辛 欣 于文君

顱內(nèi)動靜脈畸形(intracranial arteriovenous malformations，AVM)合并動脈瘤屬于一類特殊、復(fù)雜的腦血管疾病。在臨床中比較少見，其發(fā)生率為2.7%～23.0%[1]。顱內(nèi)動靜脈畸形性合并動脈瘤的病死率較高，動脈瘤破裂出血是死亡的主要原因。故一旦明確診斷，應(yīng)積極采取治療，根據(jù)顱內(nèi)動靜脈畸形與動脈瘤之間的關(guān)系及出血來源，制定手術(shù)方案。病變在同一側(cè)時，可以同時行顱內(nèi)動靜脈畸形切除及動脈瘤夾閉術(shù)。此手術(shù)操作復(fù)雜、技術(shù)難度高，對麻醉和護(hù)理的配合均有很高要求，且術(shù)中有發(fā)生大出血、顱內(nèi)壓增高等風(fēng)險，一旦處理不及時，會嚴(yán)重影響手術(shù)效果，危及患者的生命。我院采用顯微鏡結(jié)合吲哚菁綠熒光血管造影術(shù)為4例患者實施顱內(nèi)動靜脈畸形切除+動脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)過程順利，效果滿意?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，報道如下。

1 臨床資料

我院2017年1月-2018年9月收治4例顱內(nèi)動靜脈畸形合并動脈瘤患者，其中女3例，男1例，平均年齡(58.25±12.07)歲，均經(jīng)數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)(digital subtraction angiography, DSA)檢查明確診斷，具備手術(shù)指征?；颊呔谌砺樽硐滦小帮B內(nèi)動靜脈畸形切除+動脈瘤夾閉術(shù)”。手術(shù)時間(9.25±2.02)h，所有患者均手術(shù)順利。術(shù)后患者麻醉清醒后意識清楚，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后DSA檢查提示均恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視及風(fēng)險評估

術(shù)前1日下午，由手術(shù)室巡回護(hù)士訪視患者，全面評估患者病情。此類患者心理負(fù)擔(dān)較重，對開顱手術(shù)心存恐懼，表現(xiàn)為焦慮、緊張。在交流中鼓勵其采用積極的心態(tài)對待手術(shù)，并利用視頻方式向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及復(fù)蘇后的配合方法，盡可能消除患者對手術(shù)室的恐懼[2]。同時與手術(shù)醫(yī)生充分溝通，了解具體手術(shù)方案，評估術(shù)中存在的風(fēng)險，制定手術(shù)配合方案。

2.1.2 物品準(zhǔn)備

①該手術(shù)預(yù)估有術(shù)中發(fā)生大出血的風(fēng)險，除準(zhǔn)備常規(guī)腦血管疾病開顱手術(shù)器械外，另外準(zhǔn)備自體血液回收裝置，在手術(shù)開始前連接好各管路，處于備用狀態(tài)。檢查中心負(fù)壓吸引器功能，并備電動吸引器1臺，確保術(shù)中吸引通暢。備齊術(shù)中使用的各種止血產(chǎn)品，如明膠海綿、速即紗、液體明膠。②備齊各種型號動脈瘤夾，包括永久動脈瘤夾及臨時動脈瘤夾，進(jìn)行分類，規(guī)律、整齊放置，便于隨時取用。③準(zhǔn)備術(shù)中所需藥品，包括肝素、罌粟堿、甘露醇、吲哚美辛造影劑等。

2.1.3 制定術(shù)中大出血應(yīng)急措施

術(shù)中一旦發(fā)生動靜脈畸形病灶出血或動脈瘤破裂立即啟用應(yīng)急措施。①立即使用2組吸引通路并更換大號吸引器頭，及時吸凈術(shù)野血液，便于醫(yī)生尋找出血口。②隨時準(zhǔn)備提供銀夾及臨時動脈瘤阻斷夾，協(xié)助醫(yī)生盡快實施臨時阻斷止血。③備好錐形明膠海綿，供填塞壓迫止血使用。④連接自體血回輸裝置進(jìn)行自體血回收，加速輸血、輸液。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合重點(diǎn)

