張萌萌 趙丹 徐誠實 吳靜曄 韓曉光

(北京積水潭醫(yī)院手術室，北京 100035)

胸腰椎椎弓根內固定術是治療脊柱疾病最常見的術式之一[1]。徒手置釘的傳統手術方式，風險大、并發(fā)癥多、精準性低[2]。隨著科學技術發(fā)展，計算機導航技術出現并于1995年應用于脊柱外科，顯著提高了置釘精準度，降低了輻射強度，但過去的導航技術無法避免手術醫(yī)生手部操作所引起的不穩(wěn)定因素[3]。我院與北京航空航天大學等聯合自主研發(fā)的結合計算機導航技術和機器人技術的骨科機器人，可以有效避免上述問題。它具有應用范圍廣、輻射強度低、適應癥多等特點[4-5]，已有研究[3-7]表明，天璣骨科機器人可以顯著提高置釘準確性和手術安全性，目前已在骨盆、脊柱全階段、四肢等多部位手術中得到廣泛應用[3-11]。但天璣機器人系統應用過程中無法實現全程無菌操作，需要醫(yī)護間默契配合才能完成手術，因此對手術室護士提出了更高的要求?，F將我院2018年骨科機器人輔助完成的122例脊柱胸腰椎手術護理配合經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2018年1-12月我院在骨科機器人輔助下所行胸腰椎手術122例，其中胸腰椎骨折21例，胸腰椎間盤突出癥31例，胸腰椎管狹窄癥26例，胸腰椎滑脫癥36例，脊柱側凸畸形6例，椎管內腫瘤脊髓壓迫癥1例，腰椎峽部裂1例。其中男性48例，女性74例，年齡13～77歲，平均年齡(53.1±13.6)歲。

1.2手術方法 全麻插管后，患者俯臥于OSI手術床上，透視定位手術節(jié)段及其上一階段，并在體表標記切口。消毒、鋪無菌單，暴露手術節(jié)段上一椎體至棘突，安置棘突夾，安裝患者示蹤器并將機器人示蹤器安裝于機械臂尾端，連接標尺。拖持機械臂將標尺放置于接近術區(qū)皮膚位置，通過 3DC-ARM 透視機進行圖像采集，并將圖像傳輸至機器人主機內。卸下標尺更換為導向器。規(guī)劃虛擬螺釘，執(zhí)行機械臂運動，將工作套筒插入導向器中，確定置釘通道體表位置，作橫行切口，切開皮膚皮下組織及深筋膜，沿肌間隙鈍性分離至關節(jié)突關節(jié)，用空心鉆沿工作套筒方向置入導針，重復上述操作完成剩余導針的置入。透視確認導針位置良好，擰入螺釘。根據患者病情做其它相應減壓融合等手術，安裝連接桿及固定螺母。充分止血后，生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，用可吸收線逐層關閉傷口。

1.3結果 122例骨科機器人輔助胸腰椎手術中，共置入螺釘756枚。術中及術后未發(fā)生機器人使用相關并發(fā)癥。術后1 d開始康復訓練，術后3 d內未發(fā)現醫(yī)源性神經血管損傷，觀察者評估術后CT螺釘優(yōu)良率(位于椎弓根內或者椎弓根皮質侵犯<2 mm)為98%，術后1年內無因螺釘位置不良導致的二次翻修手術，患者癥狀均得到不同程度的改善緩解。

2 護理配合

2.1術前準備

2.1.1護士培訓 手術室護士需接受天璣骨科機器人系統包括應用原理、器械安裝、系統操作流程，故障排除等一系列相關理論知識培訓并進行實物操作演練，理論與操作考核通過者方可參與機器人手術。

2.1.2術前訪視 脊柱疾病病情復雜，手術難度大，時間長，骨科機器人技術又屬前沿手術技術，因此病人心理壓力較大。巡回護士除需做好常規(guī)訪視外，還需對機器人的先進性、精確性等特點進行詳細說明，并對患者提出的問題做耐心解答，減輕患者心里負擔，充分做好術前心理準備。

