的患者多為重癥且排除感染COVID-19 患者，抵抗力較差，一旦感染極有可能迅速發(fā)展為重癥或危重癥，病房醫(yī)護(hù)人員相對發(fā)熱門診防護(hù)等級低，亦容易導(dǎo)致交叉感染。其次做到即便無發(fā)熱癥狀也詳細(xì)詢問患者發(fā)病史和流行病學(xué)史。需要特別指出的是，診治過程中要注意病史的詢問技巧，尤其是職業(yè)史，非湖北省市確診率逐漸趨于平穩(wěn)，部分省市甚至出現(xiàn)下降或為零，隨著全國復(fù)工逐漸恢復(fù)，輸入性隱性感染者可能是當(dāng)前傳播的關(guān)鍵，輸入性陰性感染者多為外來務(wù)工，文化程度相對較低，對COVID-19傳染具有焦慮、恐慌、不安的心理，甚至對隔離醫(yī)學(xué)觀察有不正確理解，因此非發(fā)熱患者可能會隱瞞武漢或者湖北居住史，故詳細(xì)和耐心的病史采集至關(guān)重要。第三是加強手衛(wèi)生意識，洗手要嚴(yán)格按照七步洗手法進(jìn)行，接觸患者前后洗手是關(guān)鍵，尤其是體格檢查后第一時間洗手(至少使用75%醫(yī)用酒精手消毒)。此外，應(yīng)使用75%醫(yī)用酒精對聽診器進(jìn)行消毒。第四是疫情信息的掌握，需要隨時動態(tài)掌握當(dāng)?shù)睾椭苓吙h市COVID-19感染的疑似或確診患者信息，特別是患者的活動軌跡，這對是否建議患者行COVID-19核酸或胸部CT檢查是一個重要的參考依據(jù)。

5 鑒別診斷和治療

以貴州等西部地區(qū)為例，普遍家庭有自制臘肉的習(xí)俗，臘肉表面霉變進(jìn)食后容易引起消化道癥狀，現(xiàn)在國家嚴(yán)格限制小區(qū)出入，很多家庭經(jīng)常吃剩菜剩飯，所以以嘔吐、腹瀉前來就診的患者以急性胃腸炎多見，又恰逢流感季節(jié)，流感發(fā)病率較高，部分流感患者可能有腹瀉、嘔吐消化道癥狀[6-7]，與COVID-19 感染鑒別較難。治療上對于急性胃腸炎以對癥處理為主，口服補鹽液居家觀察，但若出現(xiàn)嚴(yán)重脫水癥狀，則建議住院治療，考慮流感或副流感診斷需以咽試紙測試，建議轉(zhuǎn)診至呼吸或傳染科門診，普通感冒引起的則口服抗病毒藥物為主，居家觀察。當(dāng)患者具有以下情形時需建議行COVID-19 核酸或胸部CT 檢查：(1)有腹瀉、嘔吐癥狀伴有咽痛、頭痛、四肢乏力等全身中毒癥狀；(2)就診患者來自于各縣市公布有COVID-19感染的疑似或確診病例的區(qū)域。

最后還要強調(diào)的是肺部CT 影像學(xué)對無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道疾病患者的重要性。COVID-19 感染時核酸檢測陽性，但是因疫情的發(fā)病時間短，當(dāng)前市面和各個醫(yī)院的COVID-19 檢測試劑盒并不一致，且不穩(wěn)定性和檢測時間較長，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多起COVID-19 初級檢查陰性，但多次檢測后才呈陽性的情況。因此，消化內(nèi)科醫(yī)生對以腹瀉、嘔吐為首發(fā)癥狀的COVID-19感染患者的確診較難，應(yīng)該加強對肺部CT影像學(xué)的重視，因為已有部分確診COVID-19肺炎患者并無呼吸道癥狀，但是胸部CT結(jié)果已經(jīng)顯示出COVID-19肺炎毛玻璃樣改變的影像學(xué)征象，因此對于以腹瀉、嘔吐為首發(fā)癥狀的就診患者若高度懷疑COVID-19感染，建議完善高分辨率胸部CT檢查。