翟忠昌 劉玉娥 楊林杰 徐 芬 王慧華

移植心臟血管病變(cardiac allograft vasculopathy，CAV)，是心臟移植術后1年最主要的并發(fā)癥之一，主要病例改變?yōu)橐浦残呐K冠狀血管內(nèi)膜彌漫性、向心性增厚致官腔狹窄甚至阻塞[1]。自1977年Copeland等[2]實施了首例再次心臟移植術以來，再次心臟移植被認為是治療首次移植心臟功能衰竭的唯一有效方法。研究[3]表明，加強圍手術期護理可以提高再次心臟移植的成功率和患者長期存活率。我國開展臨床心臟移植的起步較晚，移植后受者及移植物長期存活率較低，接受再次心臟移植的臨床病例極少，國內(nèi)鮮有相關的護理報道。2014年9月-2017年6月，我中心成功為3例心臟移植術后并發(fā)CAV患者進行了再次心臟移植，效果均比較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

3例患者，男性2例，女性1例。3例患者均因擴張型心肌病在我中心行首次心臟移植，術后恢復良好。病例1，男，38歲，Ⅰ型糖尿病史10年，首次心臟移植術后4年，冠狀動脈造影顯示右冠狀動脈主干狹窄60%，左冠狀動脈前降支遠段呈彌漫性狹窄；B超示左室射血分數(shù)(LVEF)33%，心功能Ⅳ級。病例2,男,54歲,首次心臟移植術后7年，冠狀動脈造影顯示右冠狀動脈起始段有一長約3.0 cm局限性狹窄，狹窄程度大于80%，右冠狀動脈遠段及后降支呈彌漫性狹窄，狹窄程度30%～40%；B超示LVEF 27%,心功能Ⅳ級。病例3，女，30歲，首次心臟移植術后3年，冠狀動脈造影顯示左右冠狀動脈彌漫性狹窄，B超示LVEF 35%，心功能Ⅳ級。

1.2 手術方法

供體和受體配型成功后，采用康斯特保護液保護供體心臟。3例患者均在全身麻醉低溫下行再次原位心臟移植(腔腔吻合)，體外循環(huán)阻斷時間分別為44、67和49 min，心臟冷缺血時間分別為275、359和301 min。

1.3 結果

3例患者再次心臟移植手術順利，術后安返ICU。術后予以保護性隔離，常規(guī)應用抗排斥藥物、血管活性藥物、抗生素及抗病毒、護胃、護肝等藥物治療。病例1，術后生命體征平穩(wěn)，5 d后轉至普通隔離病房，住院期間病情平穩(wěn)，于術后25 d恢復良好出院；病例2，術后發(fā)生低心排綜合征行體外膜肺氧合(ECMO)置入術，輔助72 h 47 min后成功撤除ECMO，術后第5天撤除呼吸機氣管插管，第8天患者痰細菌培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌感染，給予相應抗菌治療，加強消毒隔離，術后12 d轉至普通隔離病房，42 d恢復良好出院；病例3，術后1 d拔除氣管插管，術后第3天血氧飽和度下降至93%，B超示右側大量胸腔積液，予以床邊胸腔穿刺，血氧飽和度好轉，7 d轉至普通隔離病房，36 d恢復良好出院。出院6個月隨訪3位患者，均顯示生活質量良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

①負性情緒管理?；颊咝柙俅涡呐K移植，對手術的風險與預后的不確定性，患者容易產(chǎn)生悲觀消極、焦慮、放棄治療等負性情緒。針對負性情緒，醫(yī)護人員及時與患者及家屬溝通，采用認知的角度調(diào)整患者的負性想法，解釋疾病相關知識及手術可控風險，通過醫(yī)生-責任護士-家屬-患者的線性軸，對患者進行心理支持，建立認知重構，緩解負性情緒。②同伴教育。邀請成功實施再次心臟移植術的患者對準備手術的患者進行心理疏導，增強患者信心。通過良好的心理護理，3例患者消除顧慮積極配合手術。

