陶 巖，趙堯平，張 偉，周 雁，王 庚

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035)

小兒馬蹄足手術(shù)是小兒骨科常見(jiàn)的治療足踝部畸形的手術(shù)，術(shù)中對(duì)足內(nèi)側(cè)、背側(cè)、外側(cè)和后側(cè)需要切口進(jìn)行松解矯形，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后早期疼痛劇烈，患兒往往很難耐受，因此，術(shù)后的早期鎮(zhèn)痛十分重要。內(nèi)收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)復(fù)合腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯(sciatic nerve block，SNB)是目前臨床普遍使用的阻滯鎮(zhèn)痛方法[1-2]。ACB主要作用于小腿內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝和足內(nèi)側(cè)的皮膚感覺(jué)，腘窩入路SNB可作用于除小腿內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝和足內(nèi)側(cè)外的下肢骨骼肌肉和皮膚。ACB常用于臨床膝關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可減少患者圍手術(shù)期輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用量，只阻滯感覺(jué)神經(jīng)，對(duì)股四頭肌肌力的影響較小，有助于患者術(shù)后的早期活動(dòng)和功能鍛煉，對(duì)降低患者術(shù)后下肢血栓的發(fā)生率，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間具有積極作用。腘窩入路SNB是足踝及小腿遠(yuǎn)端神經(jīng)阻滯的常用方法，臨床常用于足踝部手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛。行程長(zhǎng)，由于坐骨神經(jīng)位置較深，前路SNB的穿刺操作難度較高。與成年人相比，兒童的坐骨神經(jīng)位置較淺，穿刺路徑較短，高頻超聲下，組織結(jié)構(gòu)顯示清晰，大大提高了穿刺的成功率。近年來(lái)，超聲介導(dǎo)的腘窩入路SNB廣泛應(yīng)用于兒童下肢手術(shù)患者，由于神經(jīng)阻滯通常在患兒全身麻醉后實(shí)施，ACB+腘窩入路SNB時(shí)，應(yīng)注意患兒體位變換時(shí)(ACB取平臥位，腘窩入路SNB取側(cè)臥位)的氣道管理，可能出現(xiàn)氣管插管打折、氣管插管移位、喉罩位置變化等。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)SPDI下肢神經(jīng)阻滯用于小兒馬蹄足術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年3月至2019年3月在北京積水潭醫(yī)院行擇期小兒馬蹄足手術(shù)患兒40例，男24例、女16例，年齡3～10歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診馬蹄足且接受手術(shù)治療患兒；②年齡3～10歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局麻藥過(guò)敏者；②凝血功能障礙者；③穿刺點(diǎn)感染者；④患兒家屬拒絕。所有患兒依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為一針兩點(diǎn)注射(single-puncture dual injection group，SPDI)組和對(duì)照組，每組20例。本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法 兩組患兒入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，開(kāi)放非手術(shù)側(cè)上肢外周靜脈，靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉林格注射液。給予面罩吸氧，使用舒芬太尼(0.2 μg/kg)+丙泊酚(2 mg/kg)+羅庫(kù)溴銨(0.6 mg/kg)進(jìn)行全身麻醉靜脈誘導(dǎo)，肌松藥起效后，行經(jīng)口明視下氣管內(nèi)插管，術(shù)中采用七氟烷和丙泊酚維持麻醉，并根據(jù)患兒血壓心率、呼吸、肌松變化，間斷給予舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨。

全身麻醉完成后，SPDI組行ACB+前路SNB，操作前再次確認(rèn)患肢，患兒取仰臥位，患肢呈略外展、外旋位。常規(guī)消毒鋪巾后，使用超聲高頻探頭辨認(rèn)縫匠肌、長(zhǎng)收肌、大收肌、股動(dòng)脈、收肌管、坐骨神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)[3](圖1)，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，將距探頭0.5～1 cm位置作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，確定穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組織、穿過(guò)縫匠肌，進(jìn)入內(nèi)收肌管間隙，且針尖位于股動(dòng)脈外側(cè)，負(fù)壓回抽無(wú)血后注入0.3%羅哌卡因注射液；隨后，穿刺針退至皮下，調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，穿過(guò)縫匠肌、從股動(dòng)脈和股深動(dòng)脈中間穿過(guò)長(zhǎng)收肌和大收肌，到達(dá)大收肌下間隙坐骨神經(jīng)周?chē)?，注?.3%羅哌卡因注射液(圖2、圖3)。

AC：內(nèi)收肌管；AMM：大收??；F：股骨；FA：股動(dòng)脈；PFA：股深動(dòng)脈；SM：縫匠??；SN：坐骨神經(jīng)

圖1 內(nèi)收肌管和坐骨神經(jīng)

AMM：大收??；F：股骨；FA：股動(dòng)脈；SM：縫匠肌；SN：坐骨神經(jīng)；白色圓點(diǎn)圈示為股動(dòng)脈外側(cè)，內(nèi)收肌間隙0.3%羅哌卡因注射液擴(kuò)散情況

圖2 內(nèi)收肌間隙局麻藥擴(kuò)散情況

AMM：大收?。籉：股骨；FA：股動(dòng)脈；SM：縫匠?。籗N：坐骨神經(jīng)；白色圓點(diǎn)圈示為大收肌下間隙坐骨神經(jīng)周?chē)?.3%羅哌卡因注射液擴(kuò)散情況

