韓海偉，柳成剛

（黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040）

中醫(yī)運氣學以其理論的深奧、體系的龐大，以及臨床施用的困難，其實用價值并未充分挖掘。宋代陳無擇在其所著《三因極一病證方論》第五卷，載有“五運時氣民病證治”方、“六氣時行民病證治”方16首（清繆問注解刊行時以《三因司天方》名，以下簡稱《司天方》），首次系統(tǒng)的把五運、六氣致病的機理、病候、方藥及加減法融合在一起，為醫(yī)家用運氣學說指導臨床提供了范例。今人對運氣學的臨床應用研究多本此書宗旨，但對于其原理的探討很少。許多人應用三因司天方并發(fā)表多種臨床驗案，但在理論上無突破[1]，有不少疑問有待解決。

1 《三因司天方》的應用范疇

繆問在《三因司天方》序言中提到，其同鄉(xiāng)姜體乾先生治病，“人所不能措手者，投劑輒效……先生之用藥，無問內(nèi)外氣血，每于《司天方》中或采取數(shù)味，或竟用全方”[2]，也就是說，無論內(nèi)傷外感、氣病血病，皆可運用司天方治療。這種描述有利于司天方在臨床上的推廣應用，但也容易造成套用、濫用之弊，所以梳理其源流明確其應用范疇很有必要。

1.1 陳無擇的“三因”說 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對病因的分類采用二分法，“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑。其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”[3]，前面的“陰”“陽”為內(nèi)外之意，后面“陰陽喜怒”的“陰陽”為房事之意，即外在的病因為自然界的氣候因素，內(nèi)在的病因為飲食情況、居住環(huán)境、情志變化以及房事情欲。陳無擇繼承此說，并創(chuàng)造性地提出了致病因素的外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因的“三因”說。外因為氣候因素的六淫，內(nèi)因為情志過盛的七情，不內(nèi)外因為飲食、房室、跌仆、金刃所傷等。并以“三因”與脈診的相合：“左關(guān)前一分為人迎，以候六淫，為外所因；右關(guān)前一分為氣口，以候七情，為內(nèi)所因；推其所自用背經(jīng)常，為不內(nèi)外因。”

司天方是在陳無擇《三因極一病證方論》的“外所因”部分提出的，所以司天方所針對的病因應歸于外所因。但是陳無擇所論卻更為精細，其中的差別容易被人忽視。

“六淫者，風寒暑濕燥火是也”，但是“暑熱一氣，燥濕同源”，故陳無擇墨守《黃帝內(nèi)經(jīng)》冬傷寒春病溫、春傷風夏飧泄、夏傷暑秋痎瘧、秋傷濕冬咳嗽之說，將六淫收而為“四氣”，即風、寒、暑、濕。所以，在陳無擇的“外所因”體系中，“四氣”成了“六淫”的代名詞?！度驑O一病證方論》“外所因”部分論病的次序：先論“四氣”襲于人身之重者：中風、中寒、中暑、中濕、四氣相兼、風寒濕相合之痹病、四氣中人之深而漸之腳氣；次論“四氣”為病之輕者：傷風、傷寒（包絡勞復及傷寒壞病等）、傷暑、傷濕、寒濕、風濕、風濕寒、風濕溫、暑濕風溫；接著便提出五運時氣民病、六氣時行民病；后又論疫病。簡言之，陳無擇所言“外所因”部分的體例是先論風、寒、暑、濕為病，次論天地運氣為病，后論疫病。所以陳無擇所謂的“外所因”包括了“四氣”的風寒暑濕、天地運氣致病和疫病。

