蔣子裕，陳楚雯，楊偉烙，劉議蔓

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院電生理科,廣東 佛山 528200)

高血壓是心血管疾病最重要的危險因素。長期高血壓會使血管內(nèi)皮變厚和變硬，加速動脈粥樣硬化，從而影響心臟、大腦和腎臟等重要器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官受損[1]。對高血壓患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測，可以了解其晝夜變化的節(jié)律，評估其嚴重程度。而血壓變異性是評估血壓在一定時間內(nèi)波動程度的量化指標，高血壓作為冠心病的高危易患因素，其控制好壞直接影響患者的預(yù)后。近年來研究表明，血壓變異性與冠心病、高血壓、腦血管病、腎臟疾病的嚴重程度呈正相關(guān)，其是心血管事件的預(yù)測因子，對預(yù)測心血管靶器官有重要的臨床指導(dǎo)意義[1-2]。頸動脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)可用于量化動脈硬化的程度。研究顯示，頸動脈IMT與冠狀動脈嚴重程度存在相關(guān)性[3]。頸動脈IMT增加、斑塊形成與急性心肌梗死和缺血性腦卒中等多種疾病的發(fā)生有一定的相關(guān)性，頸動脈硬化和冠狀動脈粥樣硬化有相似的發(fā)病機制和共同的病理基礎(chǔ)，因此超聲檢測IMT可以間接地反映機體全身動脈(包括冠狀動脈)粥樣硬化的程度[4]。而頸動脈彩色多普勒超聲和24 h血壓監(jiān)測均為無創(chuàng)檢查，故臨床容易推廣。本研究旨在探討原發(fā)性高血壓伴心肌梗死患者血壓變異性、頸動脈IMT及冠狀動脈病變嚴重程度三者之間的關(guān)系，以為臨床進一步防治高血壓、心肌梗死提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1—12月在佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院電生理科住院治療的100例原發(fā)性高血壓患者作為研究對象，根據(jù)冠狀動脈造影術(shù)結(jié)果分為原發(fā)性高血壓伴心肌梗死組(觀察組)和原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死組(對照組)，各50例。所有患者均符合《中國高血壓防治指南2010》中原發(fā)性高血壓的診斷標準[5]，排除繼發(fā)性高血壓、嚴重感染、高血壓合并腦血管疾病或肝腎功能不全等其他嚴重疾病者。兩組患者的性別、年齡、高血壓病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組原發(fā)性高血壓患者的一般資料比較

對照組：原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死；觀察組：原發(fā)性高血壓伴心肌梗死；a為χ2值，余為t值

1.2冠狀動脈病變嚴重程度評估 根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果采用Gensini評分判斷冠狀動脈嚴重程度[6]：狹窄直徑25%以下1分；25%～<50% 2分，50%～<75% 4分，75%～<90% 8分，90%～<99% 16分，99%～100%為32分。病變部位不同系數(shù)不同，左主干為5，左前降支近段2.5、中段1.5、遠段為1，第1 對角支為1，第2對角支為0.5，回旋支近段2.5、遠段1、鈍緣支1、后降支1、后側(cè)支為0.5；右冠狀動脈均為1。Gensini評分=狹窄評分×病變部位系數(shù)，是冠狀動脈各分支病變狹窄定量評分的總和，其分值越大，說明冠狀動脈病變越嚴重。

1.3頸動脈超聲檢測 采用美國GE公司彩色多普勒超聲診斷儀Vivid7測量所有患者的頸動脈IMT，探頭頻率為7.5～10 MHz。分別測量左右兩側(cè)頸總動脈后壁分叉處及距此遠心1 cm、近心1 cm處的頸動脈IMT，左右兩側(cè)各測3個心動周期，取6次檢測值的平均值作為IMT。頸動脈粥樣硬化斑塊的Crouse積分計算為兩側(cè)頸動脈各個獨立斑塊的最大厚度(mm)相加，而不考慮頸動脈斑塊的長度。

1.4實驗室檢查 所有患者采血前8 h禁食，空腹抽血5 mL，以離心半徑20 cm，3 000 r/min離心10 min分離血清，采用美國羅氏公司Roche Cobas6000生化分析儀檢測空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、血尿酸、腦鈉肽。

1.5血壓動態(tài)監(jiān)測及血壓變異性 所有患者均使用美國Philips無創(chuàng)性攜帶式血壓監(jiān)測儀VM6進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測：白天(06:00～21:59)每30分鐘1次，夜間(22:00～05:59)每60分鐘1次，計算軟件自動計數(shù)并刪除無效數(shù)據(jù)，測量參數(shù)有效率為80%。同時，分別監(jiān)測24 h平均收縮壓和24 h平均舒張壓及相應(yīng)的標準差，24 h動脈壓、24 h平均動脈壓、白天平均收縮壓和白天平均舒張壓及相應(yīng)的標準差，白天動脈壓、白天平均動脈壓、夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓及相應(yīng)的標準差、夜間動脈壓和夜間平均動脈壓。

