陳曉春，鄭 燕，張雯雯，耿 艷，袁 婷，諸紀華

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

糖尿病是由于胰島素分泌絕對或相對不足所造成的糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂綜合征，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性又分1型糖尿病、2型糖尿病、青年成熟期發(fā)病型糖尿病和新生兒糖尿病，嬰幼兒時期以1型糖尿病和新生兒型多見[1]。1型糖尿病典型癥狀為多飲、多尿、多食和體質量下降，但嬰兒多飲、多尿不易被發(fā)覺，很快發(fā)生脫水和酮癥酸中毒[1]。嬰幼兒糖尿病在兒童人群中相對少見，醫(yī)護人員的教育和管理經驗不足，加上患兒發(fā)病年齡小，為建立規(guī)律性的飲食習慣和生活作息，長期管理更為棘手[2]。臨床治療需要根據(jù)糖尿病分型選擇終身或暫時補充外源性胰島素。頻繁胰島素注射會給患兒帶來疼痛和恐懼，患兒拒絕注射、注射過程中的哭鬧掙扎也給照護者帶來巨大的心理壓力；同時，低齡患兒容易合并呼吸道、消化道疾病，也給胰島素給藥和劑量調整帶來更大的挑戰(zhàn)[3]。胰島素泵療法能夠較好控制糖化血紅蛋白，且可以微小劑量<0.1 U分段設置24 h胰島素基礎率，餐前大劑量也可隨進餐時間和進餐內容靈活調整，已被大多數(shù)兒童糖尿病專家作為首選治療方式[4]。但由于患兒胰島素日總量小，胰島素泵輸注容易出現(xiàn)堵管，加之患兒活潑好動，容易隨意按動胰島素泵按鍵調整參數(shù)，從而導致拔管，也影響胰島素輸入的準確性，以及儀器的使用壽命。2017年6月至2018年12月浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院內分泌科收治8例糖尿病患兒，使用胰島素泵持續(xù)輸注治療，經治療與護理，患兒血糖控制平穩(wěn)，住院期間無不良事件發(fā)生?，F(xiàn)將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患兒8例，男5例，女3例；年齡1個月至2年9個月，平均(15.98±12.19)個月；體質量2.51～14.50 kg，平均(9.06±4.06)kg；存在營養(yǎng)不良[5]4例，其中輕度營養(yǎng)不良3例，中度營養(yǎng)不良1例；由于嘔吐、精神差入院2例，由于多飲多尿、消瘦入院5例，由于上呼吸道感染、精神差入院1例。入院首次檢測末梢血糖為18.70～30.30 mmol/L，平均(23.40±4.70)mmol/L，血氣電解質均符合糖尿病酮癥酸中毒診斷標準，糖化血紅蛋白11.2%～16.7%，平均(13.73±2.10)%。飲食方式：月齡<6個月2例，給予母乳喂養(yǎng)；月齡6～12個月2例，給予奶粉和輔食混合喂養(yǎng)；月齡>12個月4例，以半流質、軟食為主，牛奶為輔。

1.2 治療與轉歸

入院后評估患兒各項生命體征，采集標本送檢，8例患兒均存在中重度糖尿病酮癥酸中毒，給予禁食、補液、吸氧、心電監(jiān)護、每小時監(jiān)測血糖等急救治療，經過48 h均衡補液后，酮癥酸中毒均得以糾正，予撤除兩路靜脈通路，改用胰島素泵皮下持續(xù)輸注胰島素進行強化治療。2例使用門冬胰島素注射液，6例使用精蛋白鋅重組胰島素注射液，按照每千克體質量0.5～1 U計算全天胰島素總量，并按照1/3基礎率、2/3餐前大劑量的方法給藥，同時監(jiān)測餐前、餐后2 h以及夜間的血糖，根據(jù)血糖變化調整胰島素基礎率和餐前大劑量。此外，指導家長掌握胰島素注射技術、血糖監(jiān)測技術、飲食管理、運動管理等內容。住院7～12 d后患兒血糖控制在4.50～13.80 mmol/L，平均(8.56±3.25)mmol/L，精神好轉，胃納好，24 h尿量正常，無嘔吐等不適癥狀，血氣電解質及血生化指標均正常，體質量增加0.45～0.87 kg，平均增加(0.63±0.12)kg。隨訪6～12個月，其中1例發(fā)生意外拔管，患兒在15月齡時因為非主要照護者奶奶為其更換衣物時忽視胰島素泵的存在而出現(xiàn)1次意外拔管，其主要照護者母親半小時后到達為其更換針頭后選擇其他部位再次進行穿刺，測血糖為7.2 mmol/L，未因拔管而發(fā)生高血糖事件。8例患兒總體血糖控制良好，平均糖化血紅蛋白(7.56±0.05)%，每月均出現(xiàn)1次血糖3.0～3.9 mmol/L，未發(fā)生堵管及酮癥酸中毒事件，生長發(fā)育各項指標均達到或超過同年齡段的正常水平。