2.1.2 術前準備

再次心臟移植較首次心臟移植難度更大，手術時間長，術后并發(fā)癥多，因此更周密的術前準備是保障再次手術成功的前提。①完善術前各項檢查，如心電圖、超聲、磁共振、胸片、右心導管、配型等。②3例患者均出現(xiàn)不同程度的心力衰竭，住院期間嚴密監(jiān)測患者生命體征，遵醫(yī)囑給予患者強心、利尿、改善心臟功能、減輕心臟負荷的對癥治療。③用藥護理。與首次移植不同的是患者住院期間要按時定量服用抗排斥藥物,研究[4]表明移植心臟的血管病變與慢性排斥有關。遵醫(yī)囑靜脈滴注甲強龍500 mg/d，若發(fā)現(xiàn)有心律失常、血壓突然降低等排斥反應出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑增加甲強龍的沖擊用量，避免患者發(fā)生休克等生命危險。同時，指導患者口服血管保護藥物如他汀類藥物和血管緊張素轉化酶抑制劑，有效延緩CAV的進展。④機械輔助。病例3術前突發(fā)血壓下降，立即行床邊主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助。IABP輔助期間要做好管道、抗凝、監(jiān)護的護理，避免管道滑脫、血栓形成、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。該患者在精心護理下未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。必要時可在術前給予連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)和體外膜肺氧合(ECMO)輔助。⑤由于移植心臟無植物神經(jīng)支配，即使發(fā)生嚴重的冠狀動脈病變或心肌梗死，也極少出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，并發(fā)CAV至終末期的一個典型癥狀為惡性心律失常，因此嚴密的心電監(jiān)護也是保證患者等到再次移植的關鍵環(huán)節(jié)。通過精心的治療與護理，3例患者均順利等到供心行再次心臟移植。

2.1.3 移植團隊準備

臨床上再次行心臟移植病例少，成熟經(jīng)驗借鑒較少。3例患者病情復雜，手術風險大，操作精細復雜，需要技術精湛的手術團隊及技能熟練的護理隊伍。術前移植手術團隊共同商討手術方式，對術中可能出現(xiàn)的狀況如組織粘連嚴重、止血困難等狀況進行預設及處理分析；安排業(yè)務熟練、技能操作精湛的高年資心臟移植?？谱o士參與術前討論，了解手術概況。同時由心外科移植專家和護士長對心臟移植?？谱o士進行術后相關知識的培訓，組建一支由心外科醫(yī)生、護士長、高年資心臟移植專科護士組成的治療和護理團隊。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴格消毒隔離與預防感染

由于首次心臟移植術后大劑量激素及免疫抑制劑的應用，患者免疫力弱，極易發(fā)生更嚴重的感染；同時由于二次移植胸腔內(nèi)組織粘連嚴重，術中時間較首次移植長，因此再次心臟移植對術后治療環(huán)境的要求更高。術前，層流監(jiān)護室內(nèi)表面及用物采用1 000 mg/L的含氯消毒液擦洗，再用過氧化氫噴灑，做到雙重保障。術后，患者返回ICU給予保護性隔離，禁止探視，醫(yī)護人員進入房間前洗手、戴口罩及帽子，穿消毒隔離衣和更換專用拖鞋。每周做感染質量檢測，定期檢測消毒機及紫外線燈管。再次移植感染幾率增加，經(jīng)科室討論，術后即給“三代頭孢+更昔洛韋+醋酸卡泊芬凈”抗菌治療；同時加強口腔護理、肛周尿道口護理、傷口換藥等措施；嚴密監(jiān)測患者體溫，發(fā)現(xiàn)患者體溫升高，應及時向主管醫(yī)生匯報，予以對癥處理；每日送檢痰培養(yǎng)和血常規(guī)，關注患者感染狀況。術后加強呼吸道管理和功能鍛煉，鼓勵患者盡早下床活動，避免肺部感染。病例2，術后第8天痰標本培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，遵醫(yī)囑改用抗生素舒巴坦，并加用替加環(huán)素和利奈唑胺注射液，做好消毒隔離工作，術后17天痰液未培養(yǎng)出目標菌。