2.1.3環(huán)境及設備準備 患者入室前30 min，將手術間溫度調整為22～24 ℃，濕度調整為 40%～60%。由于紅外相機、機械臂系統以及患者示蹤器之間通過光學反光球建立空間坐標系，因此機器人相關設備的位置擺放尤為重要。將紅外定位相機置于手術床頭端，主控臺車位于手術床頭端右側，機械臂置于尾端右側，3DC-ARM透視機置于手術間右側，將高頻電刀主機、stryker動力系統、負壓吸引器、安置于床尾吊塔上。準備兩塊防輻射鉛板，一塊置于床尾吊塔后，另一塊置于麻醉機旁備用。連接所有儀器設備電源及網線，開機自檢，并對系統進行初設置，使所有儀器設備處于完好待使用狀態(tài)。

2.1.4器械及用物準備 除需準備常規(guī)脊柱胸腰椎器械包及敷料包外，還需機器人器械1套(共3盒，其中低溫工具盒與配件工具盒編號要確保一致，高壓工具盒為通用器械盒)，機器人無菌保護套，空心動力鉆。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士配合

2.2.1.1體位安置 全麻插管后，醫(yī)護配合使患者翻轉俯臥于OSI手術床上。巡回護士妥善固定各種管路，確認雙眼未受壓，在髂骨、膝關節(jié)、胸部等壓瘡好發(fā)部位下墊防壓瘡墊并在體位放置好后拉平床單，避免床單皺褶處長時間壓迫，損傷皮膚。在患者雙側腳踝處墊一長型體位墊。使腿部彎曲，防止伸直時間過長引起不適。約束帶固定患者臀部，腿部用大棉墊覆蓋，將暖風機出風筒放于棉墊上，溫度設置為38 ℃，以防術中低體溫的發(fā)生。提醒麻醉醫(yī)生將麻醉監(jiān)護線、電極片固定于以手術節(jié)段為中心的上下兩個椎體外，避免影響采集圖像的清晰度。

2.2.1.2機器人系統操作 (1)機器人位置安置:將機器人運行至左側展開位，與洗手護士配合安裝機器人無菌套。在距離手術床邊緣10 cm處固定機械臂并鎖死腳剎，此距離即可以使機器人在伸展至最大角度時不觸碰周圍物質，還可以保證機器人設備間的信號傳輸。(2)圖像采集:將防輻射鉛板安置手術床左側，為麻醉師工作區(qū)域建立輻射防護區(qū)。移開無影燈，以防在三維掃描時與C型臂發(fā)生碰撞并避免遮擋機器人系統間紅外線傳導路線。調整紅外相機上揚角度，使其激光點對位在患者示蹤器與機器人示蹤器間，并確認操作界面上1、2、4號指示燈為綠色正常狀態(tài)。連接3DC-ARM系統與主控臺車間圖像傳輸網線，確認5號指示燈亮，巡回護士透視正側位，透視時盡量將透視機的接收器靠近術野，使采集的圖像更加清晰，確認標尺的五個標記點均在正側位圖像中，圖像內無金屬等物質干擾，旋轉C型臂確認其運行軌跡安全后將其鎖定。建議麻醉師將潮氣量調整至≤6 mL/kg，呼氣末P(CO2)維持在 35～45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，啟動3DC-ARM掃描系統，掃描成功后將圖像自動傳送至主控臺車。(3)規(guī)劃及置入導針:傳圖成功后，機器人自動計算誤差在手術要求范圍內后，點擊確認鍵，可以活動機械臂。巡回護士根據術者要求在三維圖像矢狀位上選擇手術節(jié)段，橫斷位上選擇入釘位置，旋轉定位十字線，使其對應在椎弓根理想置入位置，應用此方法依次規(guī)劃每個螺釘置入路徑。術者拖持機械臂至預置釘狀態(tài)，巡回護士確認機器人指示燈1、2、4為綠色正常狀態(tài)，選中規(guī)劃螺釘，機械臂在操作界面模擬運行，調整偏移量和偏轉角度，依次執(zhí)行機械臂運動，置入導針。