2 護理

2.1 使用前評估

本組患兒均為低齡兒童，為了更好地保證患兒用泵安全，除對患兒本人進行適應證評估外，更需要對其家庭環(huán)境及家庭成員進行全面的評估?；純阂蛩卦u估包括活動方式以及植入部位皮膚，家庭因素評估包括主要照護者的教育背景、對糖尿病和胰島素泵治療的認知、心理行為、家庭生活習慣、經濟狀況等[5]。通過評估，8例患兒均無胰島素泵治療禁忌證[6]，可采取胰島素泵治療；8例患兒的主要照護者無精神疾患，有良好的社會行為能力，文化程度均在大專及以上，在胰島素筆注射和胰島素泵持續(xù)輸注兩種方式的選擇上更傾向于胰島素泵治療，表示現(xiàn)有家庭經濟條件能支付胰島素泵治療的費用。

2.2 消除患兒家長的顧慮

8例患兒年齡較小，初次被診斷為糖尿病對父母及其家庭來說是毀滅性的打擊。住院期間8例患兒家長的情緒均非常低落，表現(xiàn)出對疾病的否認和對未來的擔憂，其中6例家長存在較強的自責感。在確診后48 h內，糖尿病?？漆t(yī)護人員與患兒家長在獨立的辦公室內進行一對一交流，鼓勵說出現(xiàn)有的顧慮和困難，并講解多次注射與胰島素泵持續(xù)輸注各自的利弊。經交流，家長認識到胰島素泵輸注能較好地解決嬰幼兒飲食不規(guī)律，避免頻繁注射帶給患兒的疼痛和恐懼，緩解了家長面對患兒哭吵和掙扎帶來的壓力和無措；在兩種治療方式的選擇上，更傾向于胰島素泵治療，但對胰島素泵持續(xù)輸注的穿刺、維護和固定缺乏信心。告知操作和使用均有醫(yī)護人員和專業(yè)技術人員對其進行指導和考核，家長掌握胰島素泵操作技能和管理方法后方可出院使用，使用信心不足但又使用意愿強烈的家庭，可選擇胰島素泵租用服務，待其有信心管理帶泵糖尿病患兒的生活后，再確定長期購買使用，并分享實際案例讓家長了解帶泵患兒的生活現(xiàn)狀。通過解釋和溝通，家長理解胰島素泵治療的優(yōu)缺點，對存在的安全顧慮有所消除，愿意嘗試先在院內進行胰島素泵持續(xù)輸注治療。出院時，6例患兒由于明確診斷為1型糖尿病，選擇胰島素泵持續(xù)輸注方案而購買了胰島素泵，2例由于需要基因定型，選擇先租用胰島素泵進行家庭胰島素治療。

2.3 植入操作

2.3.1選擇合適的輸注管路

根據(jù)患兒活動能力以及注射部位的皮下脂肪厚度，選擇不同長度的管路和針型[6]。目前胰島素泵的針型有鋼針、直插軟管、斜插軟管三種，針頭長度在6～17 mm之間，管路長度在45～110 cm之間。根據(jù)之前患兒的使用經驗反饋，嬰幼兒及學齡前兒童建議使用20～45°(斜插式管路)的銳角植入輸注管路，可減少由于頻繁活動、碰撞、翻身等原因引起的拔管[5]。過長的管路容易導致患兒活動時牽拉或打折，影響胰島素給藥，小齡兒童可選擇長度為45 cm或60 cm的管路，以適應其運動和生理需求。通過運動評估和皮下脂肪厚度評估，8例患兒均選擇60 cm的管路，其中4例月齡在6個月至15個月的患兒選擇針頭長度6 mm的直插鋼針，2例月齡小于6個月和2例大于15個月的患兒選擇針頭長度13 mm的斜插軟針，以確保胰島素的皮下吸收和患兒的舒適度。

