郝曉娟 姜星 范軍

尿酸性腎病（uric acid nephropathy，UCN）是由于人體內(nèi)嘌呤代謝異常而使體內(nèi)尿酸代謝紊亂，導(dǎo)致高尿酸血癥，腎臟積聚過多尿酸及其鹽類物質(zhì)而引起的腎損害，故也可稱為高尿酸血癥腎病，不過在日常生活中，因機(jī)體尿酸增高常伴發(fā)痛風(fēng)，所以又俗稱痛風(fēng)性腎病。其臨床表現(xiàn)主要分為兩個方面，夜間關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利、發(fā)熱等腎外表現(xiàn)，腰酸、腰痛、神疲乏力、夜尿增多、尿比重及滲透壓降低、蛋白尿、血尿、尿結(jié)石、水腫、高血壓等腎內(nèi)表現(xiàn)。

1 中醫(yī)對病名的認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)中，尿酸性腎病并沒有與之病名對應(yīng)的相關(guān)記載，但中醫(yī)學(xué)中“痹證”、“腰痛”、“淋證”、“尿血”、“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”和“歷節(jié)” 等病證與尿酸性腎病的臨床表現(xiàn)極為相似[1]。正如王燾所著古醫(yī)經(jīng)典《外臺秘要·白虎方》中所表述：“白虎病者，……發(fā)即徹髓，酸疼不歇，其病如虎之嚙，故名：白虎之病也?！逼渑c尿酸性腎病的痹癥表現(xiàn)很相似[2]。《丹溪手鏡》中“歷節(jié)風(fēng)，痛走注不定；痛風(fēng)有定，夜甚；……或痹，或痛不痛，筋動難，或仁不仁?！奔词悄蛩嵝阅I病的痛風(fēng)表現(xiàn)[3]。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣……因嗜欲過度，勞傷腎經(jīng)，腎臟既虛，……遂致腰痛。” 則與尿酸性腎病的腰痛相關(guān)[4]。

2 病因病機(jī)

尿酸性腎病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，通過總結(jié)諸醫(yī)家的觀點(diǎn)，認(rèn)為其病因病機(jī)總屬痰、熱、瘀、虛，其中脾腎虧虛為發(fā)病之本，痰、熱、瘀互結(jié)為發(fā)病之標(biāo)。

2.1 本虛證尿酸性腎病的緩解期中醫(yī)以本虛為主。張露[5]認(rèn)為此病為先天不足，后天失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，誘生他邪流注血脈，而兩者相比，尤應(yīng)注重先、后天虧虛。李業(yè)偉等[6]認(rèn)為本病發(fā)病的主要臟腑是脾腎，痰濁水濕為主要病理產(chǎn)物；脾虛失運(yùn)，腎氣虧虛氣化功能失常，水液代謝不利，則清陽不升，濁陰不降，濁毒不能排出體外而發(fā)病。張炳厚教授進(jìn)一步認(rèn)為涉及臟腑主要有脾、腎、胃，發(fā)病的根本原因是脾腎虧虛，脾胃升降失司，精微蓄積，致使?jié)駶醿?nèi)生，蘊(yùn)久化生熱毒、濁瘀之邪，損傷腎之陰陽，導(dǎo)致腎損傷或腎衰竭[7]。

綜上可言，尿酸性腎病在緩解期發(fā)病的根本原因是正氣不足或脾腎臟腑虛損?！靶爸鶞?，其氣必虛”，緩解期主要為脾腎兩虛，脾為后天之本，主運(yùn)化水液與水谷精微，《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。腎為先天之本，主生殖，藏先天之精，又為封藏之本。脾腎互用，先天后天相互資生，脾主運(yùn)化水液，依賴于腎氣的蒸化和腎陽的溫煦，同時，腎主水又須脾氣與脾陽的協(xié)助，若后天脾氣脾陽失于運(yùn)化，痰液、水濕內(nèi)生，經(jīng)久不愈，氣機(jī)不暢，氣不行血而致瘀血內(nèi)生，先天之精稟賦不足，腎氣腎陽虛衰，亦可致水濕內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)。

2.2 標(biāo)實證尿酸性腎病的急性期中醫(yī)以標(biāo)實為主，與濕、痰、熱、瘀密切相關(guān)。邵明偉等[8]在研究痰濕體質(zhì)與痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制后，認(rèn)為痰濕體質(zhì)才是尿酸性腎病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，這與溫成平教授的濕、痰、濁、瘀是痛風(fēng)發(fā)生的主要病理產(chǎn)物的觀點(diǎn)一致[9]。丁林寶等[10]在對數(shù)例高尿酸血癥患者的證候特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析后，認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)證是尿酸性腎病的最常見證型，痰濁阻滯證次之。

