唐佳迎，黃曉霞，朱玉蓉,李 瑤

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進步，呼吸心搏驟?；颊呓?jīng)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)(return of spontaneous circulation，ROSC)成功率有所提高，但出院存活率很低[1]。2015年美國心臟協(xié)會《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》提出，對發(fā)生心搏驟停，且懷疑心搏驟停病因可能可逆的患者，采用體外循環(huán)心肺復(fù)蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)進行急救，能促進中樞神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。ECPR通過靜脈到動脈體外膜肺氧合(venous-arterial ECMO,VA-ECMO)技術(shù)，可以改善心肺復(fù)蘇時患者的各個臟器氧供，但存在左心室收縮期后負荷增加、冠狀動脈供血減少、組織器官微循環(huán)灌注降低等問題，進而影響救治結(jié)果。而主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aoric balloon pump，IABP)能通過降低左心室收縮期后負荷和提供更高的舒張壓，從而改善患者全身血流動力學(xué)情況，理論上IABP和VA-ECMO聯(lián)合起到了協(xié)同、互補的效果[3]。但是，IABP與VA-ECMO聯(lián)合治療，存在患者出血、血栓、急性腎功能不全和肢體缺血等嚴重并發(fā)癥，總體治療及護理難度較大。2018年12月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室(EICU)收治1例急性心肌梗死致反復(fù)心搏呼吸驟停后行ECPR聯(lián)合IABP治療的患者，經(jīng)過治療和護理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，男，58歲。因“心搏呼吸驟停6 h余”于2018年12月4日經(jīng)急診入院。主要診斷：心搏呼吸驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后，急性心肌梗死，多器官功能衰竭(心臟、肺、腎功能)，胸腔積液，心臟介入術(shù)后?；颊呒韧泄跔顒用}粥樣硬化性心臟病，心臟介入術(shù)后，高血壓。入科時急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ)為30分。心臟超聲提示：左室增大，估測左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)為30%～40%，二尖瓣少量反流?？紤]急性心肌梗死導(dǎo)致的心搏呼吸驟停，急診行右冠狀動脈支架植入術(shù)，術(shù)中可見左冠狀動脈前降支中段慢性全閉，未處理，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進一步治療，給予血流動力學(xué)監(jiān)護、糾正內(nèi)環(huán)境、抗休克等。入EICU后2 h患者突發(fā)心室顫動、心搏驟停，頸動脈未觸及搏動，血壓、血氧飽和度測不出，立即予持續(xù)胸外按壓、心臟電除顫、腎上腺素及胺碘酮藥物復(fù)蘇等搶救措施，20 min后仍為頑固性室性心動過速，期間雖患者短暫恢復(fù)自主循環(huán)，但無法維持。經(jīng)心血管內(nèi)科、心血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科會診后，決定行ECMO輔助。團隊到達15 min后，VA-ECMO開始運轉(zhuǎn)，患者恢復(fù)竇性心律，ECMO治療時間143 h。體外循環(huán)輔助支持8 h后，患者出現(xiàn)心律不穩(wěn)定、頻發(fā)室性早搏、心房顫動、血壓進行性下降，增加血管活性藥物劑量效果不佳，心臟超聲顯示:心臟收縮舒張功能減弱，遂行IABP，設(shè)置反搏比例1∶2，IABP輔助時間123 h。在ECMO、IABP、機械通氣聯(lián)合輔助治療下，患者循環(huán)趨于穩(wěn)定，血管活性藥物用量逐漸減少，心肌損傷標志物較前下降，心臟收縮功能明顯改善。ECPR圍復(fù)蘇期予抗凝、體溫控制、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護、機械通氣等集束化管理。12月8日，患者清醒，能正確執(zhí)行指令動作。12月19日，各項功能恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)至心內(nèi)科普通病房繼續(xù)治療，2020年1月22日病情穩(wěn)定出院。

