曹麗紅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院，天津300308）

惡性增生性毛鞘瘤 （Malignant proliferating trichilemmal tumour，MPTT）是一種罕見的來源于外毛根鞘細(xì)胞的皮膚附屬器腫瘤。1976年Heading首次提出MPTT的組織病理學(xué)概念[1]。一般認(rèn)為MPTT來源于毛鞘瘤（TT）及增生性毛鞘瘤（PTT）的逐步演變。TT是此類腫瘤的最初階段，是起源于毛囊漏斗部并向外毛根鞘分化的皮膚增生性改變。TT在人群中的發(fā)病率為5%～10%，其中2%可因慢性感染及創(chuàng)傷而轉(zhuǎn)變?yōu)樯L迅速的PTT[2]。PTT有惡變的潛能，在某些因素作用下轉(zhuǎn)變?yōu)镸PTT。而MPTT十分罕見，發(fā)病率約為皮膚惡性腫瘤的0.1%[3]，在英文文獻(xiàn)中僅公布了39例記錄完好的MPTT病例[4]。MPTT多發(fā)生于老年女性頭皮部位，也可發(fā)生于面頸部及軀干四肢[5-6]。有侵襲及轉(zhuǎn)移特性[7]。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

PTT的病因不明，多認(rèn)為是外毛根鞘上皮組織因鞘內(nèi)容物的外傷、感染、炎性反應(yīng)、化學(xué)刺激等而引起增生[8]。也有作者認(rèn)為是一種伴有外毛根鞘分化的退化性尋常疣，因其皮損中可擴(kuò)增出人乳頭瘤病毒（HPV）-DNA片段HPV p53[9]。自PTT發(fā)展為MPTT的誘因是慢性感染和外傷的刺激。MPTT有高度原位復(fù)發(fā)，局部浸潤、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。Ye等[10]報道MPTT的轉(zhuǎn)移率為25%。

2 診斷與鑒別診斷

2.1 病理學(xué)診斷 MPTT在臨床上多表現(xiàn)為頭面部皮膚腫瘤呈團(tuán)塊狀，迅速增大，表面有潰瘍及壞死，瘤團(tuán)中央有壞死物質(zhì)。MPTT的確診需要根據(jù)組織病理學(xué)診斷，即在PTT的組織病理學(xué)基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡性變的特征。鏡下表現(xiàn)：腫瘤位于真皮內(nèi)，由鱗狀上皮細(xì)胞構(gòu)成大小不等的呈分葉狀、實(shí)質(zhì)性、囊狀或蜂窩狀的團(tuán)塊；腫瘤團(tuán)塊小葉間有特征性的清楚的邊界、規(guī)則的無浸潤帶；腫瘤團(tuán)塊周邊細(xì)胞常呈柵欄狀排列，并被一層厚的有折光性的基膜包繞；腫瘤團(tuán)塊中央可見廣泛的外毛根鞘樣驟然角化，壞死及個別細(xì)胞的角化和鱗狀渦的形成，出現(xiàn)大量透明細(xì)胞，糖原染色（PAS）染色陽性。不典型的核分裂相增多，瘤細(xì)胞向梭形細(xì)胞轉(zhuǎn)化，瘤團(tuán)邊緣向正常間質(zhì)內(nèi)浸潤或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[11]。

2.2 影像學(xué)診斷 MPTT的放射學(xué)評估是必不可少的。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）檢查可以初步明確腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、明確腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系。一些學(xué)者對MPTT的CT及MRI檢查特征進(jìn)行研究。Kim等[12]表明，在CT成像中，MPTT可以表現(xiàn)為囊性或?qū)嵭阅[塊。囊性腫瘤通常是良性的，向惡性轉(zhuǎn)變的特征包括邊緣界定不清，組織平面穿透局部侵入周圍骨質(zhì)、腦膜和硬膜竇。MRI適合評價腫瘤的軟組織浸潤和硬膜受累。在推斷腫塊的性質(zhì)時，腫塊內(nèi)壁的軟組織平滑隆起是重要線索，這些區(qū)域在組織學(xué)上對應(yīng)于上皮增生的小葉，這是MPTT的特征性表現(xiàn)[13]。