2.3.2選擇合適部位及角度植入

胰島素泵常用的注射部位包括腹部、大腿外側、上臂外側、臀部，兒童由于活動較為頻繁，自我儀器維護意識尚未建立，所以在注射部位的選擇上，需要評估患兒的活動習慣和行為能力，選擇不容易受運動影響的部位進行穿刺。月齡1～3個月的患兒常選擇在大腿外側和臀部進行穿刺；月齡6～12個月的患兒常選擇腹部和臀部，但如果患兒喜好匍匐爬行，注射在腹部容易導致針頭移位或者脫落，可選擇大腿前外側；>1歲能獨自行走的患兒選擇腹部和臀部植入較為安全[6]。為固定穿刺部位，確保針頭進入皮下組織，斜插植入的患兒需要捏起皮膚，15～30°進針。植入操作過程中注意進針速度宜快，以減少患兒疼痛及由此帶來的身體扭動、不配合，導致置管失敗，或置管過程中針頭被污染。本組4例患兒選擇型號為MMT-864的輸注管路和針頭，予90°垂直刺入臀部；4例患兒選用型號為MMT-381的輸注管路和針頭，注射于腹部。

2.4 設置胰島素基礎率

根據(jù)醫(yī)囑設置胰島素起始基礎率，采用兩段法，8:00-20:00為一段時間，20:00-8:00為一段時間，白天基礎率為夜間的2倍。期間根據(jù)血糖高低適當增減基礎率，設置好后雙人核對并記錄，確保劑量準確。其中2例患兒夜間22:00-2:00設置最小基礎率0.05 U/h后仍發(fā)生低血糖，遵醫(yī)囑停止夜間胰島素輸注后，均未再出現(xiàn)低血糖事件，其余6例基礎率設置在0.05～0.10 U/h，均無堵管事件發(fā)生。

2.5 胰島素泵的固定和佩戴

由于嬰幼兒活潑好動，可在原有敷貼的基礎上加用透明貼膜覆蓋以加強胰島素泵的固定。固定時注意保持皮膚干燥，用手輕輕撫平敷貼，避免張力性粘貼增加對針的壓力而出現(xiàn)皮下不適感，以及卷邊的情況。胰島素泵的攜帶需要根據(jù)注射部位來選擇，嬰幼兒通常選擇注射在腹部或者臀部，考慮嬰幼兒活動的方便性，囑家長在衣服口袋對應的內面或褲子腰帶內面縫制口袋，大小為剛好能容納泵體，不宜過大，避免運動時掉出。目前也可網(wǎng)購胰島素泵背心和腰帶，更為便利。在洗澡、運動及做CT、X線、MRI等放射性檢查時可用快速分離器將泵取下，但時間不宜超過1 h，并避免靜電、浸水、撞擊以及極溫環(huán)境(氣溫> 42℃或< 1℃)[6]。

2.6 胰島素泵安全管理

在院期間每班護士檢查胰島素泵運作情況，使用床邊專用表格登記，并檢查胰島素泵的清潔程度，屏幕顯示情況，有無報警，電池電量是否足夠，回顧基礎率、大劑量歷史是否正確，儲藥器內胰島素剩余量是否足夠，輸注管路是否通暢，有無裂痕或連接松動，快速分離器是否緊固，胰島素有無溢漏，以及觀察患兒注射部位皮膚有無紅腫、硬結或疼痛，針頭有無脫出。胰島素泵24 h持續(xù)輸注微量胰島素，皮下組織的胰島素被完全吸收需要一定時間，針頭在同一部位留置較長時間會存在胰島素皮下蓄積，影響皮下注射胰島素的吸收及擴散，進而影響血糖值，尤其是空腹血糖值。每隔3～4 d更換皮下埋置針的位置[7]，植入時標記植入日期和時間，并每班檢查管路通暢情況。本組1例患兒植入部位周邊皮膚發(fā)紅，護士及時給予更換部位，應用莫匹羅星軟膏外涂后好轉。

2.7 血糖監(jiān)測與飲食指導

住院期間定時監(jiān)測血糖，在餐前、餐后2 h及夜間測量末梢血糖各1次，根據(jù)血糖變化調整餐前胰島素劑量和基礎率。飲食管理上倡導合理搭配的健康飲食，不過分強調食物種類的限制，要求家長在掌握飲食管理知識的基礎上控制進食量。建議家長在居家管理開始階段，嘗試給患兒攝入各種食物，并觀察各種食物對患兒血糖的影響，做好生活日志記錄，尋找規(guī)律，以便制定個體化飲食方案。月齡<6個月的患兒按需進行母乳喂養(yǎng)；6～12個月的患兒予配方奶粉3～4 h喂養(yǎng)1次，輔食種類和量根據(jù)患兒不同月齡的生長需要喂養(yǎng)即可；12～36個月的患兒以半流質、軟食為主，牛奶為輔，固定一日三餐和點心時間。住院期間5例患兒曾多次出現(xiàn)餐后2 h血糖>20.0 mmol/L，應用500/450法則[4]，計算出所需的胰島素補充大劑量，補充1 h后血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。

