朱錫勛,李志偉

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省東莞康華醫(yī)院 肝膽胰外科，廣東 東莞 523080)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病[1]。臨床以急性上腹痛，或伴有肩背放射痛，惡心、嘔吐、發(fā)熱和血清淀粉酶增高等為特點(diǎn)，是臨床常見急腹癥之一。中醫(yī)藥在治療AP有其獨(dú)特的優(yōu)勢，近年來各種中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎的研究和報道層出不窮，本回顧性研究是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用四黃散外敷輔助治療急性胰腺炎，臨床效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月～2018年8月東莞康華醫(yī)院肝膽胰外科收治的60例急性胰腺炎患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方法分為兩組即對照組和觀察組。對照組中，男17例，女13例；年齡最小28歲，最大77歲，平均(46.97±12.23)歲。觀察組中，男16例，女14例;年齡最小22歲，最大71歲，平均(44.43±13.35)歲。兩組患者的一般資料如性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2014年版的《急性胰腺炎診治指南》[1]臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷AP。①與AP相符合的腹痛，即突發(fā)的急性上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，可向背部放射，可伴有惡心、嘔吐；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變，如胰腺水腫、出血或胰腺周圍滲出等急性胰腺炎的特征性表現(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

病情嚴(yán)重需外科手術(shù)者；妊娠期或哺乳期婦女；合并有腹部皮膚破損或腹部皮膚病的患者；對四黃散過敏者；依從性差，不能接受中藥外敷者或者中藥外敷過程中退出者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科綜合治療：禁飲、禁食、吸氧、生命體征監(jiān)測、液體復(fù)蘇、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、改善微循環(huán)、抗感染等。

2.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上加四黃散外敷腹痛，四黃散由大黃、黃連、黃芩、黃柏四味中藥按照1∶1∶1∶1的比例研磨混合而成。具體制作方法為：每次取125 g四黃粉用60 ℃～70 ℃的熱水加蜂蜜攪拌成糊狀,置透明塑料紙(20 cm×20 cm)上攤成餅狀,厚度約2 cm～3 cm,置涼至40 ℃～50 ℃，以患者耐受為宜,將其敷于腹部痛點(diǎn)最明顯處,妥善固定牢固即可，治療頻率為每天2次，每次敷藥時間為4 h～6 h。待患者腹痛腹脹明顯緩解，胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣排便后停用。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者入院當(dāng)天、治療第6天、治療第9天的白細(xì)胞計數(shù)、血清淀粉酶值；觀察經(jīng)過治療后兩組患者的腹痛緩解時間、首次排便時間、總住院天數(shù)及總治療費(fèi)用情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者腹痛、腹脹及惡心嘔吐癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶及白細(xì)胞恢復(fù)正常，CT檢查胰腺炎癥、滲出完全吸收；有效：患者腹痛、腹脹及惡心嘔吐癥狀明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查及CT檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)；無效：患者癥狀無明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果明顯偏離正常標(biāo)準(zhǔn)以及病情無法控制后轉(zhuǎn)院或者死亡。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較(見表1)

兩組的療效比較：治療第9天后，60例患者中，兩組病例療效比較，觀察組總有效率96.67 %，對照組總有效率76.67 %，兩組比較，有顯著性差異(P<0.05),有統(tǒng)計學(xué)意義。說明觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組。

表1 兩組臨床療效比較 例

3.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

3.4.2.1 兩組患者入院當(dāng)天、治療第6天及治療第9天的白細(xì)胞及血清淀粉酶比較

數(shù)據(jù)均符合正太分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果兩組入院當(dāng)天白細(xì)胞及血清淀粉酶比較P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組治療第6天及治療第9天的白細(xì)胞及血清淀粉酶比較，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者的白細(xì)胞、血清淀粉酶比較

3.4.2.2 兩組患者腹痛緩解時間、首次排便時間、住院天數(shù)及治療費(fèi)用比較

數(shù)據(jù)不符合正太分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組患者的腹痛緩解時間、首次排便時間、住院天數(shù)、治療費(fèi)用比較P<0.05，均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者的腹痛緩解時間、首次排便時間、住院天數(shù)、治療費(fèi)用比較

4 典型病例

張×，男，40歲，以“腹痛3 h”入院?；颊呤觯捍罅匡嬀坪蟪霈F(xiàn)腹痛腹脹，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物，上腹部壓痛無明顯反跳痛，入院查白細(xì)胞20.01×109/L,血清淀粉酶1 200 U/L，上腹部CT見胰腺體積增大，輪廓不規(guī)則，胰腺實(shí)質(zhì)密度不均勻，胰周積液。診斷為急性胰腺炎。予禁飲禁食、吸氧、生命體征監(jiān)測、液體復(fù)蘇、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、改善微循環(huán)，四黃散外敷上腹部等治療。3 d后患者腹痛腹脹明顯緩解，胃腸功能逐漸恢復(fù)，治療第9天后復(fù)查血常規(guī)及血清淀粉酶均已恢復(fù)，CT顯示胰腺體積恢復(fù)正常，胰周積液明顯吸收，進(jìn)食后患者未述不適予辦理出院。