2.2.2 血流動力學監(jiān)護

術后患者返回監(jiān)護室，立即行24 h心電監(jiān)護及有創(chuàng)動脈監(jiān)護。①心率、心律。由于心臟移植術后供心失去神經(jīng)支配，術后常會發(fā)生心律失常。遵醫(yī)囑靜脈泵入多巴酚丁胺和異丙腎上腺素，將心率維持在100～110次/min，每天行床邊心電圖，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。病例1術后頻發(fā)室性早搏，及時靜脈推注利多卡因和靜脈補鉀好轉；病例3術后8 h頻發(fā)房撲，靜脈泵入鹽酸尼非卡蘭轉為竇性心律，并預防性予以臨時起搏器輔助。②動脈血壓。術后維持成人平均動脈壓在65～85 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)以維持有效循環(huán)。病例1和病例3術后動脈均壓≥90 mmHg,靜脈泵入硝普鈉和硝酸甘油擴張動靜脈血管，降低外周循環(huán)阻力。治療后期口服左旋氨氯地平片控制血壓，效果良好。病例2，患者血壓低，遵醫(yī)囑靜脈泵入多巴胺、腎上腺素提高血壓，術后5 h后該患者血壓升至目標值。③容量監(jiān)管。術后早期，嚴格控制患者出入量，遵循量大為出的原則，避免誘發(fā)右心功能不全。維持中心靜脈壓(CVP)在5～10 cmH2O(1 kPa=10 cm H2O),尿量≥2 mL/(kg·h)并及時調(diào)整血容量。尿少時可給予呋塞米靜脈推注或持續(xù)泵入。3例患者由于長時間的心腎負擔，術后小便均不多，遵醫(yī)囑給予呋塞米20 mg,2次/d，靜脈推注，逐漸好轉至正常尿量。④肺動脈高壓。劉平等[5]報告肺動脈高壓患者移植術后易早期發(fā)生右心功能不全。3例患者首次移植的心臟血管發(fā)生了病變，心室彌漫性減弱，肺動脈增寬，右心室后負荷增大，造成不同程度的肺動脈高壓。再次心臟移植術帶氣管插管期間絕對鎮(zhèn)靜，靜脈泵入前列地爾、曲前列尼爾、口服西地那非等，肺動脈壓力降至正常值。

2.2.3 體外膜肺的護理

體外膜肺氧合(ECMO)可支持左心、右心和肺臟功能，提供有效的循環(huán)支持[6-8]。病例2，術后出現(xiàn)低心排綜合征立即給予ECMO輔助，采用右側股靜脈-動脈穿刺轉流，具體護理措施如下。①患者絕對鎮(zhèn)靜，保證管道不打折扭曲，避免使用乳脂劑，定期更換穿刺處敷料，嚴格無菌操作。②遵醫(yī)囑給予抗凝治療。患者再次心臟移植，術中失血較首次移植時多600 mL,約2 000 mL?？紤]患者是再次手術，凝血功能存在一定異常，經(jīng)醫(yī)護團隊討論決定使用小劑量肝素每小時20～50 U/kg抗凝，維持活化凝血時間(activated clotting time，ACT)160 s左右。與ECMO期間ACT常規(guī)維持160～200 s不同。同時每天查血常規(guī)、凝血四項。機器轉流會損耗凝血因子，遵醫(yī)囑給予患者每天1人份血小板靜脈滴注。③嚴密監(jiān)測肝腎功能，機器轉流時會損害紅細胞從而導致游離血紅蛋白堵塞腎小管致高膽紅素血癥和肝腎功能不全。嚴密觀察患者小便顏色及量，給予常規(guī)護肝、利尿治療。藥物應用盡量避免肝腎毒性，以防肝腎功能惡化。④測置管穿刺處下方15 cm處腿圍，感受皮溫，觀察穿刺側肢體有無腫脹，注意保暖。該患者在ECMO放置45 h后出現(xiàn)右下肢腫脹，右下肢足背動脈搏動未觸及，皮溫涼，腿圍較左下肢粗3 cm，立即通知醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整導管位置后緩解。術后ECMO輔助72 h 47 min后，該患者有創(chuàng)血壓125/72 mmHg,床邊B超示左心室射血分數(shù)50%，心室收縮有力，成功撤除ECMO。

2.2.4 免疫抑制劑的應用及排斥反應的監(jiān)測

心臟移植術后早期及時合理應用免疫抑制劑和嚴密監(jiān)測，可有效降低排斥反應的發(fā)生。①術中轉流過程中遵醫(yī)囑使用甲強龍1 000 mg+巴利昔單抗20 mg。術后行他克莫司、嗎替麥考酚酯和潑尼松三聯(lián)免疫誘導，術后8 h開始應用甲潑尼龍3 mg/kg靜脈輸注，3次/d，拔除氣管插管后改為口服潑尼松片，術后第4天給予第二劑巴利昔單抗20 mg輸注。每3天測他克莫司濃度，根據(jù)結果及時調(diào)整免疫方案；潑尼松按0.5 mg/kg劑量給予，3 d后遵醫(yī)囑逐漸減量；嗎替麥考酚酯500 mg，每12 h服用3次。②識別早期排斥征象。楊兆華等[9]指出再次心臟移植術后發(fā)生急性排斥反應的概率較初次移植大大增加。術后嚴密觀察急性排斥反應，如為乏力、全身不適、食欲減退、活動后心悸、發(fā)熱，不明原因血壓下降等。③免疫抑制劑不良反應的觀察及宣教。服用免疫抑制劑后，患者可出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應、骨髓抑制和感染等。表現(xiàn)為惡心嘔吐、白細胞降低等。激素還可導致毛發(fā)增多、增粗，提前告知患者屬正常情況，指導患者切勿因為外形的變化而擅自停藥。④目前再次心臟移植免疫抑制方案的選擇存在較大爭議。再次心臟移植圍手術期免疫抑制方案的選擇應強調(diào)個體化，依據(jù)受者的免疫狀況、全身器官功能狀況和本單位抗排斥反應治療的臨床經(jīng)驗而定[10]。經(jīng)全科室討論給3例患者均制定了和首次心臟移植相似的免疫治療方案，住院期間及出院6個月隨訪，3例患者均未出現(xiàn)排斥反應。

