鄭媛芳，郗 揚，周 雁※，種 皓，李文軍

(北京積水潭醫(yī)院 a.麻醉科，b.手外科，北京 100035)

周圍神經(jīng)阻滯是外科手術(shù)常用的麻醉及鎮(zhèn)痛方法，超聲的引入提高了神經(jīng)定位的精準性。隨著超聲設備的不斷發(fā)展，成像清晰度不斷提高以及超聲解剖學的深入研究，人們對周圍神經(jīng)及其比鄰結(jié)構(gòu)的研究也隨之深化。以往研究發(fā)現(xiàn)腋窩處臂叢神經(jīng)分支圍繞腋動脈分布，其位置存在若干變異[1]，同時腋鞘內(nèi)存在筋膜結(jié)構(gòu)將臂叢神經(jīng)各支主要分支互相分隔開，從而導致單點阻滯無法獲得滿意的阻滯效果[2]。超聲影像的引入使麻醉醫(yī)師可以清晰識別每一支分支神經(jīng)并允許分別阻滯以獲取完善的阻滯效果[3]，聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器定位可以避免神經(jīng)內(nèi)注藥，并有助于觀察存在變異的解剖結(jié)構(gòu)[4]。本研究將聯(lián)合使用高頻超聲及外周神經(jīng)刺激器，對腋窩處臂叢神經(jīng)分支的超聲解剖結(jié)構(gòu)進行觀察研究，以明確各分支神經(jīng)的超聲影像學特征，以及變異存在的情況及變異類型，為區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的實施提供超聲解剖學基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年12月至2017年3月于北京積水潭醫(yī)院手外科就診，急診及擇期行肘上1/3的上臂遠端、前臂和手部手術(shù)的患者共333例。使用超聲引導及神經(jīng)刺激器定位各主要分支神經(jīng)。排除標準：既往有周圍神經(jīng)病變，存在周圍神經(jīng)阻滯禁忌證(如局部解剖結(jié)構(gòu)異常者、嚴重凝血功能障礙、穿刺部位感染)，對試驗所用藥物過敏，存在精神異?；蚓芙^參加本研究者。本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2材料與儀器 超聲設備：Logiq E9，美國GE公司，批號2011第3232261號；配置高頻線陣探頭：ML 6-15線陣探頭(線陣探頭可緊密貼合腋窩頂點處皮膚)，頻率13 MHz，50 mm，美國GE公司；阻滯及穿刺用針：神經(jīng)刺激阻滯針及套包 22G×50 mm，30°，德國寶雅醫(yī)藥；外周神經(jīng)刺激器：MultiStim SENSOR BF，德國寶雅醫(yī)藥；羅哌卡因：1%鹽酸羅哌卡因，瑞典愛施健制藥有限公司生產(chǎn)，批號：NATH。

1.3麻醉前處理 患者入室后給予常規(guī)心電圖，血壓及脈搏血氧飽和度監(jiān)護，開放患肢對側(cè)上肢靜脈通路。所有患者均無術(shù)前用藥，所有操作均由同一有資質(zhì)高年資麻醉科醫(yī)師(周雁，第3作者)完成，由另兩位麻醉科醫(yī)師完成阻滯相關(guān)情況觀察記錄，并發(fā)癥發(fā)生情況由手外科門診醫(yī)師完成。

1.4超聲圖像的采集 患者均取仰臥位，患側(cè)前臂外展外旋90°手背置于桌面，此時肱骨頭前旋致腋窩的神經(jīng)血管叢位于皮下淺層。探頭置于胸大肌與肱二頭肌長頭交界處垂直于上臂長軸放置，顯示腋窩的橫斷面結(jié)構(gòu)，由淺至深依次識別皮膚、皮下組織、腋筋膜、神經(jīng)血管叢、胸大肌及大圓肌聯(lián)合腱止點止于肱骨小結(jié)節(jié)處，清晰識別神經(jīng)血管叢，并以腋動脈為中心將超聲影像按順時針方向劃分為4個區(qū)域：腋動脈內(nèi)側(cè)淺層、腋動脈內(nèi)側(cè)深層、腋動脈外側(cè)深層和腋動脈外側(cè)淺層，明確各支主要分支神經(jīng)所處的區(qū)域，觀察血管的位置、數(shù)量。在此位置，肌皮神經(jīng)通常位于腋鞘外，走行于肱二頭肌與喙肱肌之間的筋膜內(nèi)，超聲顯像常為一低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)?？赏ㄟ^向近、遠端滑動探頭追尋神經(jīng)或適度傾斜探頭，在腋動脈周圍尋找各分支神經(jīng)。在腋動脈表面腋筋膜淺層通常為肋間臂神經(jīng)及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位置。

