蔡 軍 張 彤 王 翔

江蘇省興化市人民醫(yī)院肝膽胰外科 225700

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療方法為開腹膽總管切開取石+T管引流，手術(shù)創(chuàng)傷大， 同時需要放置T管，進(jìn)一步增加患者術(shù)后的痛苦，近年來隨著腹腔鏡外科技術(shù)的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡下膽總管切開取石+T管引流已成為治療膽總管結(jié)石的主流手術(shù)方式，膽總管結(jié)石患者行膽總管切開取石是否必須放置T管，一直存在爭議，我科自2015年始開展腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術(shù)，取得較好的療效，現(xiàn)回顧性分析2015年1月—2018年12月期間行腹腔鏡膽總管切開取石病例70例，對比分析一期縫合、T管引流的臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共納入70例患者，其中男32例，女38例，平均年齡(56.6±26.7)歲，將其隨機(jī)分為一期縫合組和T管引流組，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽總管結(jié)石(或合并膽囊結(jié)石)，無發(fā)熱等急性膽管炎表現(xiàn)，血淀粉酶正常，肝功能檢查總膽紅素<60μmol/L,ALT<500U/L，術(shù)前B 超、MRCP檢查均提示膽總管結(jié)石(或合并膽囊結(jié)石)，均為成形結(jié)石，結(jié)石數(shù)量不等。

1.2 方法 全麻成功后，患者取頭高足低右斜位，四孔法穿刺，劍突下穿刺孔位于肝下緣并注意避開

表1 兩組臨床資料比較

肝圓韌帶，輔助孔分別位于右肋緣下鎖骨中線，腋前線，術(shù)前需標(biāo)記，因?yàn)闅飧购蟾贡诒焕欤g(shù)中臨時取肋緣下穿刺孔易造成氣腹放氣后穿刺孔上移位于肋緣上，不便放置引流管，常規(guī)切除膽囊，電鉤解剖膽囊三角，顯露膽囊管、肝總管、膽總管，緊貼膽總管鎖扣夾閉膽囊管，膽囊管切除側(cè)鈦夾夾閉，離斷膽囊管，解剖出膽囊動脈鎖扣夾閉，剝離膽囊，裝入標(biāo)本袋中。解剖膽總管漿膜，于膽總管中段電鉤電凝出預(yù)切開線1.5cm，減少出血，然后剪刀剪開膽總管，明顯出血予電凝。膽道鏡探查網(wǎng)籃取出結(jié)石，膽道鏡確認(rèn)結(jié)石取凈，觀察膽汁性狀及膽總管末端oddis括約肌開閉情況。

1.2.1 一期縫合組：膽道鏡確認(rèn)結(jié)石取凈，膽汁澄清，oddis括約肌開閉良好，注意切勿使用網(wǎng)籃或膽道鏡通過oddis括約肌，使用5-0可吸收免打結(jié)線自膽總管近端向遠(yuǎn)端連續(xù)縫合關(guān)閉膽總管切口，使得針間距2～3mm,邊距1.5～2mm，注意必須確認(rèn)縫合到黏膜層，干凈紗布擦拭切口處確認(rèn)無膽汁滲漏，文氏孔放置多孔皮管自腋前線戳孔引出體外。術(shù)后常規(guī)使用解痙劑3d(如山莨菪堿、硫酸鎂)，觀察腹腔引流管引流情況。

1.2.2 T管引流組：膽道鏡確認(rèn)結(jié)石取凈，膽總管內(nèi)置入16～24號乳膠T型管，使用5-0可吸收免打結(jié)線自膽總管近端向遠(yuǎn)端連續(xù)縫合關(guān)閉膽總管切口，注意必須確認(rèn)縫合到黏膜層，干凈紗布擦拭切口處確認(rèn)無膽汁滲漏，文氏孔放置多孔皮管自腋前線戳孔引出體外，T管自鎖骨中線處戳孔引出體外，觀察腹腔引流管引流情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、腸功能恢復(fù)時間、腹腔引流管拔除時間、術(shù)后膽漏，6～12個月隨訪復(fù)查肝功能、B超判斷是否結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成腹腔鏡下手術(shù)，其中手術(shù)時間、住院時間(術(shù)后)、腸功能恢復(fù)時間、腹腔引流管拔除時間一期縫合組均優(yōu)于T管引流組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥膽漏兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，膽漏經(jīng)4～6d通暢引流后逐漸減少消失，均未發(fā)生膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組隨訪均無結(jié)石再生。見表2。

