秦春元 張業(yè)芳 王小琴 向 苗 尹世玉

核和輻射應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援是一項(xiàng)多學(xué)科、多部門聯(lián)合參與的復(fù)雜的系統(tǒng)行動(dòng)，既要求團(tuán)隊(duì)具有高效的臨床醫(yī)療救治能力，也需要做好全面細(xì)致的應(yīng)急救援基礎(chǔ)準(zhǔn)備，來保證應(yīng)急救援工作的順利開展。由于核與輻射突發(fā)事件破壞隱蔽性強(qiáng)、損傷范圍廣，對(duì)于任何一項(xiàng)國(guó)際賽事的成功舉辦，人群密集場(chǎng)所的“防核”工作必是其重要任務(wù)之一，而醫(yī)院及時(shí)有效的醫(yī)療救援是核與輻射應(yīng)急醫(yī)學(xué)響應(yīng)的重要組成部分。2019年10月，湖北武漢成功舉辦了第七屆世界軍人運(yùn)動(dòng)會(huì)，為了提供快速、專業(yè)、全方位的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)，組委會(huì)依托武漢地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，確定了5所官方醫(yī)院、19所門急診定點(diǎn)醫(yī)院、44所定點(diǎn)醫(yī)院和16所特殊治療定點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)賽時(shí)醫(yī)療保障任務(wù)。我院作為本次軍運(yùn)會(huì)的官方醫(yī)院同時(shí)也是省級(jí)二類A級(jí)核和輻射事故醫(yī)療救治基地，按照“平戰(zhàn)結(jié)合、分類管理、分級(jí)負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)”的原則建立了層次清晰的核和輻射醫(yī)療救援組織體系[1]，全程參與第七屆世界軍人運(yùn)動(dòng)會(huì)的“防核”安全保障工作，并由此探索出了一套行之有效的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)急流程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 成立核與輻射醫(yī)療救援小組

1.1 組建核和輻射醫(yī)療救援領(lǐng)導(dǎo)小組

成立由醫(yī)院院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的核輻射醫(yī)療救援領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)療副院長(zhǎng)，院長(zhǎng)辦公室主任、醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)、門診部辦公室負(fù)責(zé)人、護(hù)理部主任、宣傳部部長(zhǎng)、后勤處處長(zhǎng)、保衛(wèi)處處長(zhǎng)、核醫(yī)學(xué)科主任等職能部門負(fù)責(zé)人。醫(yī)療副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)及護(hù)理部主任主要負(fù)責(zé)全員資源協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌，領(lǐng)導(dǎo)及部署核和輻射突發(fā)事件醫(yī)療救援工作；門診部與宣傳部負(fù)責(zé)人主要組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核輻射醫(yī)療救援技能培訓(xùn)及宣傳教育工作；后勤處處長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查應(yīng)急救援物資儲(chǔ)備等各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，核醫(yī)學(xué)科主任主要負(fù)責(zé)安排現(xiàn)場(chǎng)救治后的傷員及時(shí)入院觀察、隔離等，并及時(shí)將人員傷亡、搶救等情況報(bào)告衛(wèi)生行政部門。

1.2 成立核和輻射醫(yī)療救援專家組

《國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》規(guī)定核與輻射醫(yī)療救治基地應(yīng)做好應(yīng)對(duì)核與輻射應(yīng)急的人員儲(chǔ)備，有能夠識(shí)別、診斷和處理各類放射損傷的專業(yè)醫(yī)療隊(duì)伍。我院成立核與輻射醫(yī)療救援專家組，專家組主要由從事核醫(yī)學(xué)、血液病學(xué)、皮膚病學(xué)、呼吸內(nèi)科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)，同時(shí)包括檢驗(yàn)、藥劑、放射、超聲等相關(guān)科室醫(yī)療專家及國(guó)家級(jí)、省市級(jí)應(yīng)急專家組成，負(fù)責(zé)輻射照射和放射性核素污染評(píng)價(jià)、救治方案的擬定及急危重癥傷員的及時(shí)救治等。

