李陸鵬 曹廣劭 劉建文 劉玉巖 劉瑞青 曹會(huì)存 李天曉

子宮動(dòng)靜脈畸形（uterine arteriovenous malformation，UAVM）是一種臨床罕見(jiàn)卻會(huì)造成陰道大出血的婦科疾病，是導(dǎo)致不明原因陰道出血的重要病因，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性貧血或失血性休克，甚至危及生命[1]。隨著近年來(lái)彩色多普勒超聲、螺旋CT血管成像等各種診斷技術(shù)的不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，該疾病的診斷率不斷提高，與此同時(shí)有效的治療方法也開(kāi)始成為研究的熱點(diǎn)，受到關(guān)注。UAVM治療的主要方式包括傳統(tǒng)藥物治療、壓迫止血治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）治療和手術(shù)治療等，其中前兩者僅能達(dá)到暫時(shí)止血和緩解癥狀的目的，無(wú)法從根本上去除病因；手術(shù)切除畸形血管團(tuán)可直接去除病因，效果確切，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，治療難度大，而且可能會(huì)對(duì)患者的月經(jīng)和生育造成影響[2]。近年來(lái)，隨著放射介入技術(shù)的飛速發(fā)展，UAE開(kāi)始廣泛應(yīng)用于多種婦產(chǎn)科疾病的治療中，包括子宮肌瘤、產(chǎn)后大出血、婦科和產(chǎn)科各種原因引起的大出血等，不僅臨床療效確定，而且具有損傷小、痛苦少、并發(fā)癥少、副反應(yīng)輕和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有關(guān)于UAE治療UAVM的個(gè)案報(bào)道，顯示出良好的效果[4-5]。我院對(duì)19例UAVM患者采用UAE治療，均取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年4月至2019年12月在我院就診并接受治療的19例子宮動(dòng)靜脈畸形患者作為研究對(duì)象?；颊吣挲g24～52歲，平均37.3歲；其中1例為先天性子宮動(dòng)靜脈畸形，3例患者有1次子宮創(chuàng)傷史，16例有2次及以上的子宮創(chuàng)傷史；2例有子宮肌瘤剔除術(shù)史；13例有流產(chǎn)或治療性刮宮史；11例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，7例有陰道分娩史。19例患者的主要臨床癥狀為不規(guī)則陰道流血，一般出現(xiàn)在首次子宮創(chuàng)傷后2個(gè)月～27年，其中有2例患者經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多；有1例患者月經(jīng)量正常、月經(jīng)規(guī)律，但大腿內(nèi)側(cè)有疼痛感。19例患者中14例接受彩色多普勒超聲檢查，11例接受盆腔CT檢查，4例接受MRI檢查。所有患者均給予UAE治療。

二、治療方法

術(shù)前常規(guī)給予患者消炎、應(yīng)用抗生素治療，行常規(guī)血常規(guī)、血糖、干腎功能、凝血功能、心電圖、抗體四項(xiàng)等檢查，排除患有盆腔其他疾病和妊娠的患者；記錄患者月經(jīng)情況（月經(jīng)量、月經(jīng)周期、持續(xù)時(shí)間）；影像學(xué)檢查觀察病變情況；術(shù)前常規(guī)禁食4 h以上。

治療使用PHLIPHS Allura FD20大型平板數(shù)字減影血管造影（DSA）機(jī)，在DSA機(jī)監(jiān)視下應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺成功后送入5 F導(dǎo)管鞘。將5 F Cobra導(dǎo)管和導(dǎo)絲順著導(dǎo)管鞘送入左側(cè)子宮動(dòng)脈，導(dǎo)絲撤出后進(jìn)行左側(cè)子宮動(dòng)脈造影，觀察患者病灶區(qū)域的血供情況及子宮動(dòng)脈和其他動(dòng)脈之間的交互關(guān)系和是否存在動(dòng)靜脈瘺，對(duì)比劑為碘克沙醇，注射速率3.5 mL/s，用量10 mL。應(yīng)用同樣的方法進(jìn)行右側(cè)子宮動(dòng)脈插管造影。造影結(jié)束后根據(jù)測(cè)量的供血?jiǎng)用}直徑選擇合適大小的栓塞劑，以明膠海綿顆粒栓塞為主，輔以彈簧圈栓塞（美國(guó)Cook公司）對(duì)子宮動(dòng)脈主干末梢進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，若患者存在多支供血，分別使用微導(dǎo)管（Asahi Intecc，日本；Merit Medical，美國(guó)）超選擇各個(gè)供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，完成后再次DSA證實(shí)栓塞完全后退出導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈，對(duì)同側(cè)子宮動(dòng)脈再使用導(dǎo)管袢技術(shù)進(jìn)行插管，重復(fù)相同步驟進(jìn)行右側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞。以子宮動(dòng)脈主干顯影，分支不顯影作為栓塞完全的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)中注意密切觀察反流情況，避免誤栓其他部位。