Ogul等[14]對眼部MPTT侵襲顱內(nèi)的患者行MRI檢查發(fā)現(xiàn)：MPTT相對于腦灰質(zhì)，T1加權(quán)圖像呈等信號，T2加權(quán)圖像呈高信號。T2加權(quán)像顯示多個高信號區(qū)，提示囊性或壞死性改變。增強(qiáng)的T1加權(quán)像顯示腫塊明顯增強(qiáng)。

2.3 病理學(xué)鑒別診斷 良性及惡性PTT在臨床上難以鑒別，發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的征象通常有：腫瘤快速增大、直徑超過5 cm、生長于頭皮以外的部位、瘤體出現(xiàn)壞死。Ye等[10]認(rèn)為MPTT是PTT的一種類型，其檢查了76例PTT病理切片，并根據(jù)核異形、有絲分裂活性、壞死程度將其分為3組以概括病理特征，推測其臨床表現(xiàn)及預(yù)后。第1組PTT為良性；第2組為潛在惡性；第3組為MPTT高度惡性，有侵襲性生長模式、明顯核不典型、病理性有絲分裂形式和壞死。有高度原位復(fù)發(fā)，局部浸潤、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

MPTT臨床易誤診為皮膚鱗狀細(xì)胞癌（SCC），特別是分化較好的SCC，二者均可出現(xiàn)較多異型性瘤細(xì)胞、不典型核分裂相和角化不良細(xì)胞，但前者是一種與毛發(fā)上皮發(fā)生相關(guān)的腫瘤，病理特征為外毛根鞘角化，瘤團(tuán)周圍有嗜酸性膜，可伴原發(fā)性外毛根鞘囊腫和鈣化。后者臨床表現(xiàn)為原有皮損處（如瘢痕、慢性潰瘍等）或正常皮膚上的結(jié)節(jié)或斑塊，向四周擴(kuò)展、增長迅速，組織學(xué)上SCC的癌巢以不規(guī)則生長為主，無小葉狀構(gòu)型，無外毛根鞘角化，瘤細(xì)胞周圍間質(zhì)界限不清，有明顯的侵襲性[15]。

MPTT還應(yīng)與外毛根鞘癌鑒別，因二者瘤團(tuán)中央均可出現(xiàn)外毛根鞘角化和瘤團(tuán)周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列。但后者皮損常位于面部或外耳部，臨床表現(xiàn)為丘疹、斑塊，瘤細(xì)胞由異型性明顯富含糖原的透明細(xì)胞組成，主要圍繞毛囊和皮脂腺增生，瘤團(tuán)多與毛囊或表皮相連，并在表皮和毛囊內(nèi)呈Paget樣擴(kuò)散。

另外，MPTT還應(yīng)與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌和汗腺透明細(xì)胞癌相鑒別，后者無毛鞘型角化，瘤細(xì)胞巢可見薄壁毛細(xì)血管，且能找到原發(fā)灶，前者不形成管狀結(jié)構(gòu)[8]。

2.4 免疫組織化學(xué)鑒別診斷 近年來，免疫組化指標(biāo)如Ki-67，p53，CD34在腫瘤診斷中的作用得到了廣泛關(guān)注。盡管MPTT的診斷大多以組織病理學(xué)的方式進(jìn)行，但應(yīng)用免疫組織化學(xué)可以幫助區(qū)分MPTT與PTT和SCC。CD34是一個與毛鞘角化聯(lián)系在一起的標(biāo)記，其在MPTT中存在，而在SCC中不存在。因此其可以幫助區(qū)分MPTT與SCC。Ki67和P53可以幫助區(qū)分MPTT和PTT，因?yàn)檫@2種標(biāo)記物在PTT中通常是不存在或微弱表達(dá)的[16，19]。

