田霞 段國(guó)平

(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科 長(zhǎng)沙 410005)

先天性白內(nèi)障是胎兒發(fā)育過(guò)程中形成的不同程度、不同形式的晶狀體混濁，是一組嚴(yán)重的致盲眼病。目前全世界先天性白內(nèi)障患病率約為4%,我國(guó)患病率約為0.5%[1]?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，全世界大約有150萬(wàn)兒童因先天性白內(nèi)障造成低視力或盲，新生兒中每10 000人患病數(shù)為2.2～3人[2]。先天性白內(nèi)障防治任務(wù)艱巨。手術(shù)治療是目前先天性白內(nèi)障最有效的治療手段，但由于小兒視覺(jué)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟、屈光狀態(tài)不穩(wěn)定等因素，其治療較成人白內(nèi)障更為復(fù)雜。

1 手術(shù)治療

1.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 先天性白內(nèi)障發(fā)生在視覺(jué)發(fā)育敏感和關(guān)鍵時(shí)期，一般認(rèn)為是出生后2～3個(gè)月。若此階段未行手術(shù)干預(yù)，異常的視覺(jué)刺激引起外側(cè)膝狀核及紋狀核皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致嚴(yán)重甚至不可逆的視力喪失和永久性眼球震顫。關(guān)于先天性白內(nèi)障手術(shù)最佳時(shí)機(jī)的爭(zhēng)論仍然存在。一些研究認(rèn)為，推遲先天性白內(nèi)障手術(shù)會(huì)降低弱視治療及視覺(jué)功能重建的效果[3]，提倡手術(shù)越早越好。然而，最近的研究表明，早期手術(shù)與繼發(fā)性膜形成和無(wú)晶狀體性青光眼的發(fā)展相關(guān)[4]。

大多數(shù)眼科醫(yī)師認(rèn)為先天性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)在4～8周齡之間[5]?，F(xiàn)有證據(jù)表明，對(duì)于致密的單側(cè)白內(nèi)障而言，關(guān)鍵時(shí)期是在6周齡之前[6]。有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)在出生后6周內(nèi)行手術(shù)的患者術(shù)后視力優(yōu)于出生6周后接受手術(shù)者。雙側(cè)白內(nèi)障關(guān)鍵時(shí)期在10周齡。有研究[9]發(fā)現(xiàn)雙眼致密性先天性白內(nèi)障患者手術(shù)時(shí)機(jī)每延遲3周，視力將減少0.1 Log MAR。

1.2 手術(shù)切口的選擇 手術(shù)切口常用經(jīng)鞏膜隧道切口和經(jīng)角膜隧道切口，由于鞏膜切口術(shù)源性散光小、前方穩(wěn)定性好、縫線刺激小、眼內(nèi)感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn)，鞏膜隧道切口更常使用。 由于小兒鞏膜較軟、彈性較大等特性，切口較難自愈，常需縫合。

1.3 囊膜處理 手動(dòng)連續(xù)環(huán)形撕囊因其具有呈現(xiàn)光滑圓形邊緣、防止囊膜撕裂等優(yōu)點(diǎn)，仍是目前白內(nèi)障撕囊金標(biāo)準(zhǔn)，但由于嬰幼兒晶狀體囊膜較厚且具有彈性的特性，撕囊時(shí)容易造成撕裂，使得連續(xù)環(huán)形撕囊較為困難[10]。對(duì)于連續(xù)環(huán)形撕囊困難者，也有報(bào)道可選擇改良應(yīng)用玻璃體切割機(jī)或射頻透熱法撕囊，但這兩種方法撕囊的邊緣不如連續(xù)環(huán)形撕囊光滑，且不易操作，因此臨床上少用。