血壓變異性采用變異系數(shù)表示，變異系數(shù)=血壓標準差/血壓平均值，包括24 h收縮壓變異系數(shù)、24 h舒張壓變異系數(shù)、日間收縮壓變異系數(shù)、夜間收縮壓變異系數(shù)、日間舒張壓變異系數(shù)、夜間舒張壓變異系數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者冠狀動脈Gensini評分、頸動脈IMT和頸動脈斑塊Crouse積分比較 觀察組冠狀動脈Gensini評分、頸動脈斑塊Crouse積分顯著高于對照組，頸動脈IMT大于對照組(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)冠狀動脈Gensini評分(分)頸動脈IMT(mm)頸動脈斑塊Crouse積分(分)對照組506.7±2.41.14±0.151.1±0.8觀察組5043.3±21.41.45±0.343.4±2.1t值 3.7122.9752.335P值<0.0010.0040.021

對照組：原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死；觀察組：原發(fā)性高血壓伴心肌梗死；IMT：內(nèi)中膜厚度

2.2兩組患者血脂水平比較 觀察組三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平高于對照組，高密度脂蛋白膽固醇水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)三酰甘油總膽固醇低密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇對照組501.55±1.194.62±1.352.73±1.201.11±0.25觀察組501.64±1.184.83±1.103.11±1.031.05±0.20t值3.0692.3252.941 3.819P值0.0030.0220.004<0.001

對照組：原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死；觀察組：原發(fā)性高血壓伴心肌梗死

2.3兩組患者血壓變化情況及血壓變異性比較 兩組患者24 h、白天、夜間的平均收縮壓、平均舒張壓、平均脈壓、平均動脈壓均比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。兩組患者24 h、白天和夜間舒張壓變異系數(shù)、夜間收縮壓變異系數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；24 h、白天收縮壓變異系數(shù)高于對照組(P<0.05)。見表5。

表4兩組原發(fā)性高血壓患者的24 h血壓變化情況比較

組別例數(shù)24 h平均收縮壓24 h平均舒張壓24 h平均脈壓24 h平均動脈壓白天平均收縮壓白天平均舒張壓對照組50136±1374±1065±1494±10137±1475±10觀察組50138±1175±964±1296±9139±1176±10t值0.3120.5570.9840.5170.8741.325P值0.7560.5780.3280.6060.3840.188組別例數(shù)白天平均脈壓白天平均動脈壓夜間平均收縮壓夜間平均舒張壓夜間平均脈壓夜間平均動脈壓對照組50636±1495±10135±1472±1062±1393±10觀察組5063±1197±8136±1375±1163±1495±10t值1.4411.0071.1250.9780.4760.325P值0.1530.3160.2630.3300.6350.746

對照組：原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死；觀察組：原發(fā)性高血壓伴心肌梗死；1 mmHg=0.133 kPa

2.4心肌梗死患者冠狀動脈Gensini評分、頸動脈IMT、頸動脈斑塊Crouse積分、低密度脂蛋白膽固醇、24 h收縮壓變異系數(shù)的相關(guān)性分析 心肌梗死患者頸動脈IMT與冠狀動脈Gensini評分、頸動脈斑塊Crouse積分呈正相關(guān)(r=0.648，P<0.001；r=0.809，P=0.001)，頸動脈IMT與低密度脂蛋白膽固醇和24 h收縮壓變異系數(shù)呈正相關(guān)(r=0.643，P<0.001；r=0.580，P=0.001)，24 h收縮壓變異系數(shù)與冠狀動脈Gensini評分、頸動脈斑塊Crouse積分呈正相關(guān)(r=0.844，P<0.001；r=0.602，P<0.001)。見圖1～6。

組別例數(shù)24 h收縮壓變異系數(shù)24 h舒張壓變異系數(shù)白天收縮壓變異系數(shù)白天舒張壓變異系數(shù) 夜間收縮壓變異系數(shù)夜間舒張壓變異系數(shù)對照組500.10±0.030.13±0.030.10±0.030.13±0.040.09±0.030.12±0.04觀察組500.11±0.030.15±0.040.11±0.030.14±0.040.10±0.040.14±0.06t值2.4120.6682.6910.6620.7410.395P值0.0180.5050.0100.5090.4600.693

對照組：原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死；觀察組：原發(fā)性高血壓伴心肌梗死

圖1 心肌梗死伴原發(fā)性高血壓患者冠狀動脈Gensini評分與頸動脈IMT的相關(guān)性分析 (n=50)

圖2 心肌梗死伴原發(fā)性高血壓患者頸動脈IMT與頸動脈斑塊Crouse積分的相關(guān)性分析(n=50)