1.5神經(jīng)的定位方法及給藥方法 穿刺點位于超聲探頭頭側(cè)3 mm，由頭側(cè)向尾側(cè)采用平面內(nèi)技術(shù)進針，穿刺過程中始終視及穿刺針針體全長，針尖指向目標神經(jīng)結(jié)構(gòu)。將短斜面穿刺針與外周神經(jīng)刺激器的負極相連接，在超聲引導下實時進針。穿刺前不進行局部皮膚浸潤以防止干擾神經(jīng)定位。神經(jīng)刺激器參數(shù)設置如下：電流強度0.5 mA，持續(xù)時間0.1 ms，刺激頻率2 Hz。穿刺針以平面內(nèi)技術(shù)進針，并將全長保持于超聲圖像內(nèi)，當針尖接近目標神經(jīng)后打開刺激器電流，輕度調(diào)整針尖位置引出相應的遠端肌肉收縮，記錄肌肉收縮反應，并明確該神經(jīng)類別(屈肘、前臂旋前及拇指近節(jié)指骨屈曲：肌皮神經(jīng)；伸肘、伸腕、伸掌和手指的背伸：橈神經(jīng)；橈側(cè)屈腕和橈偏、拇指屈曲外展，Ⅰ～Ⅲ指屈曲：正中神經(jīng)；尺側(cè)屈腕和尺偏、Ⅳ～Ⅴ指屈曲：尺神經(jīng))。定位神經(jīng)過程中均不注入局麻藥，待所有神經(jīng)定位完成后，在4支神經(jīng)周圍及腋動脈表面腋筋膜淺層(為肋間臂神經(jīng)及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)所在位置)各注射0.5%的羅哌卡因5 mL(共25 mL)，注藥過程中注意回抽觀察有無血液，以防止局麻藥誤入血管及毒性反應的發(fā)生。

1.6觀察指標 ①記錄各支神經(jīng)的超聲解剖位置及特征。②阻滯相關(guān)指標，如阻滯完全所需時間：注藥后30 min內(nèi)每5分鐘評價感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯情況，當神經(jīng)支配區(qū)域達到感覺及運動完全阻滯時定義為阻滯完全；血管穿刺次數(shù)：視及穿刺針刺破血管或回抽有血；止血帶不耐受發(fā)生情況；患者的滿意程度(0分：滿意，無痛苦，愿意下一次再接受該麻醉方法；10分：穿刺過程中的痛苦不可忍受，拒絕再一次行該麻醉方法)。③所有患者均于術(shù)后2 d至手外科門診復查，若懷疑有阻滯相關(guān)神經(jīng)損傷的發(fā)生則需與麻醉醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師、手外科醫(yī)師共同會診，并予以相應處理。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料 333例患者中男267例，女66例，不同性別年齡、體重、身高比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，體質(zhì)指數(shù)、動脈距皮深度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

性別例數(shù)年齡(歲)體重(kg)身高(cm)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)動脈距皮深度(cm)男性26734.0±12.071.0±10.9173.0±4.923.7±3.50.7±0.3女性6639.5±14.862.2±11.1159.4±5.224.5±4.70.7±0.3t值2.7825.82119.9511.3970.218P值0.007<0.001<0.0010.1660.828