3 治療方法

3.1 手術(shù)治療 手術(shù)切除是MPTT的主要治療方式，一般距腫物邊緣至少1 cm作為擴(kuò)大切除范圍。因MPTT多發(fā)于頭面部，手術(shù)對容貌的影響較大。近年來有作者采用莫氏顯微外科技術(shù)治療MPTT取得了很好效果。莫氏顯微外科技術(shù)專門用于清除局部侵襲性皮膚癌。手術(shù)中首先切除肉眼可見的腫瘤，將切下的腫瘤定位標(biāo)記后在顯微鏡下檢查腫瘤邊緣，發(fā)現(xiàn)殘余的腫瘤細(xì)胞后重新切除，直到切緣腫瘤陰性。莫氏手術(shù)技術(shù)提供高了腫瘤治愈率，同時最大限度地保留了未受影響的組織，是兼顧美容和治療的最佳選擇。Fieleke等[18]為一切緣陽性的MPTT患者行莫氏手術(shù)，隨訪半年無復(fù)發(fā)。Singh等[19]為1例毛鞘囊腫切除后惡變?yōu)镸PTT的患者行莫氏手術(shù)，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

對于瘤體巨大的MPTT，可以采用莫氏手術(shù)技術(shù)聯(lián)合轉(zhuǎn)移皮瓣、皮膚閉合器等創(chuàng)傷修復(fù)技術(shù)一期完成腫瘤精準(zhǔn)切除與創(chuàng)面閉合。Bajoghli等[20]采用莫氏手術(shù)和皮膚閉合器為1例后腦部巨大MPTT患者治療，同期精準(zhǔn)切除腫瘤修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)后隨訪7個月無復(fù)發(fā)。

對侵犯深層骨骼組織的病例，亦有作者運(yùn)用移植物進(jìn)行治療。Liu等[21]對瘤體直徑22 cm，浸潤到深層顱骨組織的病例，實(shí)施腫物擴(kuò)大切除術(shù)后使用鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損，轉(zhuǎn)移原位皮瓣的修復(fù)皮膚缺損，手術(shù)后隨訪28個月無復(fù)發(fā)。

3.2 放療與化療 MPTT對放療較為敏感。Sutherland等[22]治療1例93歲患者，顳部有直徑5 cm大小MPTT。擬先行放射治療，待腫瘤縮小后手術(shù)切除。3周內(nèi)給予15次總劑量為4 500厘戈瑞（cGy）的9兆電子伏特（MeV）電子照射，放療過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤對放療非常敏感消失，放療后腫瘤逐漸縮小直至消失。隨訪2年5個月局部皮膚完好無復(fù)發(fā)。故認(rèn)為位于重要功能或面部美容區(qū)域的MPTT可以采用根治性放射治療。

伴有淋巴結(jié)及其他器官轉(zhuǎn)移的MPTT病例可以選擇放療、化療、聯(lián)合手術(shù)治療。化療一般采用長春新堿、順鉑、5-氟尿嘧啶等藥物。單純化療效果欠佳，常作為姑息治療方法用于MPTT晚期伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及年老體弱不適合手術(shù)治療的病例。化療若能聯(lián)合手術(shù)治療可取得較好療效。Nakai等[23]為1例頭皮MPTT伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行手術(shù)前化療（平陽霉素、絲裂霉素）及腫瘤擴(kuò)大切除及頸淋巴結(jié)根治術(shù)，手術(shù)后隨訪14個月無復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

MPTT作為一種罕見的皮膚惡性腫瘤，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，確診依賴于病理組織學(xué)檢查。其主要治療方法是根治性切除。臨床醫(yī)生需要加強(qiáng)對此種疾病的認(rèn)識，提高皮膚腫物切除后的病理確診率，避免漏診導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及惡化。