諸醫(yī)家雖對標(biāo)實有不同見解，但總體皆認(rèn)為“濕邪、熱邪、瘀邪、痰邪”侵襲人體是導(dǎo)致尿酸性腎病發(fā)病的關(guān)鍵所在?；即瞬≌咂剿囟嘞彩撤矢屎裎?，傷及脾胃，影響水液代謝，致津液氣化失常，體內(nèi)水濕停聚，或釀生積熱，或聚濕生痰，痰隨氣機(jī)升降無處不到，“久病必瘀”、“久病入絡(luò)”，日久阻礙氣血運(yùn)行而致瘀血，故多有痰瘀互結(jié)或瘀水互結(jié)。尿酸性腎病的急性期發(fā)病與“濕、痰、熱、瘀”等邪氣及其相互作用密切相關(guān)。

2.3 虛實夾雜證尿酸性腎病以虛實夾雜為主，其病程較長，且易反復(fù)。脾、腎功能失調(diào)與尿酸性腎病的發(fā)生息息相關(guān)，孫偉指出“本虛標(biāo)實”是本病的主要病機(jī)，本虛即腎虛，標(biāo)實即濕濁毒瘀，先天不足，后天失養(yǎng)，清濁不分，患病日久則濕熱毒蘊(yùn)，瘀血阻滯，終釀生本病[11]。王孟庸等[12]認(rèn)為，本病的病因分為致脾腎虛損的內(nèi)因和外感風(fēng)、寒、濕、熱邪等外因，本病基本病機(jī)以脾腎虧虛、三焦氣化功能失調(diào)為本，機(jī)體代謝障礙形成的痰濕瘀濁等病理產(chǎn)物為標(biāo)。胡同斌[13]注重從腎論治高尿酸血癥，從中醫(yī)學(xué)對UCN 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識來看，認(rèn)為此病病機(jī)以腎氣虛損為其根本原因，濕濁、瘀毒等邪氣留滯阻竅為其致病因素，在治療時當(dāng)以補(bǔ)腎抗衰、化氣行血為主。

故又可言，其病因病機(jī)主要為虛實夾雜：脾腎虧虛、飲食失調(diào)而致邪氣壅滯，痰濁瘀血內(nèi)生等。緩解期本虛為主，急性期標(biāo)實為主，但由于疾病纏綿難愈，大都以虛實夾雜為多見。病變?nèi)站?，痰、瘀、濕、毒之邪旺盛，侵襲臟腑，耗傷正氣，致脾腎虛損，同時，正虛無力制約諸邪，又可進(jìn)一步變生他病，如此形成惡性循環(huán)，遷延不愈。

3 中醫(yī)治療

3.1 未病先防作為治未病的核心內(nèi)容之一的未病先防是指提前采取干預(yù)措施以阻止疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)變及復(fù)發(fā)，正如《素問·四氣調(diào)神大論》所言：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之……不亦晚乎！”因此加強(qiáng)患者防患意識，可為疾病防治提供有力的保障。

高景然等[14]對社區(qū)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)科普教育、改善生活方式、提供家庭醫(yī)生服務(wù)等一系列疾病干預(yù)措施，顯著緩解患者病癥，降低血尿酸水平。也有研究認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)和五味，顧護(hù)人體正氣可減少尿酸性腎病的患病率，合理選擇膳食，多飲水，忌煙忌酒，適當(dāng)參加體育鍛煉，并注意保暖可有效預(yù)防發(fā)病[15，16]。因此，對尿酸性腎病的預(yù)防應(yīng)注重調(diào)情志、節(jié)飲食、勤鍛煉，改善痰濕體質(zhì)，使正氣存內(nèi)而邪不可干，同時加強(qiáng)患者健康教育意識。

3.2 既病防變既病防變是指對于已病者“先安未受邪之地”，對于已入他臟者，當(dāng)防止其引發(fā)的“變證”。治療用藥時，分清標(biāo)本虛實輕重緩急，“急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治”。