①在打開骨瓣及剪開硬腦膜前有可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，引起腦組織腫脹，從而影響手術(shù)進(jìn)程。為預(yù)防該類患者術(shù)中出血顱內(nèi)壓增高，在打開骨瓣時遵醫(yī)囑給予20%甘露醇200 mL快速靜脈滴注，術(shù)中關(guān)注患者顱內(nèi)壓、血壓、脈搏及尿量的變化。若術(shù)中出血不多且血壓穩(wěn)定時,輸液速度不宜過快,以免造成顱內(nèi)壓增高[3]。一般情況下,在開顱前靜脈輸液量控制在500～1 000 mL為宜。②開放2條靜脈通路，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，注意術(shù)中出血量及血壓變化，隨時做好輸血準(zhǔn)備。尤其在解剖動脈瘤頸、阻斷載瘤動脈循環(huán)和夾閉動脈瘤時，協(xié)助麻醉醫(yī)師給予控制性降壓[4],以預(yù)防術(shù)中動脈瘤破裂，動脈瘤夾閉后再緩慢升壓,觀察術(shù)野有無繼發(fā)性出血。術(shù)中一旦使用臨時阻斷夾，巡回護(hù)士準(zhǔn)確計時，每5 min提醒手術(shù)醫(yī)生1次，阻斷最長不易超過15 min[5]。

2.2.2 器械護(hù)士配合重點(diǎn)

①患者需同時完成動靜脈畸形切除及動脈瘤夾閉手術(shù)，術(shù)中所需器械種類多且復(fù)雜 。器械護(hù)士除常規(guī)顱腦手術(shù)配合以外，還要做好器械臺上手術(shù)器械的管理。分類放置動脈瘤夾，嚴(yán)格區(qū)分臨時動脈瘤夾及永久動脈瘤夾，防止混淆使用。熟悉各種動脈瘤夾的型號，以便及時準(zhǔn)確的傳遞給手術(shù)醫(yī)生。②做好術(shù)中大出血的應(yīng)對工作，備好2組吸引通路，一組連接自體血液回輸機(jī)，另一組連接常規(guī)負(fù)壓吸引器，術(shù)中保證吸引管通暢。③備齊各種形狀大小的止血棉片、明膠海綿、速即紗等止血材料，以隨時供醫(yī)生止血使用。④及時清除雙極電凝鑷尖端的焦痂，避免在游離畸形血管團(tuán)及動脈瘤時，因粘連而撕破血管，造成出血。

2.2.3 吲哚菁綠熒光血管造影劑的使用

此手術(shù)中采用了顯微鏡結(jié)合吲哚菁綠熒光血管造影技術(shù)，是一種術(shù)中監(jiān)測顱內(nèi)動脈瘤頸是否殘留，載瘤動脈是否狹窄及穿通支血管是否閉塞的技術(shù)[6]。為保證術(shù)中最佳顯影效果，器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時調(diào)整顯微鏡為熒光模式，并掌握正確的吲哚菁綠熒光造影劑配制方法和使用注意事項。此藥物需冰箱內(nèi)冷藏避光保存，現(xiàn)配現(xiàn)用，并由專用靜脈通路快速推注，使用中需密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度以及體溫變化，防止過敏反應(yīng)發(fā)生[7]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

配合麻醉醫(yī)生做好患者復(fù)蘇后的護(hù)理，各種管路標(biāo)識清楚，并妥善固定，安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，與病區(qū)護(hù)士做好病情交接，包括手術(shù)體位、術(shù)中生命體征、出血量、尿量等。

3 小結(jié)

顱內(nèi)AVM合并動脈瘤的患者在臨床較少見，由于其復(fù)雜的解剖和血流動力學(xué)關(guān)系，其臨床表現(xiàn)不同于單純腦AVM和腦動脈瘤，首次出血和再次出血的風(fēng)險均較高，其臨床治療也一直是腦血管病的難點(diǎn)[1]。對該類患者實施手術(shù)技術(shù)難度高，風(fēng)險較大，不僅要求醫(yī)生有精湛的手術(shù)技術(shù)，而且需要麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)作與配合[8]。

在手術(shù)配合中，采用圍手術(shù)期的預(yù)見性護(hù)理。根據(jù)患者病情及手術(shù)方案進(jìn)行全面評估，預(yù)估術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，制定周密的手術(shù)配合計劃和應(yīng)急措施，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行[9]。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者病情，預(yù)防術(shù)中顱高壓及術(shù)中大出血；熟練掌握吲哚菁綠熒光血管造影劑的使用方法，不僅確保術(shù)中的最佳顯影效果，同時保證用藥安全[10]。器械護(hù)士預(yù)先熟悉手術(shù)配合流程，了解手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣，掌握術(shù)中所需各種器械的名稱、型號及性能，為手術(shù)醫(yī)生提供高效、精準(zhǔn)的術(shù)中配合。術(shù)后做好安全轉(zhuǎn)運(yùn)及病情交接，確保手術(shù)患者安全。