耿壯麗

河南省鶴壁市人民醫(yī)院 458030

心絞痛主要是因冠狀動(dòng)脈供血不足誘發(fā)心肌細(xì)胞暫時(shí)性缺氧缺血，從而引起發(fā)作性胸部疼痛或不適等臨床綜合征，多見于男性，且以40歲以上中老年人群較為高發(fā)[1]。目前，臨床對(duì)心絞痛主要依賴藥物控制，但由于該病具有周期性、陣發(fā)性，療程較長(zhǎng)，加之老年患者常存在一種甚至多種基礎(chǔ)疾病，生理及心理承受能力均較差，導(dǎo)致病情控制情況不佳[2]。究其原因，主要是由于患者生活方式不健康、未嚴(yán)格遵醫(yī)囑、不良情緒刺激等所致[3]。因此，如何提高患者遵醫(yī)行為、糾正其不良生活方式、調(diào)整其負(fù)性情緒在心絞痛防治中具有積極意義。本文在老年心絞痛患者中引入循證護(hù)理模式，剖析其在遵醫(yī)行為、自我效能感、心理狀態(tài)及近期主要不良心血管事件(MACE)等方面的臨床效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年1月我院心內(nèi)科收治的老年心絞痛患者360例。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各180例。觀察組中男116例，女64例，年齡60～85歲，平均年齡(68.81±5.32)歲；病程6個(gè)月～10年，平均病程(3.12±0.56)年；基礎(chǔ)疾病：高血壓96例，糖尿病72例，高脂血癥66例。對(duì)照組中男110例，女70例，年齡60～88歲，平均年齡(67.02±5.14)歲；病程6個(gè)月～9年，平均病程(3.05±0.51)年；基礎(chǔ)疾病：高血壓90例，糖尿病64例，高脂血癥70例。兩組年齡、性別、病程及基礎(chǔ)疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》第7版中對(duì)冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床癥狀、心電圖及心臟彩超等檢查確診；②年齡≥60歲；③意識(shí)清楚、認(rèn)知功能正常、溝通交流能力正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦、肝、腎等其他重要臟器疾病者；②原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆者；③合并惡性腫瘤者；④明顯抗拒臨床治療及護(hù)理或預(yù)計(jì)難以配合者?；颊呒捌浼覍倬栽钢椴⒑炇鹆酥橥鈺?，研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.3 方法 對(duì)照組采取常規(guī)綜合治療和常規(guī)護(hù)理措施，包括臥床休息、密切監(jiān)測(cè)生命體征、口頭健康宣教、心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。觀察組采取循證護(hù)理模式施護(hù)：

1.3.1 循證問題：由具有豐富?？浦R(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員組建循證護(hù)理小組，均接受相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)，且經(jīng)考核合格。小組成員收集并掌握患者的基本情況，提出護(hù)理問題：心絞痛患者的遵醫(yī)行為、心理狀態(tài)等。

1.3.2 循證支持：根據(jù)護(hù)理問題以“老年”“心絞痛”“心理”“遵醫(yī)行為”“MACE”或“主要不良心血管事件”為關(guān)鍵詞檢索萬方、知網(wǎng)、維普、Pubmed等數(shù)據(jù)庫，篩選并匯總相關(guān)文獻(xiàn)。小組成員就匯總結(jié)果進(jìn)行分析、討論，篩選最具信服力及可行性的研究證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐及患者情況擬定護(hù)理方案。

1.3.3 循證護(hù)理實(shí)施：(1)認(rèn)知指導(dǎo)：采用口頭宣教結(jié)合健康知識(shí)手冊(cè)、手機(jī)視頻等進(jìn)行一對(duì)一健康指導(dǎo)，包括心絞痛疾病知識(shí)、臨床表現(xiàn)、防治手段、常用藥物名稱及用藥方法、心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)及睡眠等，30min/次，1次/d，前3d完成基礎(chǔ)知識(shí)宣教，此后采取問答模式進(jìn)行補(bǔ)充教育，及時(shí)補(bǔ)充和糾正患者的知識(shí)，如患者理解能力較差可邀請(qǐng)患者家屬共同參與。每周1次健康知識(shí)座談會(huì)，由相關(guān)專家或醫(yī)師主講，并現(xiàn)場(chǎng)答疑，要求患者現(xiàn)場(chǎng)分享疾病治療及康復(fù)過程中的心得及經(jīng)驗(yàn)等，促進(jìn)患者相互進(jìn)步。發(fā)放《日常生活及遵醫(yī)行為記錄表》，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥等，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者掌握填寫方法，每周匯總評(píng)估1次，如有嚴(yán)重執(zhí)行不佳者，及時(shí)予以溝通和二次宣教，幫助患者不斷內(nèi)化遵醫(yī)行為。(2)心理干預(yù)：評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)，針對(duì)其心理特征開展個(gè)體化心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)患者掌握心理放松療法，包括腹式呼吸、音樂冥想等。腹式呼吸：患者去舒適體位，左右手分別置于胸腹部，引導(dǎo)患者深慢吸氣至腹部上抬至最高點(diǎn)，屏氣3～5s后，緩慢經(jīng)口呼氣并感受到胸部上抬至最高點(diǎn)而腹部回納，屏氣3～5s緩慢放松，呼吸頻率維持3～5次/min，重復(fù)數(shù)次，5～10min/次，2次/d。音樂冥想：患者取平臥位，根據(jù)其喜好選擇純音樂，護(hù)士語言指導(dǎo)患者感受音樂的旋律及美感，想象身處廣袤的自然環(huán)境中，體會(huì)風(fēng)雨聲、海浪聲、蟲鳴聲等，以放松身心，20min/次，午睡前及晚睡前各1次。(3)用藥護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行口服用藥流程，根據(jù)患者的治療方案分階段發(fā)藥，并督促患者服下后，在用藥登記表上簽字并要求患者或其家屬簽字。輸液嚴(yán)格執(zhí)行科學(xué)輸液順序、三查七對(duì)原則，填寫輸液記錄及用藥期間患者的病情變化。(4)飲食指導(dǎo)：針對(duì)患者的病情及喜好制定個(gè)體化膳食計(jì)劃，主食盡量以粗糧為主，多食富含維生素、高蛋白新鮮蔬果，避免辛辣刺激、油膩、堅(jiān)硬難消化食物，確保膳食均衡，預(yù)防便秘。病情允許情況下，鼓勵(lì)患者每日適度運(yùn)動(dòng)，如緩慢步行、打太極等，15min/次，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者護(hù)理前，護(hù)理1個(gè)月后患者的遵醫(yī)行為(診療護(hù)理配合、服藥依從、合理膳食、規(guī)律作息率、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙酒)、GSES評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分，隨訪6個(gè)月，記錄兩組患者M(jìn)ACE(再發(fā)心絞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡)發(fā)生率。遵醫(yī)行為各項(xiàng)評(píng)分范圍0～20分，超過12分即為遵醫(yī)行為達(dá)標(biāo)。GESE評(píng)分用于評(píng)價(jià)患者的自我效能感，總分1～40分，得分越高則自我效能感越強(qiáng)。SAS、SDS評(píng)分用于評(píng)估患者心理狀態(tài)，SAS≥50分表示有焦慮，SDS≥53分表示有抑郁，得分越高則焦慮/抑郁情緒越重。