2 護理

2.1 心肺復(fù)蘇期的急救護理

2.1.1ECPR實施時的人員配合

ECPR救治成功的關(guān)鍵是在高質(zhì)量胸外按壓搶救同時，對心搏驟停的患者在盡可能短的時間內(nèi)通過股動、靜脈置管建立VA-ECMO，改善機體血供和氧供，提高ROSC成功率及伴有良好神經(jīng)功能的生存率。ECPR從建立到開始運轉(zhuǎn)所需時間通常為30 min左右，因此，縮短ECPR建立時間和減少持續(xù)時間十分重要。本例患者入EICU 2 h突發(fā)心室顫動時，由床邊醫(yī)護人員立即行ECPR以維持基本腦灌注，同時啟動ECPR團隊。呼叫后ECPR團隊5 min內(nèi)達到患者床邊，ECPR團隊成員分工明確，由1名EICU醫(yī)生及1名心外科醫(yī)生使用床邊超聲評估患者血管情況，并在超聲引導(dǎo)下實施ECMO導(dǎo)管穿刺置管術(shù)；1名ECPR小組護士配合置管；另1名ECPR團隊護士負責(zé)ECMO儀器準備和管道預(yù)沖。在ECMO建立過程中，仍需持續(xù)進行心臟按壓，保持適當(dāng)血壓。ECPR團隊到達后12 min順利留置24 F右股靜脈ECMO置管和18 F右股動脈ECMO置管，到達后15 min成功連接ECMO機器。

2.1.2VA-ECMO的護理

VA-ECMO是一個密閉的體外循環(huán)系統(tǒng)，引出右心房的靜脈血泵入膜肺通過氧合器氧合，經(jīng)動力泵將氧合血泵注回動脈系統(tǒng)。ECMO管道需妥善固定，避免管路扭曲、松動甚至滑脫造成出血、空氣栓塞甚至死亡。為此，采用經(jīng)皮縫線、雙線纏繞手法固定ECMO管道，置管處管道下方采用水膠體敷料，起到固定及保持皮膚干燥作用，管道上方外敷雙層無菌薄膜，同時擴大備皮面積以增加敷貼粘性。管身采用無菌敷料、3M膠布，高舉平臺法進行固定。同時，護士通過科室自行設(shè)計的“ECMO運行記錄單”進行每小時觀察記錄，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)速(轉(zhuǎn)/min)、血流量 (L/min)、氣流量(L/min)、水箱溫度、血栓情況、末梢循環(huán)狀況及活化凝血時間(ACT)等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理；在VA-ECMO支持治療中，每8 h床邊超聲評估患者容量，并遵循量入為出原則記錄每小時出入量。本例患者入院當(dāng)天開始行VA-ECMO，起始參數(shù)：轉(zhuǎn)速3 600轉(zhuǎn)/min、血流量3.25 L/min、氣流量2 L/min；入院第5天，隨著循環(huán)系統(tǒng)情況好轉(zhuǎn)，VA-ECMO血流量逐步遞減至1.50～2.00 L/min，轉(zhuǎn)速隨之遞減至3 100轉(zhuǎn)/min左右維持；入院第6天，順利撤除ECMO。

2.2 圍復(fù)蘇期監(jiān)護

2.2.1聯(lián)合IABP治療的護理

VA-ECMO輔助可引起動脈逆行灌注流量，增加左心室收縮期后負荷，影響左心功能恢復(fù)，增加心肌耗氧量，嚴重時引起冠狀動脈供血減少及組織器官微循環(huán)灌注降低。從理論上分析，IABP能提供符合人體生理狀態(tài)的搏動性血流，彌補VA-ECMO非搏動性灌注的不足，降低左心室收縮期后負荷和提供更高的舒張壓以改善機體血流動力學(xué)狀態(tài)，增加冠狀動脈供血的同時，提高心肌氧供[4]。本例患者VA-ECMO支持下，血壓仍不穩(wěn)定，血管活性藥物較大劑量維持給藥，其中腎上腺素0.1～0.2 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺5～15 μg/(kg·min)，心臟超聲顯示心臟收縮舒張功能減弱，后經(jīng)心內(nèi)科、心血管外科及重癥監(jiān)護科醫(yī)生會診，遂行IABP聯(lián)合輔助，降低左心室后負荷，改善心臟功能，提高心輸出量。IABP輔助期間，持續(xù)監(jiān)測并記錄患者心率、心律、反搏壓、血壓變化。反搏期間患者心率控制在80～120 次/min，反搏壓高于患者血壓10～20 mmHg，IABP初期反搏比設(shè)置1∶2，使用后血壓逐漸平穩(wěn)，血管活性藥物減量使用，15 h后停止用藥,3 d后反搏比改為1∶4,聯(lián)合治療5 d后患者循環(huán)趨于穩(wěn)定，停用IABP聯(lián)合治療。

