陸 貞，王飛霞，王群敏

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

吻合口出血是直腸癌前切除術早期即可發(fā)生的并發(fā)癥之一，如患者持續(xù)出血且臨床未及時發(fā)現(xiàn)或處理，可導致二次手術及休克等嚴重后果[1-2]。根據(jù)吻合口的不同部位和出血原因，臨床上常用的止血方法有去甲腎上腺素溶液灌腸止血、電子結直腸鏡下行電凝止血、肛門縫扎止血和開腹手術止血，當保守止血治療無效時選擇手術止血[3]。2016年1月至2019年6月，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院肛腸外科對9例直腸癌前切除術后吻合口出血患者采用保守止血治療，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例，其中男7例、女2例；年齡47～76歲，平均(64.44±7.92)歲；合并高血壓1例，合并糖尿病和高血壓2例；腫瘤下緣距離肛緣5～12 cm，其中行直腸癌前切除術6例、直腸癌前切除術+保護性造口術3例，術后病理報告均確診為直腸癌；吻合口出血發(fā)生在術后3～25 h，出血量400～1 000 ml。

1.2 保守止血治療方法

本組4例患者給予局部去甲腎上腺素溶液紗條填塞，3例給予去甲腎上腺素溶液保留灌腸,1例行去甲腎上腺素溶液保留灌腸+三腔留置導尿管氣囊壓迫，1例行電子腸鏡下止血；所有患者均靜脈使用止血藥物，其中2例患者增加輸血治療。

1.3 結果

本組9例患者均通過保守治療成功止血，其中1例腹腔鏡下直腸癌前切除術+保護性造口術患者在成功保守止血后3 d(術后第6天)出現(xiàn)吻合口漏，考慮該患者吻合口因有保護性造口轉(zhuǎn)流糞便，未出現(xiàn)腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，給予抗感染治療6 d，感染控制。9例患者住院9～16 d出院。

2 護理

2.1 吻合口出血的早期觀察

直腸癌前切除術后吻合口出血可發(fā)生在術后數(shù)分鐘至術后7 d，其中以術后48 h內(nèi)多見[4-5]。吻合口較高者，出血可流入近端腸管而不表現(xiàn)為肛門出血，患者發(fā)病時可起始于心率變化，而血壓可無變化，故加強術后監(jiān)測及臨床癥狀的觀察極為重要[6]。直腸癌術后早期經(jīng)肛門排出鮮血及血凝塊，是吻合口出血的重要臨床表現(xiàn)。因此，術后早期給予心率、血壓監(jiān)測，嚴密觀察患者腹脹、腹痛、肛門墜脹等不適，注意其肛門是否有鮮血及血凝塊排出，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。本組8例在心率、血壓無變化的情況下出現(xiàn)經(jīng)肛門排出鮮血癥狀，其中3例在排血便前有下腹墜脹感；1例排血便前出現(xiàn)心慌不適，心率加快，單次排出較多暗紅色血塊，考慮與出血積存在腸腔內(nèi)有關。

2.2 心理護理

發(fā)生吻合口出血時，患者和家屬出現(xiàn)不同程度的驚慌、恐懼等不良情緒。護士在緊急處理出血的同時，保持沉著鎮(zhèn)定，安慰和鼓勵患者與家屬，并適當給予解釋，獲得患者及家屬良好的信任度，使患者精神放松，積極配合治療與護理。本組9例患者均出現(xiàn)不同程度的不良情緒，其中3例表現(xiàn)更為明顯，經(jīng)上述心理護理后，情緒逐步穩(wěn)定。

2.3 局部止血的護理

2.3.1去甲腎上腺素溶液保留灌腸護理

對于出血量不大的患者可先采取保守治療，可經(jīng)肛門灌注去甲腎上腺素鹽水等措施控制出血[7]。本組4例患者給予保留灌腸治療。配制去甲腎上腺素溶液，將去甲腎上腺素注射液4 mg稀釋于等滲鹽水100 ml內(nèi)。醫(yī)生選擇柔軟的橡膠肛管插入肛門，插入深度為距吻合口<1 cm處，用甘油沖洗器抽吸去甲腎上腺素溶液并銜接肛管，緩慢推注入腸腔，使溶液在吻合口覆蓋止血，視出血情況每2～6 h重復1次。期間，觀察排便情況，注意鑒別排出物的量和顏色,反復保留灌腸，排出物中也包括了灌腸液，若排出的血便顏色較前淺淡，量接近灌腸液，提示止血有效。本組3例去甲腎上腺素溶液保留灌腸止血效果較好，1例在反復灌腸后仍排出鮮紅色血便，且排出量大于灌腸液，提示止血效果欠佳，改用三腔留置導尿管氣囊壓迫止血。

