單卓程 葉 人

慢性萎縮性胃炎（CAG）是以胃黏膜固有腺體萎縮，或伴腸上皮化生、異型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。該病缺乏臨床特異性癥狀，通常以上腹部飽脹不適或疼痛、納差、反酸、噯氣等為主要表現(xiàn)。根據(jù)癥狀，歸屬中醫(yī)“胃痞病”“胃痛”“嘈雜”等范疇。蔡慎初教授為國家級(jí)老中醫(yī)藥專家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作50 余年，對(duì)脾胃疾病有其獨(dú)特的見解和獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，自擬“治萎化異湯”治療慢性萎縮性胃炎臨床療效顯著。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將平素跟診所得整理如下，與同道共饗。

1 氣虛氣滯 邪熱瘀結(jié)為因

2 益氣理氣 清熱活血為法

2.1 補(bǔ)中求通 蔡教授認(rèn)為，CAG 發(fā)病根本責(zé)之于脾。脾虛失職，運(yùn)化無權(quán)，水谷精微不得化生，五臟六腑不得濡養(yǎng)，所以治法當(dāng)以健脾益氣為先。常于臨證中加黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪等補(bǔ)益脾氣，但劑量不可過重。只因脾氣本虛，或見虛中夾實(shí)之表現(xiàn)，若過于甘補(bǔ)，則脾虛無以運(yùn)化，使滋膩太過，反作氣滯，而致痰濕內(nèi)生，食積不化。是以治病之中，見食滯內(nèi)積者，可予六神曲、雞內(nèi)金、山楂等消食化積；若濕濁明顯者，可加藿香、佩蘭等芳香化濕之品；若氣滯明顯者可予陳皮、枳殼理氣通降之藥。

2.2 疏肝和胃 脾為五臟，其氣主升；胃屬六腑，以降為順。故蔡教授于臨證之中推崇明代醫(yī)家吳昆“脾胃宜利而惡滯”之說，認(rèn)為中焦氣機(jī)調(diào)暢是治療脾胃疾病之基本，疏利中焦氣機(jī)當(dāng)貫穿治療之始終[1]。同時(shí)，肝主疏泄之職，可助脾氣升降出入正常；但肝屬木，脾屬土，肝性剛暴，木克土為正克，故常見肝氣橫逆而影響脾胃氣機(jī)運(yùn)行。蔡教授在治療該病時(shí)亦常常加疏肝理氣之品，以助調(diào)暢脾胃氣機(jī)。若肝郁化火者，可選川楝子等以泄其火。《溫病條辨》有言“治中焦如衡，非平不安”，是故遣方選藥之際力求靈動(dòng)平和，忌選辛燥剛烈之品，防止竭傷陰液。

2.3 寒熱平調(diào) 胃為陽土，常為熱邪所擾，或因飲食不慎，嗜食辛辣；或因肝膽之火，橫逆犯胃；或因濕濁之邪，日久化熱。故癥見口苦、口瘡、反酸者，可選黃連、黃芩、浙貝等苦寒清熱之品，以清中焦燥熱，復(fù)其陰陽。但苦寒傷陰，久用亦傷脾胃之陽，故不可長期大劑量使用，應(yīng)以中病即止為度。同時(shí)蔡教授觀察到，不少病情復(fù)雜之人于臨床中并非以單純寒證或熱證為表現(xiàn)，而多見寒熱錯(cuò)雜之證，故常于苦寒藥中配伍少量溫?zé)崴?，如桂枝、干姜、吳茱萸等，既可制約其苦寒之性，亦可平調(diào)寒熱，效如桴鼓。

2.4 調(diào)氣和血 葉士天《臨證醫(yī)案指南》中提出“久病入絡(luò)”，蔡教授亦認(rèn)同此觀點(diǎn)。CAG 形成一般日程長久，久病入絡(luò)，氣機(jī)阻滯而成血瘀之態(tài)。若血瘀不甚者，予當(dāng)歸、丹參、川芎之品；若血瘀較重者，可予三七、莪術(shù)之輩，以助血行。藥理研究表明，丹參、當(dāng)歸等藥物具有促進(jìn)血流，改善局部微循環(huán)的作用，因此能改善胃黏膜腺體萎縮，加快炎癥吸收及增生性病變消退[2]。蔡教授針對(duì)慢性萎縮性胃炎“氣虛氣滯，邪熱瘀結(jié)”這一中醫(yī)病理特點(diǎn)，提出了“益氣理氣，清熱活血”的治法[3]。