由此可見，在陳無擇“外所因”的體系中，運氣為病與風寒暑濕“四氣”以及“惡氣”傳染的疫病不同，是獨立于四氣、疫癘之外的外在致病因素。

1.2 運氣致病 《素問·天元紀大論》記載“夫五運陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始?！贝颂幇盐暹\陰陽設定為天地運行的規(guī)律、為萬物生滅變化的統(tǒng)攝。陰陽之氣有多少的差別，所以天之陰陽細分為六，即三陰三陽，也稱六氣，故“五運陰陽”也可稱為“五運六氣”，亦即“五運六氣”為天地萬物的根本規(guī)律或運作指揮。以此推論下去，天地的氣象變化、物候盛衰以及人體臟腑生成、平衡變亂，自然也不能超出“五運六氣”的范圍。在氣象變化方面，“寒暑燥濕風火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之”；在人體的生成方面，“風生木，木生酸，酸生肝……熱生火，火生苦，苦生心……濕生土，土生甘，甘生脾……燥生金，金生辛，辛生肺……寒生水，水生咸，咸生腎”[4]。綜合《素問·陰陽應象大論》來看，無論是天的寒暑燥濕風火，還是地的酸苦甘辛咸，以及人體的肝心脾肺腎，都是六氣、五行錯綜變化而呈現(xiàn)出來的“象”而已。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述中，天之六氣、地之五行，如同一張無形的網(wǎng)，將天地萬象、人的形體與功能交織聯(lián)絡在一起。由此可知，五行六氣的常、變，也必然會對同處在這張大網(wǎng)之中的天、地、人產(chǎn)生“共振”與影響，當此影響的力量超過了天、地、人自平衡的穩(wěn)態(tài)，那么在自然界將會引起相應的災變，在人則發(fā)為疾病。如木運太過，則自然皆風氣盛行，“草木不寧，甚而搖落”，容易發(fā)生“振拉摧拔”的自然災害；人的肝氣亢盛，則“掉眩巔疾”，土受木侵，脾臟受邪，又容易“飧泄食減，腸鳴腹支滿”。如果木運不及，其所不勝的涼燥之氣便容易盛行，自然界“凉雨時至”“草木晚榮，肅殺而甚，則剛木辟著”，人體則清燥內(nèi)盛，容易肝氣抑郁，而作“胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄”等。

人體并沒有觸冒自然界的風寒暑濕燥火等六淫邪氣，而是由于所居處時空節(jié)點的五運六氣太過不及、生克勝負的異常，臟腑氣機受其影響且超出了人體所能維持的平衡而呈現(xiàn)出的病理狀態(tài)即是運氣致病。即“因（運氣）郁發(fā)以亂其真常，不德而致折復，隨人臟氣虛實而為病者”。這種運氣異常的致病因素，陳無擇名為“時氣”，該“時氣”與“感冒中傷，天行疫沴，顯然不同”?！皶r氣”與六淫、疫癘共同構(gòu)成了陳無擇“三因說”中的外因，但是六淫、疫癘為病醫(yī)者多有參究，而“時氣”發(fā)病人多忽略，陳無擇以為“經(jīng)論昭然，人鮮留意，恐成湮沒，故敘而紀之”，此為陳無擇傳司天諸方的緣起[5]。

1.3 “時氣”與六淫、疫癘的關(guān)系 六淫邪氣、“時氣”，皆可單獨致病，也可相兼致病。如運氣平和無偏，人僅感六淫邪氣而病，此時在診療疾病時主要著力于六淫邪氣；也有并未感受六淫，而是運氣不和導致病疾，那么醫(yī)家首要考慮對五運六氣的審察；還有既感受六淫邪氣，又因“時氣”使患者臟腑功能失衡，則必須將兩者皆考慮在內(nèi)才能切合病機。疫癘的發(fā)病原因更為復雜。陳無擇在《敘疫論》中認為，“疫病者，四時皆有不正之氣，春夏有寒清時，秋冬亦有暄熱時”，春時應暖而清氣折之，則肝氣抑，夏應暑而寒氣折之，則心氣抑，秋應涼而熱氣折之，則肺氣抑，冬應寒而暖氣折之，則腎氣抑，如果再有“溝渠不泄，蓄其穢惡，或地多死氣”衛(wèi)生狀況的不潔，則“惡氣”相染，發(fā)為疫病。但是非常氣候的暴發(fā)多與運氣的郁復失常有關(guān)，人體的臟腑更隨運氣而推遷，所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》有剛?cè)崾?，三年化疫之說，王肯堂認為治疫當“各隨其年之氣候而靜而驗之”[6]，都肯定了運氣因素對疫病流行的重要作用。由此也可知陳無擇先論六淫、再論時氣、次論疫病，由淺入深、由簡到繁的立論順序的苦心。雖然3種外因可以相兼為病，但是陳無擇創(chuàng)立司天方所主治的是“時氣”這一外因是十分明確的，繆問“用藥無問內(nèi)外氣血”的說法顯然是片面的。