2.2.1.3密切觀察 巡回護士術中嚴密觀察靜脈管路，患者生命體征變化等，加強人員管理，減少人員走動，以免污染無菌保護套或踩踏各類纜線，確保機器人運行正常。關閉體腔前后與器械護士共同清點用物，確保無誤。

2.2.2洗手護士配合 洗手護士提前30 min刷手，整理無菌臺，檢查器械完整性。配合手術醫(yī)生消毒鋪無菌單，妥善固定各種線路。遞20號刀片切開皮膚，遞電刀及骨膜啟子，暴露安置棘突夾的椎體棘突。手術醫(yī)生操作同時，洗手護士與巡回護士共同安裝機器人及C型臂無菌套，將機械臂示蹤器安裝于機械臂末端，固定螺絲擰緊，以防術中松動影響置釘準確性，將標尺與示蹤器連接。將棘突夾遞于術者，并固定于棘突上。患者示蹤器與棘突夾連接，遞扳手校緊。采集圖像前，提醒術者將切口內紗布取出，以防影響采集圖像的清晰度。圖像采集成功后，洗手護士拆卸標尺，將導向器安裝于機械臂尾端，固定螺絲旋緊。螺釘規(guī)劃好后，與巡回護士確認螺釘長度，將導針安裝于空心鉆內，導針上每個刻度為0.5 cm，將導針預先插入工作套筒中，以導針出套筒頭端的長度比置入螺釘的長度小1 cm為宜。機器人運行到位后，遞工作套筒安裝于導向器中，遞裝好導針的空心鉆，導針置入后，遞小直鉗將導針尾端固定于無菌單上。重復以上操作，固定剩余螺釘導針。透視確認導針位置良好后，安裝螺釘，并與手術醫(yī)生再次核對螺釘型號后遞于術者。置釘完畢再次確認螺釘位置良好后，根據患者病情及手術方式繼續(xù)配合相應減壓融合等手術。洗手護士在術中要關注棘突夾的穩(wěn)定性，提醒手術醫(yī)生在操作時勿觸碰。隨時觀察示蹤器，一旦被血液、體液污染，要及時擦拭，以免影響接收效果。

2.3術后機器護理

2.3.1洗手護士術后機器護理 手術結束后，洗手護士需立即將機器人器械放回器械盒中，防止與其他器械發(fā)生碰撞。與回收間護士按照器械名稱編號進行面對面交接登記。機器人器械昂貴、易損壞，要專人管理，專柜保存。

2.3.2巡回護士術后機器護理 術畢后巡回護士拆下無菌保護罩并將機械臂所有關節(jié)折疊至儲存位置，放置于固定地點。整理所有光纜線，登記此次使用情況并簽字。每周五對機器人設備進行檢查、清潔。每個月請工程師對機器人系統進行維護保養(yǎng)并檢測精準性，做好相關記錄。

3 討論

與傳統手術相比，骨科機器人技術以其安全性強、精準性高等特點開啟了精準手術的新時代。崔冠宇等[7]在研究中表明，機器人輔助(Robot-assisted，RA)下置入椎弓根螺釘的精準比例為96.8%，傳統徒手(free-hand，FH)組為85%。有文獻[11]報道，RA可減少因螺釘位置不良導致的二次翻修手術。然而，大多數手術醫(yī)生在認可機器人技術先進性與精確性的同時，又對其準備時間長，操作步驟多，可能會增加手術時間等問題存在很大顧慮，因此最優(yōu)化的手術配合流程對于手術的順利進行起著重要作用。

充分的術前準備，合理的手術室布局，熟練的手術配合，最優(yōu)化的手術流程是骨科機器人輔助脊柱胸腰椎手術順利完成的重要條件。隨著骨科機器人手術的廣泛應用，機器人輔助胸腰椎手術已成為我院常規(guī)手術，我科制作的機器人位置擺放圖譜，制定的最優(yōu)化手術流程，總結的機器人應用注意要點，為手術的順利進行提供了重要保障。