李思怡 吳 麗

導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)，患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源，實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管內(nèi)和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌[1]。對(duì)于血液透析患者來說，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最理想的血管通路。但當(dāng)病情需要緊急透析，或內(nèi)瘺未成熟的過渡期透析以及血管條件差無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，患者就需要置入中心靜脈導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管置入后可以立即進(jìn)行血液透析，十分便利，但患者也面臨著更高的感染風(fēng)險(xiǎn)、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和病死率[2]。我院血液凈化中心于2018年7月24日收治1例急診留觀高鉀血癥的高齡患者，在血液透析中患者突發(fā)寒戰(zhàn)高熱、呼之不應(yīng)、血壓下降、血氧飽和度低，經(jīng)過及時(shí)搶救與精心護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，男，91歲，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血液透析1月余，因“左下肢腫脹，疼痛4 d”于 2018年7月24日于我院急診科就診，診斷為：高血壓病3級(jí)(極高危)，慢性腎臟病5期。查血?dú)夥治鎏崾狙?.9 mmol/L，患者拒絕血液透析，給予藥物降鉀治療不理想，經(jīng)多次溝通后于7月24日晚進(jìn)行血液透析，患者治療前血壓205/93 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，心率89次/min，體溫36.9℃，血氧飽和度98%，血鉀6.7 mmol/L?；颊咄庠簬牍伸o脈臨時(shí)置管，該導(dǎo)管11 d未使用且未按要求維護(hù)，我中心醫(yī)生及急診留觀室醫(yī)生講解了導(dǎo)管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并建議拔除外院帶入導(dǎo)管，更換部位重新置入帶滌綸套導(dǎo)管后透析，患者及其家屬了解風(fēng)險(xiǎn)后拒絕再置管并簽字，簽署血液透析知情同意書等。給予患者心電監(jiān)測(cè)，洗必泰消毒，給予導(dǎo)管換藥后行血液透析治療，每15 min測(cè)1次生命體征，患者血壓180/90 mmHg左右，心率88次/分。治療40 min后患者突發(fā)寒顫，體溫39.7℃，遵醫(yī)囑予導(dǎo)管內(nèi)血液培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)，給予患者口服樂松半片，30 min后復(fù)測(cè)體溫38.7℃。患者突發(fā)血氧飽和度下降至68%，測(cè)血糖18.1 mmol/L，呼之不應(yīng)，立即上口咽通氣道，開放氣道面罩給氧6 L/min，聯(lián)系急診氣管插管支持。10 min后氣管插管成功，給予球囊面罩吸氧，16次/min，患者血氧飽和度升至80%。后迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至EICU進(jìn)行機(jī)械通氣并搶救，拔除股靜脈置管，后置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈帶滌綸套導(dǎo)管進(jìn)行床邊腎臟替代治療?；颊哐囵B(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染予積極抗感染治療，5 d后撤呼吸機(jī)，6 d后開始普通血液透析，遵醫(yī)囑給予替考拉寧治療2周，復(fù)查感染指標(biāo)正常后出院轉(zhuǎn)至普通門診規(guī)律透析。

2 護(hù)理

2.1 導(dǎo)管護(hù)理

患者的原置管部位為股靜脈，靠近會(huì)陰部，導(dǎo)管易受污染。有報(bào)道[3]指出，股靜脈置管是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外患者使用的雙腔臨時(shí)置管導(dǎo)管材質(zhì)為聚苯乙烯，相較于帶滌綸套雙腔導(dǎo)管更易發(fā)生感染，患者的置管時(shí)間超過15 d；患者和家屬對(duì)導(dǎo)管家居護(hù)理知識(shí)缺乏，不知道導(dǎo)管維護(hù)的重要性，長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)行換藥及封管；患者年齡大，有糖尿病病史，抵抗力下降也是引發(fā)感染的重要因素。采集患者中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液與外周血進(jìn)行血培養(yǎng)，可發(fā)現(xiàn)兩者存在同種病原菌符合導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。拔除股靜脈置管，重新置入右側(cè)勁內(nèi)靜脈導(dǎo)管，妥善固定。同時(shí)，聚氨酯敷貼每3d更換1次，紗布每天更換1次，敷料處出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或污染時(shí)立即更換；每次使用結(jié)束后采用20 mL 0.9%氯化鈉溶液脈沖式正壓封管，再根據(jù)患者的凝血功能及導(dǎo)管長(zhǎng)度使用合理的肝素鈉封管液[4]。

嚴(yán)格按照《中國(guó)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[5]進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理。①評(píng)估患者的病情、生命體征(上機(jī)前先測(cè)量體溫)、管口情況、皮膚的完整性、有無分泌物，縫線有無脫落、導(dǎo)管有無脫出等，發(fā)現(xiàn)置管處紅腫、有分泌物等立即報(bào)告醫(yī)生。②對(duì)患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)及周圍皮膚(直徑>12 cm)消毒2遍以上。雙腔管各使用5 mL注射器抽出上次封管藥液，如有血栓，再抽吸2 mL至無血栓。③使用20 mL注射器回抽血液判斷導(dǎo)管血流量，上機(jī)前做好血流量測(cè)試，調(diào)試臨時(shí)導(dǎo)管合適位置，防止透析中途流量不足調(diào)試導(dǎo)管造成置管口的污染，妥善固定導(dǎo)管，透析過程中防止患者翻身或拖拽導(dǎo)管引起導(dǎo)管移位甚至脫管(患者的導(dǎo)管和機(jī)器應(yīng)在同一側(cè))。④患者更換帶滌綸套導(dǎo)管后，注意觀察置管口和縫線處有無紅腫等現(xiàn)象，加強(qiáng)換藥并使用低敏膠布和3M敷料固定，避免對(duì)患者皮膚的刺激。⑤更換敷料后，寫上更換日期，并注明導(dǎo)管為透析專用。