3 辨證加減 治萎化異為方

蔡教授在中醫(yī)辨證論治的宏觀基礎(chǔ)之上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下的胃黏膜微觀表現(xiàn)，自擬“治萎化異湯”，方藥組成為生黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，炙甘草6g，陳皮、姜半夏各10g，當(dāng)歸、丹參各15g，莪術(shù)12g，徐長卿15g，佛手10g，八月札15g，露蜂房、炒黃芩各10g。方中以黨參、黃芪為君，黨參補(bǔ)氣而固表力弱，黃芪走皮毛而行衛(wèi)郁，兩藥合用，扶正補(bǔ)氣之力彰；白術(shù)甘溫補(bǔ)脾，《本草備要》謂其“有在血補(bǔ)血，在氣補(bǔ)氣之功”；茯苓益氣健脾；甘草性平，和中補(bǔ)脾；再伍以陳皮理氣散逆；半夏燥濕化痰，共奏益氣健脾，理氣和中之功。有研究表明，四君子湯（黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草）通過促進(jìn)細(xì)胞凋亡，而抑制腫瘤細(xì)胞的體內(nèi)成瘤能力[4]。當(dāng)歸氣味辛溫，可補(bǔ)血活血；丹參有生新血去惡血之效；莪術(shù)破氣中之血，雖破血然不傷氣；徐長卿性急猛，為宣導(dǎo)善走之藥，四藥合用，可行氣活血而通絡(luò)。佛手能行氣和中而止痛，八月札可消宿食，止煩悶。露蜂房性味甘平，藥理表明，其具有促進(jìn)免疫、抗腫瘤作用[5]。黃芩苦寒，乃中、上二焦之藥，可去諸熱，燥脾濕。

蔡教授在臨床中常常根據(jù)患者自身病情不同，采取辨證論治：若見胃中怕冷，喜飲熱水等脾胃虛寒證者，予干姜、吳茱萸、桂枝溫中和胃；若見舌苔厚膩、大便黏膩欠爽者，予蒼術(shù)、厚樸、陳皮、砂仁等燥濕健脾，若濕盛者，可再予藿香、佩蘭、草果增強(qiáng)化濕之力；若辨為中焦氣滯者，可予木香、佛手、厚樸；若患者自訴脘痛明顯，可予延胡索、醋香附行氣止痛；若癥見口苦、口舌生瘡、舌紅、便秘等熱象，可適當(dāng)予黃連、黃芩、制軍等苦寒堅(jiān)陰之品以清中焦燥火；若患者胃鏡提示伴有腸上皮化生，可予莪術(shù)、香茶菜、三七片；若胃鏡下提示黏膜糜爛，可予制沒藥、海螵蛸、白芨斂瘡生肌。