1.3 成立核和輻射緊急醫(yī)學(xué)救治醫(yī)療隊(duì)

核與輻射緊急醫(yī)學(xué)救治醫(yī)療隊(duì)主要由臨床科室的醫(yī)療、護(hù)理及技術(shù)骨干組成，要求有奉獻(xiàn)精神，具備基本的輻射防護(hù)常識(shí)，會(huì)使用基礎(chǔ)的醫(yī)療救治設(shè)備,能夠?qū)Ω黝惙派鋼p傷或非放射損傷進(jìn)行快速識(shí)別、診斷及簡(jiǎn)單的醫(yī)療處理。

1.4 合理分工

將緊急醫(yī)療救援隊(duì)、醫(yī)療救援專家組及緊急醫(yī)學(xué)救治醫(yī)療隊(duì)成員按工作任務(wù)性質(zhì)，合理搭配分為A、B兩組救援小分隊(duì)，并由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一排班，要求各組員服從安排，在軍運(yùn)會(huì)期間保持通訊暢通，24 h待命，不得離開武漢市區(qū)。在發(fā)生突發(fā)事件后，救援小分隊(duì)能立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，第一組救援人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)急救、初步分類診斷、初步去污處理或促排受污染人員的檢測(cè)、發(fā)放抗輻射藥品和現(xiàn)場(chǎng)采樣等工作。第二組救援人員負(fù)責(zé)對(duì)受傷和污染的人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理和救治，并按醫(yī)學(xué)相關(guān)要求對(duì)傷員及有關(guān)人員進(jìn)行隔離或醫(yī)學(xué)觀察。

2 院內(nèi)核和輻射應(yīng)急救援場(chǎng)所基礎(chǔ)設(shè)施配備

2.1 核與輻射救治基地準(zhǔn)備

我們按照國(guó)家和國(guó)家原子能機(jī)構(gòu)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的規(guī)范化洗消房間[2-3]。該救治基地設(shè)立在核素治療病房樓下，共用一套獨(dú)立的排風(fēng)、排水系統(tǒng)，以避免放射性物質(zhì)的擴(kuò)散。洗消病房設(shè)有獨(dú)立的物資庫(kù)房、標(biāo)準(zhǔn)的急診診室、標(biāo)本采樣間、全身洗消間、局部洗消間、四肢洗消間、男/女淋浴房及污洗間等。

2.2 傷員轉(zhuǎn)運(yùn)

傷員到達(dá)院區(qū)，由保衛(wèi)處人員負(fù)責(zé)引導(dǎo)接傷員的車輛進(jìn)入指定位置，急診科擔(dān)架員準(zhǔn)備擔(dān)架及平車、輪椅接送患者至核與輻射應(yīng)急救治基地。需要留院治療及觀察的傷員進(jìn)入到核素治療病房，核素治療病房配備無菌層流病房，用于安置受到大劑量照射的免疫功能低下的患者,以降低其感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)與院區(qū)其他臨床科室提前做好溝通，預(yù)留備用床位，準(zhǔn)備接受非放射性損傷的急診傷員,確保每位傷員都能得到及時(shí)高效的救治。