UAE治療技術(shù)后將導(dǎo)管鞘拔出，術(shù)畢壓迫穿刺口止血，加壓包扎，術(shù)后常規(guī)給予止痛、消炎等對(duì)癥治療，密切觀察患者穿刺側(cè)下肢的顏色、溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況和穿刺部位是否出現(xiàn)血腫、滲血等。術(shù)后臥床24 h，住院觀察3～5 d，記錄栓塞結(jié)束后至陰道流血停止的時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察記錄其臨床癥狀改善和復(fù)發(fā)情況。

結(jié) 果

19例患者均成功完成UAE操作，經(jīng)介入治療均明確診斷為UAVM。造影可見(jiàn)患側(cè)盆腔動(dòng)靜脈瘺和子宮動(dòng)脈明顯的迂曲和加粗，粗大靜脈早期即顯影，可見(jiàn)有雜亂血管團(tuán)。實(shí)質(zhì)期毛細(xì)血管很快進(jìn)入靜脈期，靜脈期可見(jiàn)粗大靜脈團(tuán)顯影。同時(shí)可見(jiàn)病灶局部存留造影劑，合并子宮動(dòng)脈出血者造影表現(xiàn)出造影劑溢出征象。2例動(dòng)脈瘤患者可見(jiàn)局部子宮動(dòng)脈囊狀擴(kuò)張。19例患者中有15例患者均一次性UAE治療止血成功，治療后陰道流血逐漸消失，術(shù)后患者主訴右下腹輕度疼痛不適，術(shù)后2～5 d癥狀消失，隨訪至今病情穩(wěn)定，無(wú)復(fù)發(fā)。剩余4例少量出血，其中2例患者轉(zhuǎn)手術(shù)治療，1例因UAE后60 h陰道出血量仍較多給予子宮切除術(shù)，1例治療后行復(fù)查DSA顯示動(dòng)靜脈瘺延遲期周圍側(cè)支部分重影，為避免形成側(cè)支循環(huán)后病情復(fù)發(fā)，同時(shí)患者無(wú)生育要求，在UAE后第2 d給予子宮切除術(shù)；另2例患者術(shù)后仍有少量出血，給予止血、應(yīng)用縮宮素等保守治療后好轉(zhuǎn)，陰道流血逐漸消失，隨訪至今病情穩(wěn)定。19例患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪至少一年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

討 論

UAVM根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同可分為先天性和獲得性兩種，前者臨床較為罕見(jiàn)，主要是因?yàn)榕咛テ谠佳墚惓０l(fā)育而出現(xiàn)的異常結(jié)構(gòu)，一般可在10～20年內(nèi)自行消退；后者主要是流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、刮宮、分娩等手術(shù)創(chuàng)傷和其他后天因素所導(dǎo)致的血管畸形，主要病理變化為破損或創(chuàng)傷動(dòng)靜脈之間可見(jiàn)數(shù)量較多的小動(dòng)靜脈瘤和單根動(dòng)靜脈吻合形成血管瘤[6]。