2.3 患者自我管理指導及遠程護理干預

2.3.1 自我管理指導

預防移植心臟血管病變的關鍵在于嚴格控制移植心臟血管病危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙等，預防巨細胞病毒(CMV)感染[11]。有文獻[12]表明，服用他汀類藥物可減少移植物血管病的發(fā)生，并改善長期預后。由于患者術后要長期服用藥物和定期復查，同時需要在日常生活中嚴格控制移植心臟血管病危險因素，良好的健康自我管理能力是患者保持良好且長久生活質量的前提，因此醫(yī)護人員對患者及家屬的健康自我管理指導顯得尤為重要。具體內(nèi)容如下。①飲食和運動管理。指導患者日常生活中進食低鹽、低脂、富含豐富維生素的飲食，且注意制訂個體化飲食方案，如病例1，既往有糖尿病則要指導患者有意識地的進行糖尿病飲食。患者在身體狀況允許的情況下適當進行有氧運動，輔助心臟康復，提高運動耐受力。囑患者外出時佩戴口罩，避免出入人群密集場所，預防感染。②服藥和復查依從性。出院后，要嚴格遵醫(yī)囑按時、定量服藥，定期來院復查，依據(jù)復查結果嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥或改變服藥劑量，尤其是免疫抑制劑和改善移植心臟血管病變的他汀類藥物。③并發(fā)癥的監(jiān)測與預防。心臟移植術后易并發(fā)高血壓、高血脂、糖尿病等，指導患者及家屬掌握血壓和血糖的測量方法及正常范圍值。每日定時、定點測量血壓，按需測量空腹和餐后血糖，并定期復查了解血脂情況，適時調(diào)整飲食和運動方案。隨訪6個月，3例患者均訴一般情況較首次移植時好，且自我管理能力較首次移植時提高。

2.3.2 遠程護理干預

出院后良好的遠程護理干預可有效地改善心臟移植術后患者長期生活質量[13]。對于這3例患者我們采取了建立移植網(wǎng)絡檔案，加強門診隨訪，增加電話隨訪次數(shù),加強與社區(qū)醫(yī)院的交流與合作等護理干預，針對病例2住院時的特殊情況，隨訪人員還進行了1次家庭訪視。通過定期隨訪，可以了解患者術后生活質量，有無排斥反應征象以及移植后并發(fā)癥,了解患者自我管理的情況，并針對掌握情況及時給予針對性指導。同時，建立微信網(wǎng)絡服務平臺，定時推送與心臟移植相關動態(tài)供患者學習，平臺管理人員每周三接受患者咨詢。李寧等[14]發(fā)現(xiàn)，通過微信平臺可提高心臟移植患者的自我管理能力和生活質量，對患者的生活可起到積極的作用。通過良好的遠程護理干預，隨訪6個月時3例患者均表示術后生活質量、自我管理等方面得到了很大提高。

3 小結

CAV是心臟移植術后長期存活的主要障礙，但目前關于其影響因素的認識還很有限[15]。排斥反應是器官移植術后常見的并發(fā)癥，也是心臟移植術后患者死亡的重要原因[12]，同時慢性排斥反應、高血壓、糖尿病、高血脂癥、CMV感染都是CAV的高危因素[3,16]，合理的排異治療方案，嚴格控制移植心臟血管病危險因素，科學的自我管理是降低CAV發(fā)生率，保證患者長期存活的關鍵。再次心臟移植與首次心臟移植相比，手術風險更高，難度更大，術前心理干預及準備、術后監(jiān)管以及遠程護理干預極為重要，有效的護理干預和患者自我管理可提高受者術后長期生活質量，同時也可大大降低心臟移植后的疾病負擔。由于再次心臟移植手術例數(shù)有限，護理經(jīng)驗及遠期治療護理策略還有待進一步總結及探討。