3 核和輻射應(yīng)急救援專業(yè)儀器和裝備儲(chǔ)備

承擔(dān)核與輻射應(yīng)急任務(wù)的醫(yī)療單位特別是核輻射救治基地，應(yīng)在醫(yī)療儀器設(shè)備、輻射監(jiān)測(cè)防護(hù)儀器裝備、通用物資等方面做好準(zhǔn)備。①醫(yī)療儀器設(shè)備主要包括急救設(shè)備、輻射監(jiān)測(cè)設(shè)備、個(gè)人防護(hù)設(shè)備、通用物資等。急救設(shè)備至少包括除顫儀、血細(xì)胞計(jì)數(shù)器、顯微鏡等。所有醫(yī)療儀器設(shè)備由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)籌安排，配備齊全。②輻射監(jiān)測(cè)防護(hù)儀器裝備包括輻射巡測(cè)儀、表面污染監(jiān)測(cè)儀、全身污染監(jiān)測(cè)設(shè)備、洗消設(shè)備等; 個(gè)人防護(hù)裝備包括自讀式個(gè)人劑量計(jì)、防護(hù)服裝、換洗衣物和鞋子及淋浴用品等。輻射監(jiān)測(cè)防護(hù)儀器設(shè)備按需采購(gòu)后均由工程師進(jìn)行安裝調(diào)試，使其處于功能狀態(tài)。③通用物資包括對(duì)講機(jī)、可移動(dòng)擔(dān)架床、輪椅、醫(yī)療信息表、標(biāo)本采樣材料等，均由醫(yī)院后勤科負(fù)責(zé)整理備齊，及時(shí)送達(dá)專用庫(kù)房統(tǒng)一存放。④上述所有物資安排專人負(fù)責(zé)保管，包括清點(diǎn)設(shè)備種類數(shù)量、設(shè)備使用培訓(xùn)及使用時(shí)物資的出入庫(kù)登記，保證財(cái)產(chǎn)安全。

4 核和輻射應(yīng)急救援相關(guān)藥品儲(chǔ)備

4.1 藥物種類

藥物種類包括常規(guī)急救所需藥物、去污試劑、促排所需特效藥物及實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢測(cè)所需的試劑。

4.2 藥物儲(chǔ)存

各類藥品按功效歸類，有序放置在不同的急救箱內(nèi)，箱體標(biāo)識(shí)清晰，在洗消病房各功能區(qū)域的臺(tái)面放置1個(gè)藥箱備用。另外在物資庫(kù)房設(shè)立專門區(qū)域存放足夠備用藥量，放置于庫(kù)房陰涼處保存，保證藥品質(zhì)量安全。

4.3 緊急用藥流程

核輻射事故發(fā)生后，救治傷員時(shí)采用緊急用藥流程；醫(yī)生根據(jù)患者病情下達(dá)口頭醫(yī)囑并記錄在用藥記錄單上→護(hù)士向醫(yī)師復(fù)述藥品名稱、劑量、用藥途徑→雙方確認(rèn)無誤后，立即執(zhí)行醫(yī)囑→搶救結(jié)束下達(dá)書面醫(yī)囑，雙方簽字。

5 核和輻射應(yīng)急救援實(shí)景應(yīng)急演練

5.1 制定應(yīng)急預(yù)案

制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)明確核與輻射突發(fā)事件事前、事中、事后的各個(gè)環(huán)節(jié),具體誰(shuí)來做,怎么做，何時(shí)做,以及用什么資源來做[4]。我院由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)與上級(jí)部門溝通協(xié)調(diào)，確認(rèn)本次應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，明確分工。遵循“搶救生命第一”的原則，確保不因去除放射性污染而延遲救生行動(dòng)。

5.2 培訓(xùn)

演練前，加強(qiáng)對(duì)應(yīng)急救援相關(guān)人員核醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括輻射防護(hù)常識(shí)、過量受照的識(shí)別和簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)處理等[5]。同時(shí)，對(duì)核醫(yī)學(xué)科專業(yè)技術(shù)骨干進(jìn)行全面、系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案和實(shí)施程序,各種類型放射損傷的診斷和治療,體表、傷口和體內(nèi)放射性污染的監(jiān)測(cè)與處理,放射損傷遠(yuǎn)期效應(yīng)的觀察與評(píng)價(jià)等。在前期籌備階段，醫(yī)院外派醫(yī)療應(yīng)急救援小組的骨干力量到國(guó)家級(jí)核和輻射應(yīng)急基地進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)與實(shí)踐，以增加臨床經(jīng)驗(yàn)，提高輻射損傷的救治能力。