為克服環(huán)形撕囊困難，有研究者進(jìn)行了不同的嘗試，但仍不能創(chuàng)造良好中心、完美尺寸的囊膜口。2010年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)了飛秒激光在成人白內(nèi)障手術(shù)中的使用，激光的精確度可以安全地行良好中心和完美尺寸的前后囊切開(kāi)術(shù)[11]，而且與手動(dòng)連續(xù)曲線撕囊術(shù)相比，具有更好的囊膜穩(wěn)定性和更少的囊袋收縮等優(yōu)點(diǎn)。一些研究也證實(shí)飛秒激光在患兒手術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的。但有研究發(fā)現(xiàn)患兒在飛秒輔助的撕囊術(shù)后出現(xiàn)與患兒年齡呈負(fù)相關(guān)。且與兒童晶狀體囊膜彈性特質(zhì)相關(guān)的囊口擴(kuò)大[12]，但該研究中飛秒系統(tǒng)的應(yīng)用還需解決幾個(gè)圍術(shù)期的問(wèn)題，即激光系統(tǒng)需恒定冷卻，但移動(dòng)受限，而兒科全麻術(shù)中常需高室溫及加熱毯，可能會(huì)影響激光系統(tǒng)性能[12]。一項(xiàng)研究首次報(bào)道了新型移動(dòng)式飛秒系統(tǒng)的使用，該系統(tǒng)易于安裝和應(yīng)用，可以有效地創(chuàng)建精確的前囊膜切開(kāi)術(shù)，且該設(shè)備的移動(dòng)特性及環(huán)境穩(wěn)定性使得其不會(huì)影響圍術(shù)期的護(hù)理[13]。

1.4 后囊膜及玻璃體 后囊膜渾濁(posterior capsular opacification，PCO)是先天性白內(nèi)障術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥。既往文獻(xiàn)報(bào)道，若保持后囊膜完整，PCO發(fā)生率高達(dá)50%～100%。一些研究者評(píng)估了單純后囊膜切開(kāi)，未聯(lián)合前部玻璃體切除的情況下，PCO發(fā)生率高達(dá)60%，而玻璃體切除術(shù)后報(bào)告的視軸混濁( visual axis opacification， VAO)率低于6%。目前后囊膜切開(kāi)聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)已是先天性白內(nèi)障患者手術(shù)的常規(guī)步驟。

前部玻璃體切除術(shù)可通過(guò)角膜緣或睫狀體平坦部進(jìn)行，有研究發(fā)現(xiàn)兩種方法之間的結(jié)果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。先天性白內(nèi)障一直使用標(biāo)準(zhǔn)的20 G規(guī)格玻璃體切割機(jī)，但對(duì)于6月齡以下患者來(lái)說(shuō)，20 G大小手術(shù)器械太大，可能產(chǎn)生如插入部位角膜混濁，虹膜脫出、玻璃體嵌頓等問(wèn)題[14]。隨著手術(shù)器械的發(fā)展與進(jìn)步，23 G、25 G大小機(jī)器因其具有切口較小、前房穩(wěn)定性強(qiáng)、甚至可能無(wú)需縫合等優(yōu)點(diǎn)，在小兒白內(nèi)障手術(shù)中逐漸也有使用[15]。

1.5 人工晶狀體植入 小兒白內(nèi)障術(shù)后通常導(dǎo)致無(wú)晶體眼，其術(shù)后視力一般通過(guò)戴鏡矯正。隨著手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，已使人工晶狀體植入成為可能，但在人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入時(shí)機(jī)、IOL材料、IOL度數(shù)計(jì)算以及其安全性方面仍存在較多爭(zhēng)議。

1.5.1 IOL植入時(shí)機(jī)選擇 過(guò)去研究認(rèn)為，由于嬰幼兒眼軸的快速增長(zhǎng)，<2歲時(shí)植入IOL會(huì)出現(xiàn)較大近視移位、后囊膜渾濁、炎癥反應(yīng)重等并發(fā)癥[16]，并認(rèn)為一期IOL植入并未增加術(shù)后視力提高的概率。近年來(lái)隨著IOL設(shè)計(jì)、材料、手術(shù)技術(shù)等方面的發(fā)展，先天性白內(nèi)障患者IOL植入年齡較前有提前趨勢(shì)。已有研究報(bào)道，6月齡～2歲患兒行一期IOL植入術(shù)是可行且有效的，能促進(jìn)術(shù)后視力及視覺(jué)重建[17-18]。Borghol-Kassar等[19]發(fā)現(xiàn)18月齡前行IOL植入的患兒術(shù)后視力優(yōu)于31月齡后行手術(shù)的患兒。但也有研究認(rèn)為1 歲以?xún)?nèi)的嬰兒先天性白內(nèi)障摘除同時(shí)植入 IOL，盡管方法安全可行，但術(shù)后存在較大的屈光變化、術(shù)后嚴(yán)重反應(yīng)以及VAO發(fā)生率高等問(wèn)題，不推薦實(shí)行[20]。是否植入IOL除了考慮年齡外也需考慮眼球發(fā)育情況。肖偉等[21]通過(guò)對(duì)3月齡內(nèi)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合后囊膜切開(kāi)及前段玻璃體切除術(shù)患兒進(jìn)行隨訪，分別在6、12、18、24、30月齡時(shí)測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)嬰兒時(shí)期行手術(shù)者眼軸長(zhǎng)于正常人。這也為先天性白內(nèi)障摘除術(shù)后提前植入 IOL 提供了理論依據(jù)。