陰道流血是UAVM患者最典型的臨床表現(xiàn)，本組19例病例中均出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，有2例患者經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多，有1例患者月經(jīng)量正常，月經(jīng)規(guī)律，但大腿內(nèi)側(cè)有疼痛感，患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間距離首次子宮創(chuàng)傷2～27個(gè)月，分析原因主要為畸形血管瘤需要一定時(shí)間才能形成，而且患者不會(huì)在病灶形成后立即出現(xiàn)癥狀，而當(dāng)存在一些導(dǎo)致畸形血管瘤壁損傷、暴露和破裂等的因素時(shí)，患者往往會(huì)表現(xiàn)出陰道流血。此外，如果血管瘤體的表現(xiàn)接近子宮內(nèi)膜，血管會(huì)隨著月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜的脫落而開(kāi)放，也會(huì)出現(xiàn)陰道流血的表現(xiàn)[7]。DSA是目前診斷UAVM的金標(biāo)準(zhǔn)，作為一種侵入性診斷技術(shù)，盡管其存在很多的并發(fā)癥和較大風(fēng)險(xiǎn)，但其地位無(wú)可替代，表現(xiàn)為患側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈迂曲、增粗，病灶區(qū)域呈管樣或囊狀擴(kuò)張且血流極為豐富的血管數(shù)量增加；子宮內(nèi)可見(jiàn)相互纏繞且蜿蜒的畸形血管團(tuán)，聚集在病變部位，可跨過(guò)毛細(xì)血管期直接進(jìn)入靜脈期，提前在靜脈期出現(xiàn)；造影劑在有活動(dòng)性出血時(shí)可見(jiàn)從瘺口處流出至宮腔外[3]。

UAVM藥物治療和壓迫止血治療主要應(yīng)用于陰道流血不多、癥狀輕、要求保留生育功能且隨訪條件好的年輕育齡患者，雖然其能有效緩解癥狀，但這兩種治療方式都只能達(dá)到暫時(shí)止血的目的，無(wú)法根本去除病因。有報(bào)道稱[8]，UAE可用于UAVM的治療，尤其對(duì)獲得性類型患者有肯定的近期療效，治療成功率可達(dá)到90%以上，而且其對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，能夠避免切除子宮，可以保護(hù)正常組織，不會(huì)對(duì)月經(jīng)和生育造成明顯不良影響，患者術(shù)后可快速恢復(fù)。相比藥物治療和壓迫止血治療，UAE能夠達(dá)到根治的目的；相比子宮切除、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等手術(shù)治療，UAE又有明顯的微創(chuàng)、安全和可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，因此被推薦為首選的治療方法。本組19例患者中，有15例患者均一次性UAE治療止血成功，治療后陰道流血逐漸消失，術(shù)后患者主訴右下腹輕度疼痛不適，術(shù)后2～5 d癥狀消失，隨訪至今病情穩(wěn)定，無(wú)復(fù)發(fā)。剩余4例少量出血，其中2例患者轉(zhuǎn)手術(shù)治療，另2例患者術(shù)后仍有少量出血，給予止血、應(yīng)用縮宮素等保守治療后好轉(zhuǎn)，陰道流血逐漸消失，隨訪至今病情穩(wěn)定。本研究總結(jié)應(yīng)用UAE治療UAVM的成功與否主要與患者病變情況、手術(shù)中栓塞范圍、是否有缺血性損傷及栓塞血管、栓塞劑選擇等因素密切相關(guān)[9-10]?；颊咧委熐皯?yīng)先完善超聲檢查，明確病變數(shù)量和情況，通常需要對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，避免另一側(cè)被遺漏和復(fù)發(fā)。而對(duì)于無(wú)生育要求、子宮出血反復(fù)發(fā)作、保守治療或UAE治療無(wú)效、隨訪條件差等的患者，一般仍推薦行子宮切除術(shù)以根治。此外，本研究認(rèn)為對(duì)于手術(shù)治療患者如果術(shù)前先進(jìn)行UAE，有利于突出手術(shù)安全界限，更易明確病變部位，這不僅能增強(qiáng)手術(shù)的安全性，還能有效提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，子宮動(dòng)靜脈畸形雖然在臨床較為少見(jiàn)，但很容易引起嚴(yán)重后果，UAE治療子宮動(dòng)靜脈畸形是一種微創(chuàng)、高效且可重復(fù)的治療方式，對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌癥者可作為首選的治療方式。