2 結(jié)果

2.1 兩組遵醫(yī)行為比較 護(hù)理后，兩組患者遵醫(yī)行為均有所提高，觀察組的診療護(hù)理配合、服藥依從、合理膳食、規(guī)律作息率、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)率、戒煙酒率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組遵醫(yī)行為比較[n(%)]

注：與本組護(hù)理前比較，*P<0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，#P<0.05。

2.2 兩組護(hù)理前、后GSES、SAS、SDS評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組GSES、SAS、SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者GSES評(píng)分均顯著提高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，兩組SAS、SDS評(píng)分均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)理前、后GSES、SAS、SDS評(píng)分比較分)

2.3 兩組近期MACE發(fā)生情況比較 隨訪6個(gè)月，兩組均無心源性死亡病例，觀察組近期MACE發(fā)生率(2.78%)顯著低于對(duì)照組(10.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.849 3，P=0.005 1<0.05)，見表3。

表3 兩組近期MACE發(fā)生情況比較

3 討論

循證護(hù)理是指在計(jì)劃護(hù)理過程中，護(hù)理人員基于科研結(jié)果，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者具體需求搜索最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床護(hù)理決策，即以臨床護(hù)理中存在的問題，將護(hù)理人員個(gè)人技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、科研理論與患者愿望有機(jī)結(jié)合而制定、實(shí)施的護(hù)理方案。近年來，雖已有諸多研究將循證護(hù)理應(yīng)用于冠心病、心絞痛患者，且結(jié)論證實(shí)其能夠發(fā)揮促進(jìn)病情康復(fù)、提高護(hù)理滿意度等作用，但多樣本較小，在一定程度上影響結(jié)果精確性。還有研究資料顯示，我國僅7.7%的護(hù)理人員能夠熟練掌握并為患者提供循證護(hù)理服務(wù)，大部分護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)識(shí)及掌握不足，這是阻礙其臨床應(yīng)用的主要原因[4]。

本文結(jié)果顯示，觀察組在開展循證護(hù)理后，診療護(hù)理配合、服藥依從、合理膳食、規(guī)律作息率、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)率顯著高于對(duì)照組，吸煙飲酒率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示循證護(hù)理有利于糾正老年心絞痛患者的遵醫(yī)行為，建立健康生活方式。究其原因，主要是由于觀察組在循證護(hù)理中開展個(gè)體化的認(rèn)知干預(yù)，從根本上轉(zhuǎn)變患者的疾病認(rèn)知及自我健康責(zé)任，幫助患者更好地掌握疾病只是及相關(guān)健康生活行為，并配合個(gè)體化的飲食運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)等，避免了傳統(tǒng)填鴨式宣教的隨意性、單調(diào)性，從而增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為。同時(shí)，觀察組干預(yù)后GSES評(píng)分較對(duì)照組顯著提高，而SAS、SDS較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，表明循證護(hù)理有利于提高老年心絞痛患者的自我效能感，削弱負(fù)性情緒?？赡苁怯捎诒疚闹杏^察組在循證護(hù)理中開展心理疏導(dǎo)、腹式呼吸、音樂冥想心理干預(yù)手段，能夠有效宣泄情緒，緩解負(fù)性心理，且有助于構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系，減少心理應(yīng)激。而隨著心理狀態(tài)的改善、疾病認(rèn)知的提高，患者的康復(fù)信心也可隨之升高，故自我效能感也將相應(yīng)改善。進(jìn)一步隨訪研究顯示，觀察組的MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，與秦艷[5]報(bào)道相符?？紤]為循證護(hù)理有利于患者主動(dòng)轉(zhuǎn)變不良生活方式，更有利于疾病的長(zhǎng)期控制，從而降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在老年心絞痛患者的臨床治療護(hù)理中開展循證護(hù)理能夠轉(zhuǎn)變患者的不良生活方式，提高其遵醫(yī)行為，改善其心理狀態(tài)及自我效能感，降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。