1.5.2 IOL度數(shù)計(jì)算及材料選擇 盡管先天性白內(nèi)障手術(shù)取得了較大進(jìn)展，但在生物測(cè)量和術(shù)后眼軸生長(zhǎng)導(dǎo)致的屈光變化方面存在許多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)使兒童的一期人工晶狀體植入難以實(shí)現(xiàn)。決定在兒童眼中植入IOL所涉及的挑戰(zhàn)之一是IOL選擇本身，其中包括類(lèi)型和IOL計(jì)算方面[22]。

對(duì)于先天性白內(nèi)障患者IOL計(jì)算公式的選擇目前尚無(wú)共識(shí)，成人常用的公式，如SRK II，SRK/T，Holladay 1和Hoffer Q等，也適用于患兒。從IOL材料來(lái)說(shuō)，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)IOL，曾被認(rèn)為是最合適先天性白內(nèi)障的IOL，因丙烯酸人工晶體PCO發(fā)生率低、術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)[23]，已逐漸被丙烯酸IOL代替。親水性生物材料具有優(yōu)異的葡萄膜生物相容性[24]，因?yàn)橄忍煨园變?nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)重，所以親水性IOL在先天性白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用具有重要意義。然而當(dāng)比較具有相同設(shè)計(jì)的I0L時(shí)，與親水性IOL相關(guān)的優(yōu)勢(shì)降低，IOL幾何形狀對(duì)PCO的影響可能比IOL材料更大[25]。具有方形邊緣設(shè)計(jì)的IOL比圓形邊緣設(shè)計(jì)的IOL PCO發(fā)生率更低。近年來(lái)大熱的多焦點(diǎn)IOL，因?yàn)槠湓谶h(yuǎn)、近距離均能提供較好的視力[26-27]，在兒童中的應(yīng)用具有極大的吸引力，但存在較大爭(zhēng)論，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是弱視的治療及多焦點(diǎn)晶體引起的重影以及眼軸增長(zhǎng)所帶來(lái)的屈光性變化[26, 28]，并且其在兒童中的使用尚未經(jīng)臨床試驗(yàn)認(rèn)可。

VAO是先天性白內(nèi)障患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，許多醫(yī)師正在尋找對(duì)抗VAO的方法。使用蒸餾水或5-氟尿嘧啶灌注囊袋，并選擇性破壞赤道晶狀體上皮細(xì)胞(lens epithelial cell，LEC)的密封膠囊灌注裝置似乎是一種消除VAO的有效方法，但仍未進(jìn)入臨床用途。Tassignon教授設(shè)計(jì)了一種名為袋入式(bag-in-lense，BIL)的IOL，其形狀像雙凸透鏡，中央圓形光學(xué)元件和周?chē)膱A形赤道凹槽。赤道凹槽分為前唇和后唇，設(shè)計(jì)用于夾住晶狀體囊，可防止IOL傾斜和移位[15]。最突出的優(yōu)點(diǎn)是LEC被隔離在兩個(gè)小葉之間，從而避免了VAO。由于沒(méi)有LEC遷移，因此不需要玻璃體切除術(shù)，使用這種IOL的長(zhǎng)期研究中顯示出非常有利的結(jié)果[29]。一項(xiàng)研究介紹了一項(xiàng)新技術(shù)，即進(jìn)行較小的偏心撕囊術(shù)，囊袋內(nèi)保留的晶狀體上皮干/祖細(xì)胞再生形成具有屈光力和調(diào)節(jié)能力的雙凸透鏡結(jié)構(gòu)，在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，視軸仍保持清晰，視力明顯高于無(wú)晶狀體眼治療組[30]。這種技術(shù)前景可觀，但仍需更長(zhǎng)期及更大規(guī)模的研究。