2.3.2去甲腎上腺素溶液紗條填塞護理

吻合口位置較低，使用肛門鏡可找到出血點者，可經(jīng)肛門局部填塞含去甲腎上腺素的止血紗布[6]。本組4例患者給予吻合口紗條填塞止血法。制作去甲腎上腺素溶液紗條，在一次性換藥碗內(nèi)加入去甲腎上腺素注射液4 mg和等滲鹽水100 ml，無菌紗布在溶液內(nèi)浸濕。協(xié)助醫(yī)生在一次性肛門鏡下尋找到出血點，將紗條填塞至出血點，6～12 h更換1次。期間，嚴密觀察止血效果并記錄，注意紗條滲血情況，若肛門不斷流出鮮紅色血液，提示止血效果欠佳，紗條所含去甲腎上腺素已被血液稀釋，需要更換。本組1例患者在治療中主訴紗條填塞后略感墜脹不適，予解釋安慰，減少紗條填塞量后不適癥狀緩解；4例患者均用去甲腎上腺素溶液紗條填塞24～36 h，止血效果較好。

2.3.3三腔留置導尿管氣囊壓迫護理

本組1例去甲腎上腺素溶液保留灌腸的患者止血效果欠佳，改用灌腸法+氣囊壓迫止血。協(xié)助醫(yī)生將三腔留置導尿管潤滑后插入肛門，深度為氣囊部到達吻合口位置，氣囊內(nèi)充氣壓迫吻合口，主腔接引流袋觀察出血情況，側腔用引流袋銜接帽堵住，在會陰部用黏膠固定導尿管防止牽拉，每4 h氣囊排放部分氣體0.5 h，以防長時間壓迫至腸壞死，放氣期間夾閉引流管腔，護士從側腔內(nèi)灌入去甲腎上腺素溶液100 ml，氣囊壓迫與保留灌腸交替進行。期間，注意保持管道妥善固定，防止氣囊因牽拉而滑脫，觀察主腔引流液的顏色和排出量，判斷主腔管道是否被血凝塊堵塞，反復輕輕擠壓管腔，保持通暢，氣囊部分放松期間觀察肛門排出物的顏色和量，判斷止血效果。本例患者采用該方法處理48 h后止血成功。

2.3.4電子腸鏡下止血護理

本組1例患者吻合口位置較高，短時間內(nèi)出血量多，發(fā)現(xiàn)出血立即采用電子腸鏡下止血治療。協(xié)助患者左側臥位，配合醫(yī)生置入腸鏡，清除腸腔內(nèi)血凝塊，明確出血點位于吻合口黏膜下血管，經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道送入金屬鈦夾，調(diào)整角度，對準病灶外圍，夾閉血管后離斷，等滲鹽水沖洗創(chuàng)面，協(xié)助觀察2～3 min，再次確認止血效果后完成治療。之后，囑咐患者絕對臥床休息48 h，鈦夾會在1～3周內(nèi)自行脫落經(jīng)患者消化道排出，密切觀察以防鈦夾過早脫落引起再次出血，同時，觀察有無發(fā)生穿孔、腸瘺引起的腹部體征。該患者電子腸鏡下止血效果明顯，鈦夾于止血后第9天經(jīng)肛門排出，期間未發(fā)生穿孔、腸瘺、出血等并發(fā)癥。

2.4 抗休克處理

患者并發(fā)吻合口出血，如不及時處理，易出現(xiàn)失血性休克[8]。因此，迅速建立多條靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑快速補液和使用止血藥；嚴密觀察并記錄患者意識、生命體征、尿量、引流液性狀、肛門便血情況等，監(jiān)測中心靜脈壓，協(xié)助監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析等變化；遵醫(yī)囑輸注血紅細胞和血漿，做好輸血護理。本組患者經(jīng)上述抗休克處理，血壓穩(wěn)定在90/60 mmHg以上，中心靜脈壓穩(wěn)定在6 cmH2O，每日尿量>1 000 ml。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

研究表明吻合口出血經(jīng)肛門多次保守止血治療會增加醫(yī)源性吻合口漏的風險[9-10]。因此，使用全身和局部止血措施的同時，除關注生命體征、中心靜脈壓、尿量、引流量等情況外，還需觀察是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛等腹部體征。本組1例灌腸法+氣囊壓迫止血的患者，術后第6天出現(xiàn)下腹部脹痛不適，盆腔引流管引出渾濁液體，體溫從正常升高至38.3℃，肛門指檢診斷為吻合口漏，考慮該患者因有保護性造口轉(zhuǎn)流糞便，經(jīng)抗感染保守治療[11]后病情逐步穩(wěn)定，未發(fā)生嚴重感染并發(fā)癥。

3 小結

吻合口出血是直腸癌前切除術后嚴重的并發(fā)癥之一，如早期發(fā)現(xiàn)，大部分患者經(jīng)保守治療后可止血。直腸癌前切除術患者的術后護理過程中，嚴密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)出血情況，做好心理護理，協(xié)助醫(yī)生進行局部止血處理和抗休克治療，觀察止血療效，為醫(yī)生制定下一步處理方案提供可靠的信息，同時注意局部止血操作時動作輕柔，警惕醫(yī)源性吻合口漏并發(fā)癥的發(fā)生，以保證有效止血，促進患者早日康復。