膽總管結(jié)石（Common bile duct stones，CBDs）是內(nèi)鏡醫(yī)生在臨床上普遍遇到的問(wèn)題。膽石病是膽道手術(shù)治療的主要原因[1]。5%～12%的膽囊切除術(shù)患者同時(shí)出現(xiàn)CBDs[2]。有報(bào)道如果發(fā)現(xiàn)CBDs應(yīng)去除，以減少隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。國(guó)外一項(xiàng)研究[4]納入了3 969例CBDs患者，選取其中594例患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，25.3%的CBDs患者出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽管炎或膽管梗阻），發(fā)生并發(fā)癥的可能性隨著CBDs大小的增加而增加。目前未經(jīng)治療的CBDs發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚，但可能高于報(bào)道的風(fēng)險(xiǎn)；膽管炎、胰腺炎或梗阻性黃疸等嚴(yán)重并發(fā)癥可能在沒(méi)有預(yù)先警告癥狀的情況下發(fā)生[5]。保守的方法只考慮針對(duì)手術(shù)或內(nèi)鏡下CBDs摘除風(fēng)險(xiǎn)高的患者。

1 內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）

近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡治療CBDs逐漸取代外科手術(shù)成為膽道取石的首選，它具有術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、保留了膽道解剖的完整性、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST）和內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（Endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）是內(nèi)鏡取石中最常用的兩種術(shù)式，EST是切斷括約肌增加流出道的大小從而達(dá)到取石的目的，然而，其存在如出血和穿孔等手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在年輕患者中，術(shù)后膽管炎和膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率大大增加[6]。EPBD是1982年Staritz等[7]提出的一種替代EST治療CBDs的方法。它是通過(guò)一個(gè)可擴(kuò)張的球囊擴(kuò)張壺腹口而不進(jìn)行EST。EPBD的優(yōu)點(diǎn)是既允許取石，又保留了括約肌的功能，減少了出血和穿孔等并發(fā)癥[8]。然而一項(xiàng)美國(guó)多中心隨機(jī)研究[9]將EPBD與EST進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)EPBD較EST有更高的術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，甚至出現(xiàn)了患者死亡的情況，在這項(xiàng)研究之后，EPBD被西方國(guó)家置于次要地位，僅用于肝硬化、凝血功能障礙和透析患者。

2 奧狄括約?。⊿O）

SO是位于十二指腸的第二部分，由肌肉纖維組成。SO在十二指腸外側(cè)壁呈結(jié)節(jié)狀突起，在胰膽管的十二指腸內(nèi)和壁內(nèi)均含有肌纖維[10]，內(nèi)鏡取石術(shù)后SO的功能是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。目前的研究表明EPBD較EST有更高的術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[11]，這可能和EPBD保存了部分SO的功能有關(guān)。與EST相比，EPBD對(duì)SO的損傷較小。EPBD可保留部分SO功能，但保存的部分SO功能反而阻止了取石術(shù)后結(jié)石碎片的自發(fā)通過(guò)，從而導(dǎo)致CBDs的早期復(fù)發(fā)[12，13]。有研究顯示，保留SO功能的患者CBDs復(fù)發(fā)率明顯高于喪失SO功能的患者（15% vs 5%）[12，14]。雖然CBDs的復(fù)發(fā)與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括膽管擴(kuò)張、大結(jié)石、乳頭旁憩室、膽結(jié)石、棕色結(jié)石、碎石術(shù)的使用等,然而，Tsai等[15]的研究中，綜合評(píng)比了各種因素，其中術(shù)后SO壓力小于10mmHg是唯一可以降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。EST使SO功能永久性喪失，雖然其降低了早期術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，其發(fā)生膽道感染和膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的概率較EPBD明顯升高[16]。EPBD術(shù)中對(duì)SO影響最大的兩個(gè)因素就是球囊擴(kuò)張時(shí)間和球囊直徑。