5 討 論

急性胰腺炎是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病。急性胰腺炎的內(nèi)科綜合治療主要包括生命體征監(jiān)測、早期液體復(fù)蘇治療、禁飲禁食、吸氧、胃腸減壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持、抑制胰腺分泌、解痙止痛、抗感染等，是臨床上比較成熟的治療方法。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是由“散膏體”失用引起的以劇烈腹痛、惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)的疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病情進(jìn)展歷代醫(yī)家將其納入“胰癉”“厥心痛”“脾心痛”“腹痛”“胃心痛”等范疇[2]。根據(jù)2017年版本的急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見[3]，AP病位在脾，與肝、膽、胃密切相關(guān)，涉及肺、腎、腦、心、腸。發(fā)病原因有主次之分，主要發(fā)病原因包括膽石、蟲積、飲食不節(jié)(嗜食肥甘厚膩、暴飲暴食、過度飲酒等)、素體肥胖等，次要發(fā)病原因包括跌打損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等外傷性致病因素、素體虛弱(先天性胰腺疾患)、外感六淫之邪、情志抑郁不暢等。AP的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，以實(shí)、里、熱證為主。病理因素包括虛實(shí)兩端[4～6]，屬實(shí)的病理因素主要包括：①食積；②酒毒；③氣滯；④血瘀；⑤濕熱；⑥痰濁；⑦熱毒。屬虛的病理因素主要有：①氣虛；②陰虛。AP的根本發(fā)病機(jī)制是“腑氣不通”[7～9]，各種致病因素均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣機(jī)升降失調(diào)則脾胃運(yùn)化失司，脾胃不調(diào)痰濕內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久而化熱，久則血瘀、濁毒內(nèi)生，有形之實(shí)邪阻滯中焦，從而導(dǎo)致“腑氣不通，不通則痛”。根據(jù)“六腑以通為用”的原則，“通腑”是治療AP的關(guān)鍵所在。

中醫(yī)外治法歷史悠久，藥物外敷是外治法之一，《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“使藥性從皮膚入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，較之服藥尤有力，此致妙之法也?！爆F(xiàn)代研究[10]表明，中藥成分可通過皮膚、毛孔進(jìn)入血液循環(huán)、淋巴液而發(fā)揮其藥理作用。根據(jù)“透皮”吸收的理論，中藥外敷可通過“體表穴位-經(jīng)絡(luò)通道-絡(luò)屬臟腑”的傳遞作用治療各種急腹癥[11]。中藥外敷具有對患者創(chuàng)傷小、操作簡單易行、患者更容易接受、更大程度地減少了藥物毒副作用等優(yōu)點(diǎn)。

四黃散外敷腹部輔助治療AP能快速地緩解患者的腹痛腹脹，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，療效顯著。四黃散由大黃、黃連、黃芩和黃柏這四味中藥組成，四種中藥按照1∶1∶1∶1比例研磨混合而成。其中大黃為君藥，入大腸、脾胃、肝、心包經(jīng)，內(nèi)服能活血祛瘀、涼血解毒，外用可逐瘀通經(jīng)，治跌打損傷、瘀血腫痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃的活性成分主要有大黃素、大黃酸、蘆薈大黃素、大黃酚、大黃素甲醚等，可以減輕損傷組織的炎癥反應(yīng)，減少炎癥的擴(kuò)散，具有抗菌消炎、消腫止痛、提高免疫等作用[12]。方中黃芩、黃連、黃柏共為臣藥，黃芩入膽經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)，可清熱燥濕，涼血止血；黃連入肝經(jīng)、大腸經(jīng)，可行氣活血，清熱燥濕，祛瘀生新；黃柏入肝膽、大腸經(jīng)，具有瀉火解毒、清熱燥濕、清虛熱等功效。四藥合用，達(dá)到清熱祛毒、行氣通絡(luò)、涼血活血、消腫止痛之目的?，F(xiàn)代研究[13]證明，上述藥物還具有消炎抗菌、利膽排石、緩解平滑肌痙攣等功能，使用安全；可作用于腹痛的多個環(huán)節(jié)。用其進(jìn)行熱敷，可擴(kuò)張血管使其通透性增加進(jìn)而使局部血流量增加，改善血液循環(huán)。四黃水密外敷治療AP可起到有效抑制炎癥反應(yīng)，發(fā)揮消炎止痛、提高白細(xì)胞的吞噬功能等作用，上述藥物還具有病因治療的作用，避免了654-2、阿托品等藥物的不足。佐以蜂蜜滋潤，促進(jìn)四黃粉的溶解、滲透、消腫、止痛之功效，通過皮膚吸收，貫穿經(jīng)絡(luò)、直達(dá)痛處，充分發(fā)揮祛瘀活血，消腫止痛等作用[14]。

近年來，關(guān)于四黃散外敷輔助治療各種急腹癥的臨床研究越來越多，四黃散輔助治療急性胰腺炎的療效也得到很多臨床醫(yī)生的肯定。楊麗明等[15]在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用四黃水密外敷輔助治療急性胰腺炎與單純采用常規(guī)西醫(yī)治療相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者的體溫從發(fā)熱降到正常的時間、血淀粉酶值從升高降至正常時間、腹痛腹脹緩解時間及首次排便時間都比對照組明顯縮短，療效確切。梁奇[16]也證明采用如意金黃散外敷治療急性胰腺炎臨床療效顯著。如意金黃散的主要成分和作者采用的四黃散大致相同。

本研究在常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外敷治療急性胰腺炎，結(jié)果表明四黃散外敷不但可以有效地緩解患者的腹痛腹脹、促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)、加快各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的恢復(fù)，而且還可以明顯減少住院天數(shù)、降低治療費(fèi)用。四黃散外敷簡單易操作，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得臨床各科室推廣應(yīng)用。