2.8 患兒家長胰島素泵使用指導

胰島素泵的使用指導包涵了胰島素泵參數(shù)的設置、藥液抽吸、穿刺技術、營養(yǎng)指導、生活管理、不良事件處理等內容，是一個涉及較多專業(yè)概念和多維度的教育課程。本組采用接受過專業(yè)培訓的廠商技術人員和糖尿病專科護士相結合的教育模式對患兒家長進行胰島素泵使用指導。廠商技術人員的指導內容主要包括胰島素泵的構造、工作原理、參數(shù)設置、日常維護，以及胰島素泵材料的選擇與購買。糖尿病?？谱o士的指導內容包括管路的植入、胰島素劑量的設置和調整、血糖和飲食的管理、帶泵生活特殊事件(如疾病、旅行、創(chuàng)傷應激等)的應對以及帶泵不良事件(堵管、拔管)的處理。指導結束后患兒家長在模型上操作練習1～2 d，?？谱o士按照《胰島素泵操作評分標準》和《胰島素泵使用考核表》對其進行考核，80分為達標，未達標者需再次進行指導，直至達到考核標準方可在專科護士監(jiān)督下完成一次患兒身體上的實際穿刺操作，能獨立進行操作和熟練使用胰島素泵者其患兒方可出院。本組8例患兒家長在模型考核中均順利通過，但在患兒身上進行實際操作時，3例患兒家長在注射環(huán)節(jié)表現(xiàn)出了猶豫、不敢下針的表現(xiàn)，加上患兒的掙扎、哭鬧，影響了穿刺操作的順利進行。?？谱o士手把手指導其完成第1次真實穿刺，穿刺成功后對其進行鼓勵，讓家長表達第一次穿刺時的感受，護士對其存在的問題進行總結和分析，再次指導，幫助家長掌握胰島素泵穿刺技術和使用方法。

2.9 隨訪

出院后進行2周的隨訪觀察，第1周要求家長每天提供詳細的生活日志，包括飲食、運動、睡眠以及血糖數(shù)據(jù)，使用動態(tài)血糖儀者每天通過微信或QQ向糖尿病教育管理團隊成員發(fā)送血糖動態(tài)圖片，末梢血糖監(jiān)測者上傳血糖監(jiān)測記錄單，糖尿病管理團隊成員根據(jù)發(fā)送記錄在線分析患兒血糖管理存在的問題，并給出具體的改進指導。第2周家長繼續(xù)做好記錄，僅需在血糖<3.9 mmol/L和>10.0 mmol/L時在線報告并獲取指導意見即可。2周后8個家庭均能進行血糖管理和胰島素調整，之后終身每隔3個月進行?？崎T診隨訪?；純杭议L有問題時可在線獲得支持和幫助，提升了家庭使用胰島素泵的安全性。本組患兒隨訪6～12個月，發(fā)生意外拔管1例，患兒在15月齡時因為非主要照護者奶奶為其更換衣物時忽視胰島素泵的存在而出現(xiàn)1次意外拔管，半小時后由其主要照護者母親更換針頭后選擇其他部位再次進行穿刺，測血糖為7.2 mmol/L，未因拔管而發(fā)生高血糖事件。8例患兒總體血糖控制良好，平均糖化血紅蛋白(7.56±0.05)%，每月均出現(xiàn)1次低血糖，未發(fā)生堵管及酮癥酸中毒事件，生長發(fā)育各項指標均良好。

3 小結

胰島素泵持續(xù)輸注更符合嬰幼兒不規(guī)律的睡眠、運動以及日常生活等情況，有助于減少血糖波動，保障嬰幼兒快速生長發(fā)育。胰島素泵使用前全面評估患兒及家庭環(huán)境，做好充分溝通，減少使用胰島素泵的顧慮，使用過程中選擇合適的輸注管路、合理的植入部位，設置胰島素基礎率，做好胰島素泵的固定和佩戴以及安全管理等，期間做好飲食護理和血糖監(jiān)測，指導家長胰島素泵的使用方法，出院后加強隨訪管理。