5.3 應(yīng)急救援演練

5.3.1 明確各部門人員工作職責(zé)及核和輻射救治流程

在核和輻射醫(yī)療救援領(lǐng)導(dǎo)小組通知各部門做好傷病員接收準(zhǔn)備時(shí)，所需物資均處于備用狀態(tài)，各組工作人員立即到位，做好個(gè)人輻射防護(hù)，規(guī)范穿戴輻射防護(hù)設(shè)備，配個(gè)人劑量?jī)x，各組負(fù)責(zé)人攜帶對(duì)講機(jī)隨時(shí)通報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況。根據(jù)傷員的數(shù)量不同，合理安排洗消醫(yī)生和洗消護(hù)士人數(shù)，醫(yī)護(hù)患比例為1∶2∶2[6]。同時(shí)所有應(yīng)急救援工作人員必須嚴(yán)格控制連續(xù)工作時(shí)間，必要時(shí)進(jìn)行輪崗。

5.3.2 傷情分檢組

傷情分檢組設(shè)2人，1人負(fù)責(zé)進(jìn)行傷員體表輻射殘留劑量初次監(jiān)測(cè)，另1人做好傷員的個(gè)人信息登記，及時(shí)向總指揮通報(bào)傷病員生命體征、意識(shí)等基本情況，以便其他各組工作人員準(zhǔn)備相應(yīng)急救藥品及器材。

5.3.3 洗消組

醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估傷員基本病情，若其生命體征不平穩(wěn)，則先搶救生命后去污;若傷病員生命體征暫時(shí)穩(wěn)定，則先去污再處理傷情。評(píng)估后再使用表面污染監(jiān)測(cè)儀對(duì)傷員進(jìn)行體表的輻射殘留劑量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，盡快確定傷員的輻射污染部位、范圍及程度，指導(dǎo)洗消組對(duì)人體體表創(chuàng)傷部位污染的處理優(yōu)于對(duì)健康體表污染的處理，同時(shí)對(duì)所有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)記錄。必要時(shí)可在去污前剪除患者衣物，避免放射性物質(zhì)的持續(xù)污染。盡可能降低傷員的體表輻射殘留劑量。

5.3.4 采樣組

根據(jù)洗消組醫(yī)生要求采集并處置標(biāo)本樣品，正確使用檢驗(yàn)設(shè)備，對(duì)于廢棄的標(biāo)本必須先檢測(cè)輻射殘留劑量。若是劑量超標(biāo)，則嚴(yán)格按照放射性廢物靜置10個(gè)半衰期，達(dá)標(biāo)后方可按普通醫(yī)療垃圾處置。

5.3.5 輻射污染再監(jiān)測(cè)組

在洗消工作初步結(jié)束后，對(duì)患者再次進(jìn)行全身輻射污染殘留監(jiān)測(cè)，判斷輻射污染水平是否降至達(dá)標(biāo)水平：再根據(jù)傷員實(shí)際情況選擇合適的洗消劑進(jìn)行二次洗消。

5.3.6 污物處置組

協(xié)助將傷員的衣物、鞋襪等裝入帶有“放射性污物”標(biāo)志的污染物手提袋內(nèi)，貼好傷員個(gè)人信息標(biāo)簽，存放在污洗間指定位置。去除傷員衣物時(shí)，按照從上到下、從內(nèi)向外的順序進(jìn)行[7]。禁止抖動(dòng)衣物床單等物品，防止放射性物質(zhì)灑落到其他地方，造成更大面積的輻射污染。

核和輻射應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援是一項(xiàng)多學(xué)科、多部門聯(lián)合參與的復(fù)雜的系統(tǒng)行動(dòng)，既要求團(tuán)隊(duì)具有高效的臨床醫(yī)療救治能力，又要做好全面、細(xì)致的預(yù)案制訂、專科設(shè)備操作與維護(hù)、自我安全保障、心理安撫等一系列應(yīng)急救援基礎(chǔ)準(zhǔn)備[8-12]。我院通過此次醫(yī)療應(yīng)急救援隊(duì)伍全程參與第七屆世界軍人運(yùn)動(dòng)會(huì)的“防核”安保工作，在順利完成任務(wù)的同時(shí)，摸索并制定了一套系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急流程，為今后應(yīng)對(duì)核與輻射突發(fā)事件做好了充分的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援準(zhǔn)備，此經(jīng)驗(yàn)值得推廣。