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

膽總管結(jié)石為腹部外科常見疾病之一，自1908年的Kehr提出著名的T管引流法，此后即成為肝外膽管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式[1]，隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽總管切開取石+T管引流術(shù)(LCBDE)已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，T管引流在膽道急性炎癥、嚴(yán)重阻塞性黃疸、保留竇道取石方面有巨大優(yōu)勢，但T管引流亦存在一些缺陷及并發(fā)癥[2]：首先并非所有的膽總管結(jié)石患者都存在嚴(yán)重的膽道炎癥、膽道梗阻需要引流膽道，膽道鏡的使用使得術(shù)中結(jié)石殘留的概率大大減少[3]，T管竇道已無需要，患者術(shù)后需忍受帶管生活的痛苦，T管早期脫落可引起膽汁性腹膜炎，膽汁大量丟失引起水電解質(zhì)紊亂。因此許多國內(nèi)外學(xué)者嘗試腹腔鏡下膽總管一期縫合，微創(chuàng)效果更加顯著，同時有效避免了T管引流的一些弊端，目前膽總管探查后能否一期縫合尚無統(tǒng)一的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)[4]，目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為一般需符合以下條件[5]：無急性膽管炎癥狀，無黃疸，肝功能基本正常，膽總管擴(kuò)張直徑>10mm，膽總管下端通暢。因?yàn)槟壳暗尼t(yī)療環(huán)境，一期縫合指征掌握非常嚴(yán)格，筆者在此方面做了大膽的嘗試，適當(dāng)放寬了指征，本研究膽總管一期縫合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：總膽紅素<60μmol/L,ALT<500U/L，膽總管直徑8mm以上即予一期縫合。與正常放置T管組進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)一期縫合組平均手術(shù)時間、住院時間(術(shù)后)、腸功能恢復(fù)時間、拔腹腔引流管時間均優(yōu)于T管引流組，一期縫合組手術(shù)時間優(yōu)于T管引流組，主要是T管引流組要放置T管，T管放置后T管上下需縫合嚴(yán)密，否則極易發(fā)生膽漏，同時T管的存在又給腔鏡下操作帶來了困難；術(shù)后未放置T管對腹腔干擾少，患者活動相對沒有顧慮，同時膽汁未外引流，患者近似于行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腸功能很快恢復(fù)，在沒有膽漏的術(shù)后一期縫合患者拔除腹腔引流管的平均時間亦存在優(yōu)勢，術(shù)后平均住院時間短于T管引流組。但膽漏、結(jié)石再生兩者比較無明顯差異。

筆者認(rèn)為腹腔鏡下一期縫合適應(yīng)證：術(shù)前MRCP等影像學(xué)檢查排除肝內(nèi)膽管結(jié)石，無膽道急性炎癥，肝功能無嚴(yán)重異常，膽汁性狀無異常，膽總管下段通暢，oddis括約肌功能正常，術(shù)中確認(rèn)結(jié)石取凈。至于膽總管直徑多少適合一期縫合，筆者認(rèn)為≥8mm是相對安全的，實(shí)際工作中膽總管結(jié)石患者大多數(shù)膽總管擴(kuò)張達(dá)8mm以上，亦有少數(shù)膽總管結(jié)石患者膽總管無擴(kuò)張，往往此類患者的膽總管存在嚴(yán)重的慢性炎癥，膽管壁肌層已發(fā)生變性機(jī)化使得膽總管無法擴(kuò)張，這類患者必須放置T管，否則極易發(fā)生膽總管狹窄；但是否膽總管直徑越粗越利于一期縫合呢？筆者認(rèn)為并非如此，當(dāng)膽總管明顯擴(kuò)張達(dá)2cm以上時，尤其是多次膽道手術(shù)患者，其膽總管收縮功能差，肌層萎縮，膽汁容易蓄積在膽道內(nèi)，因膽汁代謝異常，結(jié)石容易再生，宜放置T管引流，保留再次行膽道鏡檢查取石的機(jī)會。

本研究表明一期縫合與T管引流組術(shù)后并發(fā)癥類似，且發(fā)生率無顯著差異，膽漏與術(shù)中縫合及術(shù)后膽管內(nèi)高壓有關(guān)，筆者認(rèn)為一期縫合術(shù)中操作時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)仔細(xì)解剖膽總管前壁將膽總管漿膜層暴露便于縫合；(2)電鉤行預(yù)切線，將膽總管切開處毛細(xì)血管凝閉減少切開時出血，然后剪刀剪開膽總管壁，明顯出血處電凝止血，切忌電鉤全程切開，防止術(shù)后膽管壁遲發(fā)性壞死引起膽漏，后期疤痕愈合導(dǎo)致狹窄；(3)縫合時必須將黏膜對合，針距及邊距適當(dāng)，一般針距1.5～3mm，邊距1～2mm，視膽總管粗細(xì)適當(dāng)調(diào)整；(4)使用5-0可吸收縫線，打結(jié)力度適中，縫畢可用干凈紗布擦拭檢查是否膽汁漏，若存在則相應(yīng)處理；(5)文氏孔放置腹腔引流務(wù)必保持通暢；(6)術(shù)中膽道鏡及網(wǎng)籃勿刺激oddis括約肌，術(shù)后適當(dāng)使用解痙劑松弛oddis括約肌以減輕膽道壓力。

本研究說明腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術(shù)安全、可行，使患者能夠獲得最大限度的微創(chuàng)，取得近似腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果，雖不能完全代替T管引流術(shù)，只要掌握好適應(yīng)證，患者便能從中明顯獲益，值得臨床推廣。