圖3 心肌梗死伴原發(fā)性高血壓患者頸動脈IMT與低密度脂蛋白膽固醇的相關(guān)性分析(n=50)

圖4 心肌梗死伴原發(fā)性高血壓患者頸動脈IMT與24 h收縮壓變異系數(shù)的相關(guān)性分析(n=50)

圖5 心肌梗死伴原發(fā)性高血壓患者頸動脈斑塊Crouse評分與24 h收縮壓變異系數(shù)的相關(guān)性分析(n=50)

圖6 心肌梗死伴原發(fā)性高血壓患者冠狀動脈Gensini評分與24 h收縮壓變異系數(shù)的相關(guān)性分析(n=50)

3 討 論

血壓變異性作為反映每單位時間內(nèi)血壓波動程度的一個重要指標，它已單獨成為腦卒中的一個危險因素，用于評估原發(fā)性高血壓的并發(fā)癥，且能很好地預(yù)測高血壓患者的心腦血管事件及不良預(yù)后[2]。研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)血壓的變異性越高，對血管內(nèi)皮功能的損害越大[7]。目前認為，血壓變異對靶器官損害的主要機制為直接損害血管內(nèi)皮、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、啟動炎癥反應(yīng)、加速靶器官功能損害[8]。2010年美國心臟病學(xué)會年會上報道了盎格魯-斯堪的納維亞心臟終點事件試驗降壓部分5年隨訪期間的研究結(jié)果，提示血壓變異性為預(yù)測心血管結(jié)局的最強因素[9]。Nagai等[10]研究表明，在高危老年人心血管病程的進展中，頸動脈重構(gòu)、收縮壓變異性升高與認知功能顯著相關(guān)，且該研究還發(fā)現(xiàn)頸動脈IMT可以動態(tài)反映動脈粥樣硬化。研究證明在高血壓患者中，IMT增厚的程度與頸動脈粥樣硬化程度、冠心病的發(fā)生率具有明顯相關(guān)性，它可以作為心血管疾病患者治療效果評估的關(guān)鍵指標，是冠心病的獨立危險因素[4,7,10-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的24 h及白天收縮壓變異系數(shù)高于對照組，提示心肌梗死患者的血壓變異性更高，這與其他類似研究結(jié)果一致[13-14]。

血壓波動受多種因素(自主神經(jīng)、體液、血管內(nèi)皮功能等)調(diào)節(jié)，高血壓患者由于長期血壓控制不良，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能受損，血管內(nèi)皮內(nèi)膜損傷，血管順應(yīng)性增大，因此血壓變異性升高[9,15-16]。而心肌梗死患者由于多種因素導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化狹窄閉塞使心肌缺血缺氧，其全身多處大血管亦出現(xiàn)動脈粥樣硬化表現(xiàn)。正常的頸動脈IMT為0.1～0.6 mm，冠心病、腦梗死、糖尿病患者常合并嚴重的頸動脈硬化斑塊[12，17-18]。本研究結(jié)果顯示，心肌梗死患者冠狀動脈狹窄嚴重程度Gensini評分與收縮壓變異性、頸動脈IMT和頸動脈斑塊Crouse積分呈正相關(guān)。因此，頸動脈斑塊Crouse積分和收縮壓變異性更高及IMT更大的患者冠狀動脈粥樣硬化狹窄程度也更高，心肌梗死的風(fēng)險更大，這在一定程度上對預(yù)測心肌梗死具有重要的參考價值，與其他研究結(jié)果一致[19-22]。但其他研究多為單獨研究血壓變異性或頸動脈斑塊冠心病的單因素分析，少見心肌梗死與血壓變異性、IMT兩種因素的聯(lián)合報道。目前冠狀動脈病變多采用冠狀動脈CT和冠狀動脈造影，但兩者均為有創(chuàng)性檢查，且檢查費用高；而頸動脈彩色多普勒超聲和血壓變異性檢查均為無創(chuàng)檢查，檢查費用低于冠狀動脈CT和造影，故臨床可通過頸動脈IMT、Crouse積分和血壓變異性進行冠狀動脈血管病變的預(yù)測。在臨床實踐中，有針對性地選擇降低收縮壓變異性的降壓藥物及他汀類調(diào)脂藥物，可以有效預(yù)防動脈斑塊的發(fā)生，從而減少心肌梗死事件的發(fā)生。

綜上所述，與原發(fā)性高血壓不伴心肌梗死患者相比，原發(fā)性高血壓伴心肌梗死患者的收縮壓變異性更高，頸動脈IMT更大，冠狀動脈狹窄的嚴重程度更高，頸動脈粥樣硬化斑塊更嚴重，血脂代謝紊亂程度更差。心肌梗死患者冠狀動脈狹窄嚴重程度的Gensini評分與24 h收縮壓變異系數(shù)、頸動脈IMT呈正相關(guān)。