3.2.1 急則治其標(biāo) 患者在急性期以濕、熱、痰、瘀有形實邪為主，治療時大多以清熱解毒、祛濕泄?jié)帷⒒瞪⒔Y(jié)、活血化瘀為主。陳以平教授在治療本病時，以清熱利濕為治療基礎(chǔ)，再輔以活血化瘀貫穿疾病治療始終[17]。尿酸性腎病的急性期常伴有關(guān)節(jié)疼痛，因此應(yīng)用赤芍、丹參、桃仁、地龍等涼血活血的藥物在清熱利濕的基礎(chǔ)治療上就顯得尤為必要。在緩解期則選用當(dāng)歸、雞血藤等以活血養(yǎng)血；而像馬鞭草、威靈仙這類利濕活血的藥物，則可運(yùn)用于尿酸性腎病的各期治療之中。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為痛風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵是濕濁瘀滯內(nèi)阻，治療時無論有無癥狀，皆可運(yùn)用泄?jié)峄龇?，以達(dá)促排和降尿酸之效，臨床常用土茯苓、綿萆薢、晚蠶砂、車前子、鬼箭羽、澤蘭、赤芍等祛濕瀉濁、活血化瘀之品[18]。朱雪萍教授認(rèn)為此病的病機(jī)關(guān)鍵在于“濁”[19]，因此祛濕瀉濁應(yīng)貫穿疾病始終，瀉濁藥物常用萆薢配車前子，兩藥皆具祛濁之功，同時現(xiàn)代研究證實兩藥均有降血尿酸作用[20，21]，清熱利濕化痰常用薏苡仁、絲瓜絡(luò)相配，以促尿酸排出。

急性期以急性臨床癥狀為主，急則治其標(biāo)，應(yīng)快速緩解臨床癥狀，故通過赤芍、丹參、地龍、車前子、萆薢、絲瓜絡(luò)等活血、祛濕、清熱藥以治標(biāo)，快速改善疾病癥狀，使患者盡早擺脫急性期病痛。

3.2.2 緩則治其本 患者在緩解期，以脾腎虧虛為主要表現(xiàn)，故此期的治療以健脾祛濕、溫腎助陽化氣利水為主。清代張錫純認(rèn)為：“脾為后天之本，能資生一身。脾胃健壯，……則全身自然健壯”，足以體現(xiàn)補(bǔ)虛的重要性。安琦等[22]曾指出，尿酸性腎病的發(fā)病關(guān)鍵是脾胃虧虛，正如《醫(yī)理輯要·錦囊覺后篇》所言：“易傷食者,脾胃必虧”，健運(yùn)脾胃要貫穿于治療的始終，喜用白術(shù)、川芎及當(dāng)歸等藥以求“健脾胃而安五臟之效”。張磊教授認(rèn)為其臨床表現(xiàn)大都與濕濁瘀熱有關(guān)，但根據(jù)津液生化的理論可知，脾腎虧虛，健運(yùn)、排泄失職是其本，故臨床中多用生薏苡仁、炒蒼術(shù)、茯苓、澤瀉等健脾益腎祛濕化濁之藥，兼配伍化瘀之品[23]。阮詩瑋教授在對古今文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)的基礎(chǔ)上，結(jié)合長期臨床實踐，提倡益腎健脾法是治療本病的關(guān)鍵，因此，以黃芪、黨參、茯苓、生地黃、山藥、山茱萸為主的中藥治療體現(xiàn)出了較好的療效[24]。

緩解期是調(diào)節(jié)體質(zhì)、調(diào)整機(jī)體整體狀態(tài)的最佳時機(jī)，正如《素問遺篇·刺法論》云：“……正氣存內(nèi),邪不可干”。若脾腎得健，則五臟六腑充盈強(qiáng)盛、氣血津液生化有道，身健力壯自然百病不得，臨床中則多用黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓等藥健脾補(bǔ)腎以治其本。

3.2.3 標(biāo)本兼治 標(biāo)本兼重則標(biāo)本兼治，尿酸性腎病的治療以健脾祛濕泄?jié)?、溫?jīng)散寒、補(bǔ)腎活血法為主。劉清泉教授認(rèn)為祛濕通絡(luò)并輔以健脾溫陽之品是治療尿酸性腎病的重要方法[25]。祛濕通絡(luò)可用土茯苓、威靈仙、川萆薢、白僵蠶，而溫陽健脾則用干姜、附子、白術(shù)等，再輔以桂枝、生麻黃宣陽通痹，以達(dá)內(nèi)外同治之功，可使患者的臨床病癥得以顯著改善。黃麗等[26]在治療尿酸性腎病時采用清熱化濕、利水滲濕、活血化瘀的治療方法，并佐以補(bǔ)腎健脾，補(bǔ)虛扶正以祛邪。尿酸性腎病的臨床治療中，麻黃、連翹用以利水消腫，白術(shù)、蒼術(shù)輔以車前子、豬苓和茯苓等健脾利水，同時用黃芩、滑石清熱，乳香、延胡索活血止痛。鐘琴教授認(rèn)為固護(hù)脾腎是治療尿酸性腎病的重點(diǎn)，同時并用清熱化濕可以達(dá)到最佳的治療效果[27]。茯苓、桃仁、蒼術(shù)、半夏等常用以祛除濕邪，連翹、黃芩、黃柏皮等用以清熱解毒，川芎、陳皮、當(dāng)歸、紅花等用以行氣活血，諸藥并用可使氣行則瘀血消，熱清濕去則病自安。