2.2 急救護(hù)理配合及安全轉(zhuǎn)運(yùn)

該患者血液透析過程中突發(fā)寒戰(zhàn)現(xiàn)象，體溫39.7℃，遵醫(yī)囑立即采集血標(biāo)本后回血，口服退燒藥后未明顯降溫，后患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，意識(shí)喪失，血氧飽和度下降至68%，立即上口咽通氣道開放氣道，給予面罩給氧6 L/min。血氧飽和度改善不明顯。聯(lián)系急診小分隊(duì)行氣管插管，插管前吸凈患者口咽部的分泌物和痰液，插管后進(jìn)行呼吸球囊面罩給氧后，患者血氧飽和度升至80%。同時(shí)，告知家屬患者的病情變化及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。護(hù)士準(zhǔn)備好氧氣袋及搶救藥盒，按好醫(yī)用電梯，以最快的速度沿急救通道將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至EICU進(jìn)行救治。血透護(hù)士和EICU護(hù)士詳細(xì)交班。

2.3 連續(xù)腎臟替代治療的護(hù)理

患者轉(zhuǎn)入EICU 2 d后，血鉀6.8 mmol/L, pro-BNP 6 406 pg/mL，予以床邊連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)?；颊吒啐g、耐受性差，加之前期機(jī)械通氣對(duì)患者生理功能的影響，進(jìn)行CRRT治療有可能導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，在治療過程中加強(qiáng)患者生命體征的觀察與記錄。①治療前評(píng)估患者病情，觀察神志、皮膚溫度、有無出血點(diǎn)，計(jì)算患者前1天的出入量，充分預(yù)沖好體外循環(huán)管路和濾器，給予半量預(yù)沖液或者全量預(yù)沖液，并以80～100 mL/min速度引血進(jìn)入透析治療。②治療時(shí)，緩慢調(diào)節(jié)血流速度至150～180 mL/min，置換液2 L/h，透析液1 L/h，前30 min無超濾治療，之后根據(jù)患者血壓情況緩慢調(diào)整超濾率，遵醫(yī)囑復(fù)測(cè)血?dú)?，使血鉀緩慢降至正常水平，給患者長(zhǎng)時(shí)間的緩慢超濾以保持病情穩(wěn)定。③患者使用替考拉寧抗金黃色葡萄球菌感染，該藥不會(huì)被血液透析清除，無需避開透析時(shí)間用藥，患者使用的其他可被透析清除的藥物時(shí)與EICU管床護(hù)士交接，合理安排用藥時(shí)間。④監(jiān)測(cè)患者出凝血指標(biāo)，肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)獾壬笜?biāo)，以及出入量指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整CRRT治療處方。

2.4 健康教育

患者住院6 d后病情趨于穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)得以改善，轉(zhuǎn)出EICU至門診行常規(guī)血液透析。根據(jù)患者具體情況，采取針對(duì)性宣教措施。①規(guī)律血液透析的重要性，每周2～3次透析治療，不規(guī)律透析可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥如高鉀血癥，心力衰竭等。②頸內(nèi)靜脈半永久置管的居家護(hù)理要點(diǎn)：保持清潔干燥，防潮濕污染，定期到醫(yī)院進(jìn)行換藥和封管。置管處皮膚可能出現(xiàn)瘙癢等情況可以使用百多邦、賽膚潤(rùn)等保護(hù)皮膚。③高鉀血癥的危害及預(yù)防措施：食材使用開水進(jìn)行焯水后再烹調(diào)可以減少食物的含鉀量，慎食香蕉、橙子、干蘑菇等高鉀食物(每100 g食物中含鉀量超過250 mg)，選用冬瓜、西蘭花、萵筍葉等低鉀食物(每100 g食物中含鉀量小于150 mg)；④正確服藥，透析當(dāng)天可暫停降壓藥，降壓藥物帶至透析室，透析中視血壓情況決定是否服用降壓藥；⑤由于透析過程中會(huì)透走一部分糖分，建議患者透析前勿使用胰島素或口服降糖藥物，患者規(guī)律透析后，血糖水平會(huì)有所變化，需定期糖尿病門診隨訪；⑥根據(jù)自身情況，制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)鍛煉，如太極、慢走或按摩等[6]。

2.5 心理支持

對(duì)透析患者加強(qiáng)心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，能夠提高患者獲取知識(shí)及自我護(hù)理技能的能力和治療依從性，顯著改善患者的負(fù)性情緒，提高患者的透析效果和滿意度[7]。責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者溝通，每次上機(jī)后與患者進(jìn)行談話，以真誠(chéng)的態(tài)度、輕柔的語氣，認(rèn)真傾聽患者的陳述，站在患者的角度去理解，使患者產(chǎn)生安全感和信任感；幫助患者克服心理障礙，鼓勵(lì)病友間經(jīng)驗(yàn)交流與分享，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

本例高齡血液透析患者，因合并高血壓、糖尿病、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情發(fā)展迅猛且兇險(xiǎn)，使護(hù)理工作面臨一定的挑戰(zhàn)，規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)和正確的家居護(hù)理十分重要；老年患者基礎(chǔ)疾病多，透析風(fēng)險(xiǎn)高，治療中需嚴(yán)密觀察病情；正確識(shí)別緊急并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)配合爭(zhēng)分奪秒搶救患者；對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的透析治療及健康教育。通過全面密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案，實(shí)施個(gè)體化健康宣教，重視心理支持及護(hù)理，幫助患者平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期，促進(jìn)了患者早日康復(fù)。