圖3 大收肌下間隙局麻藥擴(kuò)散情況

對(duì)照組(ACB+腘窩入路SNB)使用超聲高頻探頭辨認(rèn)縫匠肌、長(zhǎng)收肌、大收肌、股動(dòng)脈、收肌管、坐骨神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，進(jìn)行ACB；隨后，患兒取側(cè)臥位，患肢在上，通過(guò)超聲探頭辨認(rèn)腘動(dòng)脈、股二頭肌、半膜肌、坐骨神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，在坐骨神經(jīng)分叉處行SNB[4-7](圖4)。兩組神經(jīng)阻滯操作均使用相同儀器設(shè)備，并由操作熟練的同一麻醉醫(yī)師實(shí)施，兩組0.3%羅哌卡因注射液使用量均為3 mg/kg。

SN：坐骨神經(jīng)；Needle：穿刺針

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒的神經(jīng)阻滯操作時(shí)間(自觀察目標(biāo)結(jié)構(gòu)至注藥完成)，術(shù)后患兒拔管即刻、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的改良面部表情評(píng)分(the modified faces,legs,activity,cry and consolability scale,FLACC)，術(shù)后24 h內(nèi)患兒惡心嘔吐和輔助鎮(zhèn)痛藥的使用情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒一般情況比較 兩組患兒性別、年齡和體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患兒阻滯操作時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐情況和FLACC評(píng)分比較 SPDI組阻滯操作時(shí)間較對(duì)照組短[(188±75) s比(296±120) s](t=11.650，P=0.002)；SPDI組術(shù)后24 h惡心嘔吐3例(15.0%)，對(duì)照組2例(10.0%)，兩組發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.000，P>0.999)。兩組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的FLACC評(píng)分呈升高趨勢(shì)，不同時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，組間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)均未使用輔助鎮(zhèn)痛藥物。

表1 兩組患兒一般情況比較

對(duì)照組：內(nèi)收肌管阻滯+腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯；SPDI組：一針兩點(diǎn)注射內(nèi)收肌管阻滯+前路坐骨神經(jīng)阻滯；a為χ2值，余為t值

表2 兩組患兒FLACC評(píng)分比較 (分，

FLACC：改良面部表情評(píng)分；對(duì)照組：內(nèi)收肌管阻滯+腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯；SPDI組：一針兩點(diǎn)注射內(nèi)收肌管阻滯+前路坐骨神經(jīng)阻滯

3 討 論

小兒馬蹄足手術(shù)是小兒骨科常見(jiàn)的足部畸形矯正手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)切口多(足內(nèi)側(cè)、背側(cè)、外側(cè)、后側(cè)均有切口)、創(chuàng)傷大，故患兒術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛十分重要。目前，ACB+腘窩入路SNB已廣泛應(yīng)用于臨床，坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)患者處于全身麻醉氣管插管狀態(tài)，腘窩入路SNB患者體位變換時(shí)可能引起氣管插管移位、氣管插管脫管等，而前路SNB可避免體位轉(zhuǎn)換，降低患者因體位變換導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但坐骨神經(jīng)位置較深、穿刺路徑長(zhǎng)、穿刺過(guò)程需避開(kāi)股動(dòng)脈、股靜脈、股深動(dòng)脈、股深靜脈等血管，行體表定位前路SNB對(duì)操作者神經(jīng)阻滯技術(shù)的要求較高，操作風(fēng)險(xiǎn)高。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下前路SNB逐漸應(yīng)用于臨床[8-9]。成人坐骨神經(jīng)位置較深，超聲成像的清晰度較差，需聯(lián)合神經(jīng)刺激器才能明確坐骨神經(jīng)位置及穿刺針的針尖位置[10-16]。與成人相比，小兒體重輕、大腿圍度小、皮下脂肪少、肌肉含水量高、神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)表淺，因此兒童超聲圖像的對(duì)比度較高。高頻超聲探頭可清晰顯示內(nèi)收肌管和前路坐骨神經(jīng)圖像，有助于超聲引導(dǎo)下的穿刺操作，因此，超聲引導(dǎo)下前路SNB可應(yīng)用于小兒SNB。

本研究結(jié)果顯示，SPDI組的阻滯操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，兩組患兒術(shù)后FLACC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SPDI組下肢神經(jīng)阻滯操作過(guò)程中，患兒不需要變換體位，ACB和SNB經(jīng)一次體表穿刺即可完成，大大縮短了神經(jīng)阻滯的操作時(shí)間。腘窩處坐骨神經(jīng)位置表淺，腘動(dòng)脈和腘靜脈位于坐骨神經(jīng)深面，鄰近重要器官和血管少，超聲圖像可清晰顯示。采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，在坐骨神經(jīng)分叉注射的局麻藥可完整包繞坐骨神經(jīng)，起到良好的鎮(zhèn)痛作用。多項(xiàng)研究顯示，超聲引導(dǎo)下腘窩入路SNB的阻滯效果完善[17-20]。既往研究顯示，ACB+前路SNB的阻滯效果較好[21-23]。本研究中，SPDI組在超聲引導(dǎo)下完成SPDI ACB+前路SNB，患兒手術(shù)順利，麻醉效果和術(shù)后早期鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意。此外，SPDI ACB+前路SNB還可滿(mǎn)足膝關(guān)節(jié)以下小腿和足踝手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛要求。

本研究存在研究樣本量小的局限性，且研究?jī)H對(duì)于小兒馬蹄足手術(shù)SPDI ACB+前路SNB，今后可增加研究樣本量，將SPDI ACB+前路SNB應(yīng)用于多種下肢疾病手術(shù)(小腿外傷、小腿骨折等)的麻醉鎮(zhèn)痛；此外，可利用低濃度羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)組織影響小的特點(diǎn)，適當(dāng)降低羅哌卡因使用濃度，在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)降低對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)組織的影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)SPDI ACB+前路SNB的操作時(shí)間短、穿刺少，應(yīng)用于小兒馬蹄足手術(shù)的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果良好，可作為小兒馬蹄足手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的新選擇。