急性期時先治其標(biāo)以積極改善患者癥狀，緩解期扶正治本以增強(qiáng)體質(zhì)，但在臨床治療時，由于需幫助患者改善現(xiàn)有癥狀，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢，降低復(fù)發(fā)率，故標(biāo)本兼治為治療大法，臨床常用此法。

3.3 瘥后防復(fù)尿酸性腎病患者復(fù)發(fā)的常見原因是飲食不節(jié)、勞累或外感邪氣，因此對于本病初次痊愈的患者，應(yīng)當(dāng)防范正氣未盛，邪氣來犯，而致疾病反復(fù)發(fā)作。疾病后期的調(diào)理亦非常重要，如慎起居、調(diào)情志、節(jié)飲食，同時適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉也必不可少[28]。龔潔等[29]通過對40例患者的調(diào)查顯示：患者依從性好、容易接受且滿意度高的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)為中醫(yī)食療、貼敷療法和中藥熏洗?！夺t(yī)貫》云：“五谷為養(yǎng)，五果為助，……氣味和而為之，以補(bǔ)精益氣”。飲食方面尤為重要，可直接影響血尿酸水平，攝食時應(yīng)注意均衡飲食，嚴(yán)格限制飲食中嘌呤的攝入量。不食或限食嘌呤含量高的食物，如動物內(nèi)臟、海鮮等高蛋白類，還應(yīng)少食豆類、菠菜、芹菜等農(nóng)產(chǎn)品。同時，嚴(yán)格限酒，而肥胖者還應(yīng)適當(dāng)控制進(jìn)食量，降低尿酸性腎病的發(fā)病風(fēng)險[30]。

3.4 其他方法因尿酸性腎病患者自身脾胃本虛，內(nèi)服中藥有時吸收不佳，為加強(qiáng)治療效果，可應(yīng)用外治法輔助內(nèi)治法。吳尚先認(rèn)為“外治內(nèi)治者，醫(yī)理藥性無二，施治于患者可有殊途同歸”。外治法包括毫針針刺法[31]、艾灸療法[32]、穴位注射[33]、刃針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐[34]及灌腸治療[35，36]等，在臨床中證實對痛風(fēng)的治療均有明顯療效。外治法具有創(chuàng)傷較小、方便實用的優(yōu)勢，且應(yīng)用范圍廣、毒副作用小，但外治法仍有一定的局限性,缺乏較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還需要更加深入的探索研究來完善。

4 結(jié)語

隨著尿酸性腎病發(fā)病率的升高，我們對此病的治療需要做更精進(jìn)的研究探索。在臨床治療中，中醫(yī)治療占據(jù)著不可或缺的地位，不僅可以配合西醫(yī)治療取得更好的療效，而且能夠避免長期服用相關(guān)西藥帶來諸多不良的毒副作用，減少疾病的復(fù)發(fā)而提高治愈率。對中醫(yī)中治未病思想、護(hù)理和其他治法進(jìn)行探討，有益于降低尿酸性腎病的發(fā)病率，提高患者的治療效果并改善預(yù)后。提倡內(nèi)外同治，同時減少高嘌呤食物的攝入，從而減少體內(nèi)尿酸的生成，促進(jìn)尿酸排泄，降低機(jī)體血尿酸水平，減少因尿酸積累引發(fā)的腎損害，以此來改善腎臟的功能、延緩本病所導(dǎo)致的慢性腎臟病或腎衰的發(fā)展。通過學(xué)習(xí)諸醫(yī)家治療尿酸性腎病的精髓，可見該病以本虛標(biāo)實為主，脾腎虧虛為本，痰、濕、瘀為標(biāo)，治療則是在健脾補(bǔ)腎基礎(chǔ)上祛痰化濕泄?jié)?、活血通絡(luò)，臨床療效顯著，故應(yīng)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)之上積極運(yùn)用中醫(yī)治療，改善固有的治療模式，重視中醫(yī)內(nèi)治法與外治法的巧妙結(jié)合，為尿酸性腎病的治療和研究提供更安全有效的思路和策略。