2.2.2亞低溫治療的監(jiān)護

據(jù)研究報道，ECMO輔助期間神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要有腦死亡、腦梗死、顱內(nèi)出血等，其發(fā)病率超過15%，ECPR患者更高[5-6]。大量研究證實，亞低溫治療能降低腦氧代謝率，顯著提高心搏驟?；颊叩纳媛始皽p少神經(jīng)后遺癥[7-8]。但是，快速降溫及長時間低溫易造成患者心率/律異常和凝血功能障礙，需嚴密觀察患者生命體征及各項凝血指標，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本例患者在ECMO輔助循環(huán)建立后，通過調(diào)節(jié)ECMO設(shè)備上的控溫水箱，迅速將患者體溫降至32～34℃，在亞低溫維持階段，每4 h監(jiān)測患者體溫，亞低溫治療維持3 d后緩慢主動復(fù)溫，復(fù)溫期歷經(jīng)17 h，患者體溫順利恢復(fù)至36.5℃，期間無心率/律異常、顱內(nèi)壓增高、反跳性高熱等嚴重并發(fā)癥。

2.2.3神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護

患者心搏驟停接受ECMO輔助前容易發(fā)生腦缺血、低氧性腦損傷，ECMO輔助后易發(fā)生再灌注損傷，從而加重損害神經(jīng)功能。盡早給予相應(yīng)處理對改善患者遠期預(yù)后尤為重要。局部腦氧飽和度( regional cerebral oxygen saturation，rSO2)監(jiān)測是一種新型無創(chuàng)、持續(xù)監(jiān)測顱腦氧代謝的方法[9]，能在亞低溫、低血壓、脈搏微弱等特殊情況下及時、準確反映腦灌注及腦氧供需，指導(dǎo)神經(jīng)功能監(jiān)測，評估腦復(fù)蘇的有效性。rSO2值大于60%在一定程度上可避免因腦灌注受損導(dǎo)致的嚴重腦低氧的發(fā)生。本例患者在胸外按壓時，rSO2維持在61%～63%；當(dāng)ECMO開始輔助支持，患者自主循環(huán)恢復(fù)，rSO2緩慢上升至62%～68%；入院4 d，患者心臟功能逐漸恢復(fù)，根據(jù)醫(yī)囑逐步降低鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，并在醫(yī)護人員嚴密監(jiān)護下實施每日喚醒，觀察患者意識、呼吸情況，入院6 d后，患者意識清楚，能正確完成指令性動作。

2.2.4抗凝管理

VA-ECMO治療需要大劑量肝素抗凝，VA-ECMO聯(lián)合IABP輔助支持為有創(chuàng)操作，患者易出現(xiàn)出血、肢體缺血、血栓形成、穿刺部位血腫和滲血等并發(fā)癥。加強監(jiān)測、早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)治療是提高治療效果的關(guān)鍵。本例患者入院第4天，右側(cè)股靜脈ECMO管道置管處出現(xiàn)大量新鮮滲血，血紅蛋白進行性下降，遵醫(yī)囑停用肝素，輸注紅細胞、血漿，并嘗試切口換藥、局部壓迫、縫合等措施止血效果不佳，予“新型ECMO管道懸吊固定法”固定。固定方法：將無菌藻酸鹽敷料對折2次外敷于置管處，無菌脫脂紗布對折2次后覆蓋在上方；ECMO管道近人體端使用無菌紗布繃帶纏繞一圈，并固定在大腿根部；固定好的管道和肢體外側(cè)使用彈力繃帶多次纏繞，起到加固作用；將彈力繃帶兩端向人體近心端牽拉，并固定在患者腰部，起到懸吊效果。該患者采用上述固定法2 h后，松彈力繃帶未見新鮮滲血，予沙袋繼續(xù)外部加壓6 h，出血止。

