金建芬，鄭貝貝，俞夢盈，韓霞萍

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

急性心肌梗死起病急，進程快，猝死率高，其發(fā)病呈年輕化趨勢。國外研究顯示，青年急性心肌梗死的發(fā)病率約占2%～10%[1-2]，而我國青年急性心肌梗死的發(fā)病率更高，約占3.4%～14.0%[3]。急性心肌梗死患者的主訴對臨床及時評估病情至關(guān)重要。自閉癥是以社交溝通障礙、興趣或活動范圍狹窄和重復(fù)刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育性障礙[4]。在就醫(yī)過程中，自閉癥患者因溝通障礙和依從性差等影響其他疾病早期診斷和康復(fù)治療，容易進一步降低自閉癥患者的生活質(zhì)量。2019年1月，杭州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治1例急性心肌梗死合并自閉癥患者，針對自閉癥特點給予急性心肌梗死對癥治療及護理，效果較好，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，男，30歲。因“腹瀉伴惡心嘔吐1周”于2019年1月17日收治入醫(yī)院急診搶救室。既往史：自閉癥病史20余年。入院時面部表情痛苦，無法進行語言或非語言溝通，查心電圖顯示：廣泛前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波改變。床邊心臟超聲檢查顯示：左室心尖部附壁血栓考慮，心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)40%，測肌鈣蛋白I(TNI)1.10 μg/L。急診分別予阿司匹林腸溶片300 mg和硫酸氫氯吡格雷片300 mg口服，依諾肝素鈉注射液0.4 ml皮下注射等治療后，癥狀改善不明顯，擬“急性心肌梗死，左心室附壁血栓，急性心肌梗死所致心力衰竭的臨床分級(Killip分級)[5]2級，自閉癥”轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科。查體：體溫37.3℃，脈搏98次/min，呼吸23次/min，血壓108/61 mmHg(多巴胺維持下)，經(jīng)皮氧飽和度95%?；颊呔褴洠p肺呼吸音偏低，雙下肺可聞及少量干濕啰音，心律齊，心界無擴大，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。否認(rèn)冠心病家族史，家庭成員包括父親、母親和1個妹妹，社會支持系統(tǒng)良好。入院當(dāng)日，患者行急診冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果示前降支開口至近中段狹窄90%，中段起全閉，局部可見血栓影像，遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓試驗[6]0級，第一對角支細(xì)小，第二對角支開口至近端狹窄50%，行前降支經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)。1月19日，患者胸悶氣急加重，端坐呼吸，拒絕吸氧，全身大汗，四肢濕冷，腹部疼痛，血壓88/46 mmHg，床邊行心臟超聲檢查不配合，考慮急性左心衰竭，通過呋塞米利尿、多巴胺升壓等治療后病情好轉(zhuǎn)。1月20日，患者表情痛苦，腹部和腿部不適，左下肢偏涼，左側(cè)足背動脈搏動較右側(cè)弱，復(fù)查床邊心臟超聲結(jié)果顯示左心室心尖部血栓脫落、動脈CT血管造影結(jié)果示左股動脈血栓，立即轉(zhuǎn)入血管外科行急診全麻下左下肢動脈造影術(shù)+左髂動脈取栓術(shù)，取出3 cm×2 cm棕紅色質(zhì)韌血栓1塊及破碎血栓組織少許。1月27日，患者轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科繼續(xù)治療，1月30日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 病情觀察

自閉癥常表現(xiàn)為智力落后，存在語言交流障礙、社會交流障礙和刻板興趣等[7]。急性心肌梗死合并自閉癥患者因智力和語言交流障礙無法準(zhǔn)確描述疼痛部位、疼痛性質(zhì)，會出現(xiàn)痛覺遲鈍，醫(yī)護人員無法從此類患者中獲取必要的信息，這對治療、護理造成了一定難度。因此，在對該類患者進行護理時，需要有更多的耐心和敏銳的觀察力。本例自閉癥患者是不典型的急性心肌梗死，以腹痛伴惡心、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，在護理時，轉(zhuǎn)變單以胸痛為觀察重點的傳統(tǒng)思維，關(guān)注患者腹痛等胃腸道反應(yīng)，同時加強病房巡視，巡視時密切觀察患者動作、面部表情、異常行為和生命體征變化，并及時詢問家屬以獲取有效信息。此外，將以對患者為主的疾病知識宣教轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫覍贋橹鞯男?。本例患者住院期間反復(fù)出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，護士及時發(fā)現(xiàn)患者的異常變化，遵醫(yī)囑處理后癥狀得到有效緩解。

2.2 前降支PCI術(shù)后護理

PCI術(shù)后易引起穿刺部位出血、栓塞、心力衰竭、再灌注心律失常、感染、心包填塞等并發(fā)癥。因此，PCI術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血、腫脹，注意雙側(cè)肢體動脈搏動、皮膚溫度和皮膚顏色情況；嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓、心電圖等變化；關(guān)注患者動作、面部表情和異常行為，觀察有無胸悶、胸痛、腹痛等癥狀；指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)肢體制動6 h，并于術(shù)后第2小時、第6小時對穿刺部位橈動脈壓迫器進行減壓，并向家屬宣教協(xié)助患者在6 h內(nèi)多飲水，飲水量大于1 000 ml，促進造影劑排泄。本例患者由于左室心尖部附壁血栓，PCI術(shù)后予絕對臥床休息。