4 病案舉例

陳某某，男，溫州人，67 歲。2018 年7 月21 日初診。癥見：胃脘不適，脘痛時(shí)作，喜溫喜按，平素喜食海鮮，納食尚可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈細(xì)。胃鏡病理提示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。病理：慢性炎性反應(yīng)（++），活動(dòng)（-），萎縮（+），腸化（++），異型增生（-），HP（-）。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴糜爛；中醫(yī)診斷：胃痞病，證型：脾胃虛寒證。治法：溫中止痛，化濕和胃。方藥：治萎化異湯加減。擬方：黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)、莪術(shù)各12g，姜半夏10g，炙甘草6g，當(dāng)歸、丹參、徐長卿、茯苓、八月札各15g，佛手10g，露蜂房8g，陳皮10g，干姜6g，三七片10g，香茶菜20g，白芨15g，海螵蛸30g，制沒藥10g。共14 劑，水煎服，日服1 劑，早晚分服。同時(shí)囑患者調(diào)暢情志，節(jié)制飲食，忌飲酒。2018 年8 月4 日二診：患者訴脘痛減輕，但仍有胃中寒冷，納便尚調(diào)，舌淡紅苔薄白膩，脈細(xì)滑。擬方：前方去八月札、徐長卿、茯苓，加吳茱萸5g、桂枝10g、砂仁6g。2018 年8 月18 日三診：患者訴胃中寒冷明顯改善，但近來因飲食不慎，胃脘飽脹頻作，舌稍紅苔黃膩，脈滑。擬方：前方去干姜、吳茱萸、佛手、砂仁，加六神曲15g，黃芩、蒼術(shù)、厚樸各10g，米仁30g。后守原方隨證加減，1 年后復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。病理：慢性炎性反應(yīng)（+），活動(dòng)（-），萎縮（-），腸化（-），異型增生（-），HP（-）。

按：患者年老，久居沿海之地，氣候潮濕，加之平素喜食海鮮，海鮮性寒，久食易損脾胃之陽，故見中焦虛寒之象。寒主收引，氣機(jī)不利而作痛，是故脘痛時(shí)作。脾胃虛弱，納運(yùn)無權(quán)，生化失司，氣血不生，血瘀氣滯，臟腑失養(yǎng)則百病生，因此內(nèi)鏡下可見胃腺體萎縮、腸上皮化生等病理改變。舌淡苔薄白，脈細(xì)均為脾胃虛寒之象。方中黃芪、黨參為君，以補(bǔ)脾胃之氣，姜半夏、茯苓、炙甘草、陳皮理氣和中，白術(shù)健脾益氣，當(dāng)歸、丹參、徐長卿行氣止痛、活血通絡(luò)，佛手、八月札行氣和胃止痛，吳茱萸、干姜溫中散寒，莪術(shù)行氣破血、消積止痛，三七片散瘀止痛，露蜂房攻毒止痛、軟堅(jiān)散結(jié)，香茶菜活血散瘀、解毒消腫，白芨、海螵蛸、制沒藥斂瘡生肌。蔡教授在臨床治療慢性萎縮性胃炎患者時(shí)，喜用莪術(shù)、三七片、香茶菜。莪術(shù)能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，不傷正常細(xì)胞，同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；三七片能夠通過促進(jìn)白細(xì)胞數(shù)量提高免疫，抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，并且具有多靶點(diǎn)抗腫瘤作用；香茶菜不僅具有抗腫瘤作用，而且對(duì)萎縮性胃炎具有較好的治療效果[1，6-7]。若患者內(nèi)鏡提示胃黏膜糜爛，則常用白芨、制沒藥、海螵蛸斂瘡生肌，促進(jìn)黏膜修復(fù)。白芨所含白芨多糖能夠增強(qiáng)胃黏膜屏障功能和組織修復(fù)能力，減少攻擊因子對(duì)其損傷[8]；沒藥活血化瘀，消腫生肌，研究認(rèn)為其不但具有抗腫瘤作用，且對(duì)應(yīng)激性潰瘍具有保護(hù)作用[9]；海螵蛸能夠降低腫瘤生長因子表達(dá)，緩解局部黏膜炎癥，加速潰瘍組織愈合和修復(fù)[10]。蔡教授認(rèn)為，溫州處東南沿海，氣候多潮濕，且居民多喜食海鮮等寒涼食物，所以臨床多見寒、濕之證，因此在臨床診療時(shí)當(dāng) 因地制宜，靈活用藥。

5 結(jié)語

蔡慎初教授通過長期積累的脾胃病治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)得出氣虛氣滯，邪熱瘀結(jié)為CAG 發(fā)病之本，認(rèn)為當(dāng)以益氣理氣、清熱活血為治療大法，自擬“治萎化異湯”治療該病療效顯著。同時(shí)，蔡教授在臨床時(shí)十分注重辨證論治和因地制宜，強(qiáng)調(diào)遣方用藥之時(shí)力求靈動(dòng)，以平為期。