2 術(shù)后視力康復(fù)

2.1 無(wú)晶狀體眼治療 過(guò)去，兒童白內(nèi)障手術(shù)都會(huì)導(dǎo)致無(wú)晶狀體眼。幾十年來(lái)，嬰兒無(wú)晶狀體眼的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是無(wú)晶狀體眼鏡。 框架眼鏡具有普遍、價(jià)格便宜、容易更換等優(yōu)點(diǎn)，但框架眼鏡對(duì)嬰兒來(lái)說(shuō)過(guò)重，不適合佩戴，而且會(huì)引起周邊變形并限制視野；在某些情況下，由于眼鏡鏡片最大度數(shù)受到限制，可能無(wú)法提供完全的屈光矯正[31]。

從1959年開(kāi)始，隱形眼鏡用于無(wú)晶狀體兒童屈光矯正。軟性角膜接觸鏡的初始舒適度很好，嬰兒通常能很好地適應(yīng)這些鏡片的佩戴。但使用軟性角膜接觸鏡容易引起角膜缺氧，長(zhǎng)期角膜缺氧會(huì)引起角膜血管形成、間質(zhì)水腫和慢性?xún)?nèi)皮功能障礙等并發(fā)癥[31]。硬性角膜接觸鏡透氧性強(qiáng)，具有抗蛋白質(zhì)及抗脂類(lèi)沉淀等特性，在屈光矯正的同時(shí)可消除周邊離焦現(xiàn)象，患兒視力提高的同時(shí)又有較好的視覺(jué)效果，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家已將其作為無(wú)晶狀體眼屈光矯正的首選方式，但由于依從性差、價(jià)格昂貴、需良好衛(wèi)生環(huán)境保障等原因，在發(fā)展中國(guó)家的應(yīng)用受到限制。

2.2 弱視治療 弱視治療是術(shù)后視力重建的關(guān)鍵，應(yīng)盡早進(jìn)行。遮蓋治療針對(duì)弱視眼長(zhǎng)期不視物產(chǎn)生主動(dòng)性抑制致視力不提高的病因, 通過(guò)遮蓋正常眼而強(qiáng)迫使用弱視眼來(lái)消除抑制, 達(dá)到增進(jìn)視力的目的。Drews-Botsch等[32]使用嬰兒無(wú)晶狀體治療研究(IATS)的數(shù)據(jù)，說(shuō)明整個(gè)學(xué)齡前兒童的遮蓋治療與改善視力的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)依從性良好的遮蓋治療能較好地提高最佳矯正視力。更有趣的是，這種視力的提高相當(dāng)于提前大約10個(gè)月行手術(shù)的視力，這對(duì)于錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)間的患者來(lái)說(shuō)非常重要[33]。物理治療如紅光閃爍刺激、光柵刺激等均可提高黃斑區(qū)視細(xì)胞的感知能力，改善患者注視功能，特別是黃斑細(xì)胞發(fā)育不良、固視功能差的患者。近年來(lái)也有一些神經(jīng)遞質(zhì)類(lèi)的興奮性藥物如左旋多巴，應(yīng)用于弱視的治療。此外，隨著對(duì)弱視的視皮層發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，有學(xué)者開(kāi)始采用皮質(zhì)刺激手段來(lái)進(jìn)行弱視的治療，少數(shù)患者的初步結(jié)果表明， 該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)持久的視功能改善[34]。

3 結(jié)語(yǔ)

防治先天性白內(nèi)障是 VISION 2020的重點(diǎn)：視力權(quán)是一項(xiàng)旨在減輕世界可避免失明負(fù)擔(dān)的全球倡議。目前，白內(nèi)障摘除聯(lián)合后囊膜切開(kāi)及前段玻璃體切除已成為先天性白內(nèi)障的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。飛秒激光撕囊、袋入式(BIL)IOL以及偏心撕囊結(jié)合晶狀體再生術(shù)等技術(shù)的發(fā)展及弱視治療新進(jìn)展，為先天性白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展及術(shù)后視力重建提出了新思路。手術(shù)治療只是先天性白內(nèi)障視力康復(fù)中的一部分，術(shù)后屈光矯正及弱視訓(xùn)練同樣重要，需要臨床醫(yī)師、患兒父母及患兒相互配合，共同努力使患兒術(shù)后視力達(dá)到最佳。