3 球囊直徑

臨床上常用的球囊直徑有0.8、1.0、1.2、1.4、1.5、2.0cm，小球囊即球囊直徑≤1.0cm，大球囊為球囊直徑≥1.2cm，不同術(shù)者對(duì)術(shù)中球囊大小的選擇各不相同，但大多數(shù)術(shù)者建議球囊擴(kuò)張的最大直徑不能超過(guò)遠(yuǎn)端膽總管的直徑[17]。小球囊在擴(kuò)張過(guò)程中，為了避免術(shù)后并發(fā)癥，逐級(jí)擴(kuò)張球囊尤為重要，球腰部維持最大球囊直徑2～3s后需立即停止擴(kuò)張；大球囊擴(kuò)張時(shí)要緩慢，避免發(fā)生出血或穿孔，當(dāng)球腰部達(dá)到球囊容量的80%時(shí)，需立即停止擴(kuò)張。目前國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為EPBD術(shù)中以10mm的擴(kuò)張球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭相比于15mm的擴(kuò)張球囊可以更有效降低術(shù)后并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此大多數(shù)EPBD都傾向選擇擴(kuò)張直徑≤10mm的球囊進(jìn)行，對(duì)于直徑大于10mm結(jié)石的取出2003年Ersoz等[19]提出了內(nèi)鏡下乳頭狀大球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary large balloon dilatation，EPLBD），克服了EPBD技術(shù)的這一局限性，他們使球囊擴(kuò)張至12～20mm，成功切除了90%的大結(jié)石。EPLBD是EPBD的延伸，它是用一個(gè)大直徑的球囊產(chǎn)生一個(gè)更大的膽管開(kāi)口促進(jìn)結(jié)石取出。EPLBD的目的是簡(jiǎn)化大或困難膽管結(jié)石的取出，而不增加EST或EPBD單獨(dú)的不良反應(yīng)。EPLBD最初是在標(biāo)準(zhǔn)球囊或EST取石失敗后使用的一種技術(shù)，但近年來(lái)，大切口的EST帶來(lái)的不良后果越來(lái)越被術(shù)者重視，EPLBD逐漸被用于一個(gè)小的EST之后，或者沒(méi)有EST直接用大的球囊擴(kuò)張，以達(dá)到減少大切口的EST帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。最近對(duì)EPLBD的研究表明EPLBD與EST在結(jié)石清除方面具有相似的效果，與單獨(dú)EST相比，EPLBD具有整體不良事件和胰腺炎發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)[20]。在Rosa等[21]的一項(xiàng)研究中，EPLBD完全清除CBDs的成功率為95.6%。EPLBD的應(yīng)用彌補(bǔ)了既往小球囊在CBDs中的不足。

4 EPLBD中額外的EST是否必要

EPLBD是手術(shù)困難的CBDs的一個(gè)很好的選擇，它有兩種應(yīng)用方法，一種是單純的大球囊擴(kuò)張，另一種是球囊擴(kuò)張聯(lián)合一個(gè)小切開(kāi)，從理論上講，單純EPLBD較聯(lián)合EST更方便，更容易在肝硬化或抗血小板藥物使用等高風(fēng)險(xiǎn)出血患者中進(jìn)行[22，23]。而EST+EPLBD可以提供一個(gè)更大的流出道，可以更方便地取出CBDs，以減少完全摘除結(jié)石所需的手術(shù)時(shí)間和內(nèi)鏡治療次數(shù)；兩者各有優(yōu)勢(shì)，因此關(guān)于額外的EST是否必要的說(shuō)法各不相同。最近，Liu等[24]進(jìn)行了一個(gè)Meta分析，比較了單獨(dú)應(yīng)用EPLBD和EPLBD聯(lián)合EST對(duì)大和（或）多個(gè)CBDs患者的初始成功率、機(jī)械碎石（mechanical lithotripsy，ML）使用頻率、總操作時(shí)間和術(shù)后胰腺炎（Post-ERCP pancreatitis，PEP）發(fā)生率以及其他術(shù)中和術(shù)后的不良事件，結(jié)果顯示在初始成功率、手術(shù)總時(shí)間、ML使用頻率、PEP發(fā)生率方面，兩者差異無(wú)顯著性，兩組出血率、穿孔率及內(nèi)鏡后膽管炎發(fā)生率均較低。他們的研究并沒(méi)有得出兩者誰(shuí)更要優(yōu)先選擇的結(jié)論。而另一項(xiàng)來(lái)自Park等[25]的研究表明，EST+EPLBD較單純EPLBD更容易取出CBDs。這與Liu等[24]的研究結(jié)果有一定差異，Liu等給出的解釋是EPLBD本身可能更方便執(zhí)行，但可能需要更多的額外操作來(lái)進(jìn)行總的CBDs清除，但這些操作不是先前EST?？傊?，我們目前能得到的結(jié)論是，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高且解剖結(jié)構(gòu)改變的患者來(lái)說(shuō)，EPBD或EPLBD無(wú)EST優(yōu)于EST或聯(lián)合技術(shù)，對(duì)于具有較大和（或）多個(gè)CBDs的普通患者，無(wú)論是否有EST，EPLBD在療效和安全性上至少與EST或EPBD相同或優(yōu)于EPBD[26]。