2 五運方釋示例

既然“時氣”病是由于天地運氣加于人身臟腑且使之失和所致，那么治療“時氣”病，自然需要觀天象、晰物候以察運氣常變，望色、診脈、審證以辨臟腑盛衰，并借助生于天地運氣且稟賦各異的草木金石，“抑其運氣、扶其不勝”以調(diào)和之，陳無擇所謂“物類稟五行，孕于八方之內(nèi)，則生靈賴其資，故有功能氣性用之殊。茍運氣失常，非藥石則不療”。五運各有太過不及，故五運病最明顯者有十，陳無擇所立天干十方即因此而設。五運方又有其規(guī)律可循，今以六甲年附子山茱萸湯、六辛年五味子湯和六丙年川連茯苓湯、六癸年黃芪茯苓湯兩組為例，分析其組方原理和體例。

2.1 六甲年附子山茱萸湯、六辛年五味子湯釋 凡遇六甲年，敦阜之紀，歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛清厥，意不樂，體重煩冤，甚則肌肉痿，足痿不收，行善瘈，腳下痛，中滿食減，四肢不舉。為風所復，則反腹脹，溏泄腸鳴；甚則大谿絕者死。

附子山茱萸湯：附子（炮去皮臍）、山茱萸各一兩，木瓜干、烏梅各半兩，半夏（湯洗去滑）、肉豆蔻各三分，丁香、藿香各一分。

遇六辛年，涸流之紀，歲水不及，濕乃盛行，民病腫滿身重，濡泄寒瘍，腰、腘、腨、股、膝痛不便，煩冤足痿，清厥，腳下痛；甚則跗腫，腎氣不行。為木所復，則反面色時變，筋骨并辟，肉瘈，目視，肌肉胗發(fā)，氣并膈中，痛于心腹。

五味子湯：五味子、附子（炮去皮臍）、巴戟（去心）、鹿茸（燎去毛，酥炙）、山茱萸、熟地黃、杜仲（制炒）各等分。

六甲年土運太過，“氣有余，則制己所勝”，六辛年水運不及，“己所不勝侮而乘之”，都能使腎水受邪，均有腹痛、脹滿、身重（脾濕）、清厥、煩冤（腎寒）等見證，故二方都用附子、山茱萸。附子之辛熱燥烈能祛寒濕之勝，山茱萸之酸溫柔潤能使腎水不耗、肝木不焚。如繆問所言，“附子性殊走竄，必賴維持之力而用益神，有如真武湯之用白芍，地黃飲之需五味是也”[7]。然而土太過而乘水，其源在于濕土之太過，故尚見“淫勝太甚，則反虛其本位而自傷”的土濕反蝕脾所主的“肌肉萎”，以及水抑太過的“意不樂”——“意之所存謂之志，腎藏志，志不舒，故意不樂”[8]，且“水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生”（黃元御），故附子山茱萸湯臣以木瓜、烏梅，既養(yǎng)肝木以泄土濕之泛濫，又能療痿而預防風木肆虐。濕盛反蝕中土，故以肉蔻之芳辛以醒脾，半夏之辛燥以和胃，丁、藿之芳香“辟雨濕之陰氣”。

六辛年水運不及而受土制，其源在腎水虛不能與土濕抗衡，而致濕寒合邪，其證尚有腎虛肝弱筋骨失養(yǎng)的“腰、腘、腨、股、膝痛不便”，以及陽衰寒凝“寒邪客于經(jīng)絡之中，不得復反則為癰腫”（《靈樞·癰疽》）的“寒瘍”，故其治首當溫固腎臟以為堤防，而以“具足三陰之氣，收之以降”“收諸氣入腎”[9]的五味子為君?！爸侮庰舨黄?，強筋骨”的巴戟天“從陰中完其體、致其用”[10]，“填骨髓、長肌肉、生精血”的熟地“補陰而發(fā)陽”，則腎臟充固，體用兼?zhèn)?，鹿茸“甘溫能通血脈、和腠理”治“癰腫疽瘍”則寒瘍可瘳。腎虛則肝乏化源，生氣萎靡，待木復又反蝕腎氣，故預以入“肝經(jīng)氣分”“潤肝燥，補肝虛”“堅筋骨”的杜仲佐之。

2.2 六丙年川連茯苓湯、六癸年黃芪茯苓湯釋 凡遇六丙年，流衍之紀，歲水太過，寒氣流行，邪害心火，民病身熱煩心，躁悸陰厥，上下中寒，譫妄心痛，甚則腹大，脛腫喘咳，寢汗憎風。為土所復，則反腹?jié)M，腸鳴溏泄，食不化，渴而妄冒；甚則神門絕者死。