2.2.5機械通氣監(jiān)護

心搏驟?；颊咝蠽A-ECMO支持，為預(yù)防肺水腫、肺損傷及胸壁順應(yīng)性降低等并發(fā)癥的發(fā)生，通常建議采用保護性肺通氣策略，允許自主呼吸，潮氣量3～4 ml/kg，限制平臺壓<25 cmH2O，減少機械通氣相關(guān)損傷。本例患者行VA-ECMO治療期間選用壓力控制模式，壓力18～20 cmH2O、呼吸頻率8～10次/min，氧濃度30%～40%，呼氣末正壓3～5 cmH2O。同時，加強觀察，深部痰液無法吸除時行纖維支氣管鏡吸痰。ECMO撤機后，考慮該患者短期內(nèi)無法撤離呼吸機，入院7 d后醫(yī)生予以床旁氣管切開呼吸機輔助通氣，持續(xù)正壓通氣(CPAP)；入院8 d后，患者開始間歇脫機訓(xùn)練，脫機期間予加溫濕化高流量導(dǎo)管給氧，濕化溫度37℃，流量35 L/min，氧濃度40%～45%，血氧飽和度能維持在95%以上。

2.3 漸進式早期肺康復(fù)訓(xùn)練

應(yīng)用呼吸機>72 h的患者可有不同程度的呼吸肌肌力下降，一旦脫機后患者往往不能適應(yīng)，出現(xiàn)撤機困難或延遲撤機現(xiàn)象[10]。為此，對呼吸機依賴的患者實施“漸進式肺康復(fù)訓(xùn)練”，包括反饋式呼吸電刺激訓(xùn)練、胸部叩擊排痰等。反饋式呼吸電刺激訓(xùn)練：科室配備的呼吸電刺激訓(xùn)練儀有A、B兩個電流輸出通道，將A電極置于兩側(cè)鎖骨上2～3 cm胸鎖乳突肌外緣交叉處，在吸氣相放電，刺激膈肌神經(jīng)從而輔助膈肌收縮，B電極置于腹肌，在患者呼氣相放電，刺激腹肌收縮。同時，儀器會發(fā)出呼氣、吸氣的聲音指令，促使患者自主腹式呼吸訓(xùn)練。呼吸電刺激訓(xùn)練每天3次，每次持續(xù)10 min，參數(shù)設(shè)置呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶1.5～1∶2。通過指導(dǎo)患者主動腹式呼吸結(jié)合電刺激神經(jīng)的鍛煉方法，誘導(dǎo)深慢呼吸、調(diào)整胸腹不協(xié)調(diào)活動，從而提高呼吸肌活動能力，改善呼吸功能。胸部叩擊排痰：患者早期由于自身疾病因素、鎮(zhèn)靜、插管刺激等原因，導(dǎo)致咳嗽反射減弱，增加的痰液積聚在肺泡及細小支氣管內(nèi)無法排出。科室配備高頻胸壁震蕩排痰儀，自患者入科后即開始行早期胸部物理治療，每次治療持續(xù)時間15～20 min，每日3次。早期康復(fù)訓(xùn)練：患者循環(huán)穩(wěn)定，意識未恢復(fù)的情況下，行肢體被動活動及肌肉按摩，每日2次，每次持續(xù)30 min；患者意識恢復(fù)后，使用床上腳踏車行肢體主動和被動訓(xùn)練以提高肌力，每次20～30 min，每天2～3次；在患者能順利完成上述訓(xùn)練內(nèi)容，生命體征平穩(wěn)，無頭暈、呼吸急促等不適，應(yīng)用床旁起步機協(xié)助患者床旁坐起，持續(xù)時間自2 min逐步遞增，以患者耐受為宜。本例患者經(jīng)上述漸進式肺康復(fù)訓(xùn)練，入院12 d后，順利脫機，脫機后呼吸平穩(wěn)并能有效咳痰。

3 小結(jié)

心搏驟?；颊咝蠩CPR可以提高復(fù)蘇成功率，復(fù)蘇后有IABP輔助，可以穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少ECMO治療過程中的相關(guān)并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。但ECMO、IABP、早期肺康復(fù)訓(xùn)練等技術(shù)對于合并多種并發(fā)癥的心肺復(fù)蘇患者，應(yīng)用難度較大，需重視及時治療和護理。護理重點為做好心肺復(fù)蘇期的應(yīng)急救護，重視圍復(fù)蘇期監(jiān)護，加強漸進式早期肺康復(fù)訓(xùn)練，從而保證患者的成功救治，促進患者早日康復(fù)。