2.3 給藥護理

本例患者PCI術(shù)后第3天出現(xiàn)胸悶氣急加重，端坐呼吸，全身大汗，四肢濕冷，腹部疼痛，血壓下降至88/46 mmHg，呼吸28次/min，床邊行心臟超聲檢查不配合，考慮急性左心衰竭，按醫(yī)囑給予呋塞米40 mg靜脈注射排鈉排水，減輕心臟容量負(fù)荷，等滲鹽水40 ml+多巴胺180 mg微泵6 ml/h輸注升壓治療。在使用呋塞米過程中，患者出汗明顯，為預(yù)防發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液30 ml口服預(yù)防補鉀治療，雷貝拉唑10 mg口服護胃治療；在使用多巴胺過程中，警惕患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、心律失常和靜脈炎等，嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、氣急及心率、心律、血壓、電解質(zhì)、尿量等變化，同時加強巡視，并注意查看靜脈輸液穿刺部位有無腫脹、敷貼脫落。本例患者無法表達(dá)好轉(zhuǎn)情況，根據(jù)患者面部表情和呼吸頻率以及家屬的反饋進行判斷，經(jīng)上述治療1 h后，胸悶氣急、腹痛較前好轉(zhuǎn)，并能側(cè)臥位，四肢皮膚溫度較前回暖，呼吸下降至22次/min，血壓上升至117/73 mmHg，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)多巴胺走速為4 ml/h繼續(xù)維持，2 h尿量400 ml，無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 下肢動脈栓塞術(shù)后護理

本例患者術(shù)后第4天發(fā)生左心室心尖部血栓脫落，引起左股動脈血栓，行急診全麻下左下肢動脈造影術(shù)+左髂動脈取栓術(shù)。術(shù)后指導(dǎo)患者去枕平臥6 h，保持患肢抬高位，床尾搖高30°，術(shù)側(cè)肢體制動24 h，沙袋壓迫12 h，為提高患者術(shù)后制動的配合，允許家屬24 h陪護，并告知家屬避免患者肢體活動幅度過大、蜷曲，防止切口出血；術(shù)后第2天通過視頻和現(xiàn)場演示相結(jié)合的方式，協(xié)助患者在床上進行主動和被動運動，如足趾和足背伸屈運動等，每天3次，早中晚各1次，每次20～30 min，并指導(dǎo)家屬定時對患者進行下肢按摩，尤其是腓腸肌群的按摩，每日5～7次，每次3～5 min，通過對腓腸肌群收縮擠壓，促進靜脈回流，減少血栓再次形成[8]。此外，嚴(yán)密觀察患者雙下肢皮膚溫度、皮膚顏色、足背動脈搏動等。同時每日按醫(yī)囑使用抗凝藥物，指導(dǎo)家屬讓患者使用軟毛牙刷，并通過使用正強化物[9]鼓勵患者自己床上刷牙，告知家屬患者床上活動時避免磕碰，密切觀察患者大小便及牙齦、口腔、鼻腔等出血情況。本例患者住院期間未出現(xiàn)再次栓塞的情況，皮膚黏膜未有出血，刷牙時偶有牙齦出血，結(jié)合患者病情，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗凝藥物，并繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者出血情況。

2.5 自閉癥護理

患者入院時對醫(yī)院陌生環(huán)境和各種治療非?？咕埽瑹o法進行語言或非語言的溝通，依從性差。為此，首先向患者家屬深入了解患者現(xiàn)病史、既往史、以前的就醫(yī)經(jīng)歷、行為舉止和特殊偏好等，耐心傾聽家屬的關(guān)注點，幫助醫(yī)護人員初步了解患者病情；其次，對自閉癥患者和家屬介紹住院環(huán)境，并告知家屬患者病情的嚴(yán)重性和相關(guān)注意事項，強化家屬在急性心肌梗死治療時的配合，要求家屬24 h陪伴，幫助患者盡快熟悉陌生環(huán)境，傾訴表達(dá)，降低患者對陌生環(huán)境和陌生人的恐懼。有研究顯示自閉癥患者視覺感知能力特別強[10]。因此，通過聽覺與視覺護理幫助患者發(fā)展對外界刺激的注意能力和反應(yīng)能力。醫(yī)護人員在查房、治療和護理時注意和患者眼神的交流，使其關(guān)注醫(yī)護人員的目光、語言和表情的變化；挑選患者最喜歡聽的3首歌曲，在醫(yī)護查房前30 min讓患者家屬通過手機循環(huán)播放給患者聽，拉近與患者的距離，建立相對溫馨和諧的氛圍，改變自閉癥患者的情緒、認(rèn)知和行為，提高醫(yī)護人員在呼叫患者名字或詢問主訴時患者眼神、點頭、轉(zhuǎn)身等各種形式的應(yīng)答，當(dāng)患者出現(xiàn)這些應(yīng)答時，醫(yī)護人員給予積極、自然和略帶夸張的回應(yīng)和強化，如使用略帶夸張的語音和語調(diào)等。研究顯示，對自閉癥患者的溝通錄像示范法比現(xiàn)場示范法的效果更優(yōu)[11]。對此，采用播放有關(guān)急性心肌梗死卡通視頻或錄像的方式讓患者理解和配合；設(shè)定正強化物，主要包括動畫片、薯片、橙汁、患者妹妹的視頻等，劃分成若干個小單元，如將動畫片分成5～10 min一段，將薯片分成若干份等，在患者不配合治療和護理時給予正強化物，順利保證患者配合。加強自閉癥護理后，本例患者住院期間能進行簡單語言和非語言溝通，配合治療的依從性有所改善。

3 小結(jié)

急性心肌梗死合并自閉癥患者臨床少見，該類患者在獲取主訴和配合治療護理上較為困難。護理時結(jié)合自閉癥和急性心肌梗死的特點，重視病情觀察，做好前降支PCI術(shù)后護理，加強給藥護理和下肢動脈栓塞術(shù)后護理，同時做好自閉癥護理，以促進患者早日康復(fù)。