黃連、茯苓（各一兩），麥門冬（去心）、車前子（炒）、通草、遠志（去心，姜汁制炒）各半兩，半夏（湯洗去滑）、黃芩、甘草（炙）各一分。

遇六癸年，伏明之紀，歲火不及，寒乃盛行，民病胸痛，脅支滿，膺、背、肩胛、兩臂內(nèi)痛，郁冒，蒙眜，心痛暴喑，甚則屈不能伸，髖髀如別。為土所復，則反鶩溏，食飲不下，寒中，腸鳴泄注，腹痛，暴攣痿痹，足不能任身。

黃芪茯神湯：黃芪、茯神、遠志（去心，姜汁淹炒）、紫河車、酸棗仁（炒）各等分。

六丙年寒水勝而邪害心火以及六癸年火不及，皆有心氣不足水氣偏盛的病機，故二者皆有心痛、神亂的證候，其治均用茯苓（或茯神）、遠志。茯苓甘淡而降，可瀉水濕安神氣（若以“理心經(jīng)、補心氣”為主則用茯神），遠志能扶心火、助火用。但六丙年寒水亢盛而心火本身并未大衰，暴盛的寒水乘于尚強的心火，“持實擊強”，使水熱相溷、濕熱內(nèi)生。水泛之處亦即火與之相持之處，心火郁則見身熱、心煩、譫妄，水氣盛則見腹大、脛腫、喘咳?！疤栔畾馍谒卸饔谀w表，水泛則源竭，太陽之氣無從資生，表陽虛，故汗出憎風。”[11]此時“種種俱水濕郁熱見端，投以辛熱，正速斃耳，丙為陽剛之水，故宗《內(nèi)經(jīng)》氣寒氣涼治以寒涼立方”[7]，治當清濕熱以解紛爭，瀉水氣、養(yǎng)心氣以導化原。故君以稟天地清寒之氣、能化濕清熱保心氣的黃連為君，半夏佐之瀉水濕于中，黃芩佐之瀉濕熱之于外，則濕熱解；麥門冬清肺以御火灼，通草清金以開水源，車前子瀉水氣于太陽之腑，則濕熱去水氣平而心氣凝。

六癸年重在火不及，陽氣不能施化而水泛為害，心主脈藏神司言，心火弱而不宣則胸痛、郁冒、蒙昧、暴喑?！疤栔鹘睢保挠貌恍麆t水寒而筋失溫養(yǎng)，故脅支滿，膺、背、肩、胛、兩臂內(nèi)痛，屈不能伸，髖髀如別。治療當以益心火為主，佐以安心神、散水濕。黃芪甘溫，李東垣言能益胃氣與衛(wèi)氣，張潔古又謂黃芪“足太陽膀胱發(fā)表藥”，佐以茯苓可益心氣、散太陽寒濕，而除痹痛，且實衛(wèi)氣于外以治表虛的“汗出憎風”?！昂榆嚹苏鏆馑Y(jié)，以為化育之地”，能“安心養(yǎng)血，益氣補精”（吳球），合遠志可溫心陽助火化，協(xié)棗仁能生心血安心神。心火宣則心胸之痛自止，心腎寧則郁冒、蒙昧可安。

五運方是陳無擇針對《素問·氣交變大論》所論述的單純五運的太過不及、且使人體相應的五臟功能失常的情況而設，可以認為五運方是陳無擇對《素問·氣交變大論》五運為病理想模型的解答示范。不單純是時氣為病，若外感六淫、臟腑內(nèi)傷，其病機與五運方所主相同者也可使用，如附子山茱萸湯也可治雖運氣的木運未有太過，而人自觸冒霧露、坐臥濕地、貪食生冷等而見證相合的情況，故運氣方在臨床中的施用范圍是較為廣泛的。

從另一方面看，即便是單純的“時氣”病，醫(yī)者需要考慮的因素既有五運自身的太過不及，六氣司天、在泉、左右間的升降乘侮，又有五運主客與六氣主客的相互作用，還有后人引入的元會運世、太乙移宮等變量，其本身就是一個牽一發(fā)而動全身的龐雜體系，在臨床中如果僅用十六個司天方來應對這龐大且復雜的變數(shù)，顯然是不可能的。殷宅心在評王肯堂《醫(yī)學窮源集》時告誡到：“（運氣學的運用）非天資高而學力到，未許輕易效顰也?！标悷o擇所傳司天方的重要意義就在于，它為人們提供了一個治療“時氣”病的范式，為研究運氣學提供一個進入的門徑。至于司天方甚至運氣學的深入研究與反思，還大有深入的余地。