5 球囊擴(kuò)張時(shí)間

臨床常用的EPBD擴(kuò)張時(shí)間有即刻、20s、1min、3min、5min，大部分?jǐn)U張時(shí)間都在1min左右，雖然先前提倡的是較短的擴(kuò)張時(shí)間（≤1min）。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為足夠的擴(kuò)張時(shí)間是EPBD成功及減少術(shù)后并發(fā)癥的保證。ESGE指南[27]建議EPBD的持續(xù)時(shí)間應(yīng)超過(guò)2min，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的EPBD（＞1min）優(yōu)于短時(shí)間的EPBD（≤1min），具有較好的短期療效。在國(guó)外的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）[28]中，5minEPBD使括約肌松動(dòng)程度大于1minEPBD，從而顯著降低了EST（7.1% vs 19.8%）使用和PEP的發(fā)生（4.8% vs 15.1%）。有研究表明[28，29]，短時(shí)間的EPBD后不充分的括約肌擴(kuò)張?jiān)黾恿薊PBD不能成功取石的風(fēng)險(xiǎn)，限制了括約肌周?chē)鷥?nèi)容物的體積擴(kuò)張，加重了EPBD后乳頭水腫對(duì)胰腺口的壓迫，從而增加了PEP的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外有研究[29]表明PEP的風(fēng)險(xiǎn)與EPBD的擴(kuò)張時(shí)間成反比關(guān)系，短時(shí)間的EPBD顯著增加PEP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而長(zhǎng)時(shí)間EPBD的PEP風(fēng)險(xiǎn)不高于EST；EPBD＞1min的ERCP后并發(fā)癥發(fā)生率低于EST，因?yàn)镻EP的風(fēng)險(xiǎn)與EST相當(dāng)，但出血的風(fēng)險(xiǎn)較小。對(duì)EPBD和EST進(jìn)行比較后的Meta分析顯示[29]，在早期不良事件方面，EPBD長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間優(yōu)于短擴(kuò)張時(shí)間的EPBD，甚至優(yōu)于EST。這可能是由于在相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間里，經(jīng)EPBD充分?jǐn)U張十二指腸乳頭可促進(jìn)隨后的取石程序，并減輕對(duì)壺腹的損害[30]。

6 機(jī)械碎石術(shù)（ML）與EPBD擴(kuò)張時(shí)間

Hakuta等[30]在早期的研究中提出，與2minEPBD相比，15secEPBD的PEP發(fā)生率更低，他們提出了15secEPBD的潛在有效性，但隨后的研究表明，5minEPBD可將PEP的風(fēng)險(xiǎn)降低到EST的低水平[31]；因此，Hakuta又評(píng)估了他們傳統(tǒng)的15secEPBD和5minEPBD對(duì)治療CBDs的安全性和有效性。結(jié)果表明與以前的研究相比[30]，5min EPBD并沒(méi)有降低PEP，5min EPBD組的手術(shù)時(shí)間比15secEPBD組長(zhǎng)8min，5min組與15sec組間PEP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8.3% vs 8.9%），也沒(méi)有降低早期不良事件的總發(fā)生率，但5minEPBD后，減少了ML的使用，改善了一次性完全取石的前景，而ML作為一個(gè)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)的密切因素，是否能間接降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，Hakuta的研究并未闡明。針對(duì)這一問(wèn)題，我們又查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，有研究表明ML與結(jié)石復(fù)發(fā)密切相關(guān),結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加可能是由碎石碎裂產(chǎn)生的微小殘留結(jié)石碎片、淤泥所造成的，這些碎片促進(jìn)了隨后的結(jié)石形成[32]。正如先前所述，EPBD后由于足夠的擴(kuò)張而形成一個(gè)寬的乳頭開(kāi)口，可以促進(jìn)結(jié)石的清除，而且可以減少對(duì)ML的需要。Kuo等[33]的研究向我們進(jìn)一步闡明這一問(wèn)題，與1minEPBD相比，5minEPBD相對(duì)安全，再發(fā)膽總管結(jié)石等肝膽并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，同時(shí)減少了ML的使用，減少膽總管結(jié)石的再發(fā)。因此，較長(zhǎng)的擴(kuò)張時(shí)間可以降低EPBD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，原因可能是相對(duì)充分?jǐn)U張的乳頭促進(jìn)結(jié)石的完全取出，減少了機(jī)械碎石術(shù)的需要。

總之，EPBD在解決CBDs上是有一定的優(yōu)勢(shì)，前提是要選擇合適的球囊，同時(shí)要保證足夠的擴(kuò)張時(shí)間；EPLBD的出現(xiàn)彌補(bǔ)了既往EPBD的不足，它的有效性目前已經(jīng)得到了初步肯定，額外的EST是否必要仍需進(jìn)一步驗(yàn)證；在術(shù)后并發(fā)癥方面，在保證球囊大小和擴(kuò)張時(shí)間合適的情況下，EPBD早期高并發(fā)癥發(fā)生率可以得到改善；術(shù)后并發(fā)癥原因到底是EPBD本身，還是擴(kuò)張不充分導(dǎo)致ML或其他操作的使用率增高所致仍需驗(yàn)證；因此，現(xiàn)在應(yīng)該重新評(píng)估EPBD的風(fēng)險(xiǎn)和有效性，并適當(dāng)加以利用。