2.2超聲影像下各支終末神經(jīng)相對于腋動脈的解剖位置關(guān)系

2.2.1腋鞘內(nèi)3根主要神經(jīng)相對于腋動脈的超聲解剖位置 所有患者的正中、尺、橈神經(jīng)均緊鄰腋動脈，分布在腋鞘的神經(jīng)血管束內(nèi)。尺神經(jīng)主要在腋動脈尺側(cè)淺層；橈神經(jīng)主要分布在尺神經(jīng)深面，走行于胸大肌表面；正中神經(jīng)主要分布在腋動脈頭側(cè)淺層，肱二頭肌長頭與腋動脈之間，還有部分患者(52例，15.6%)正中神經(jīng)在此處顯示為2支分支結(jié)構(gòu)，探頭沿肢體長軸向遠端滑動后可見2支神經(jīng)匯合形成有1支并延續(xù)形成前臂部正中神經(jīng)，推測為沒有匯合完全的正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭及外側(cè)頭，見表2。這3支神經(jīng)均位于腋鞘內(nèi)，由于腋窩處通常有多條腋靜脈，應注意有些神經(jīng)會隱藏在靜脈間，識別時通常需使用PART(即Pressure Alignment Rotation Tilting,加壓、追蹤、旋轉(zhuǎn)、傾斜)中的pressure(加壓)技術(shù)，因為靜脈壓之可閉，而神經(jīng)在施壓時不會發(fā)生形變且會在靜脈上形成明顯的切跡。無論3支神經(jīng)位置如何，正中、尺、橈神經(jīng)總是按順時針順序分布，見圖1。

表2 333例患者腋鞘內(nèi)3根主要神經(jīng)相對于腋動脈的超聲解剖位置 [例(%)]

A:腋動脈；V:腋靜脈；MN:正中神經(jīng)；UN:尺神經(jīng)；RN:橈神經(jīng)；MCN:肌皮神經(jīng)；MACN:前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；Bi:肱二頭肌CB:喙肱肌；Bt:肱三頭肌。圖像左上方為腋動脈外側(cè)淺層，為肱二頭肌肌腹，圖像右下方為腋動脈內(nèi)側(cè)深層，為肱三頭肌肌腹，深方可見肱骨頭及大圓肌聯(lián)合腱止點止于肱骨小結(jié)節(jié)；此時正中神經(jīng)及尺神經(jīng)顯示為低回聲結(jié)構(gòu)，橈神經(jīng)顯示為高回聲結(jié)構(gòu)，該患者在尺神經(jīng)的尺側(cè)可見前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于腋鞘內(nèi)，肌皮神經(jīng)顯示為低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)外被高回聲被膜，走行于肱二頭肌及喙肱肌之間的筋膜層內(nèi)

圖1胸大肌外側(cè)緣與肱二頭肌交界處腋窩結(jié)構(gòu)的橫斷面超聲影像

2.2.2肌皮神經(jīng)相對于腋動脈的超聲解剖位置 肌皮神經(jīng)大部分分布在腋鞘外，位于喙肱肌和肱二頭肌之間(254例，76.3%)(圖1)，71例患者在此處肌皮神經(jīng)未從腋鞘分出，分布在腋動脈外側(cè)[4例(1.2%)位于深層，67例(20.1%)位于淺層](圖2)。8例(2.4%)患者在腋窩處未找到明確的肌皮神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使用PART技術(shù)中的alligement(平移)技術(shù)將探頭沿上臂長軸向遠端滑動，可以在稍遠處觀察到小的肌支穿入喙肱肌及肱二頭肌內(nèi)部。男性患者肌皮神經(jīng)在喙肱肌和肱二頭肌之間的比例高于女性(P<0.05)，MCN缺失比例低于女性(P<0.05)，不同性別位于腋鞘內(nèi)的比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.2.3其他 有163例(48.9%)患者可在尺神經(jīng)的內(nèi)側(cè)視及一細小神經(jīng)(圖1)，由于距離尺神經(jīng)位置過近，往往無法明確該神經(jīng)屬性，但部分患者(54例，16.2%)將神經(jīng)刺激器閾值調(diào)至1 mA，頻率調(diào)至1 Hz，針尖接近該神經(jīng)患者會出現(xiàn)前臂內(nèi)側(cè)區(qū)域麻木感，推測該神經(jīng)可能為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。而肋間臂神經(jīng)及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)由于過于細小，通常無法在超聲影像下識別出來，根據(jù)解剖學描述該2支神經(jīng)通常位于腋筋膜淺層，因而通過在腋動脈表面腋筋膜淺層注射5 mL局麻藥可以實現(xiàn)有效阻滯。

A:腋動脈；V:腋靜脈；MN:正中神經(jīng)；UN:尺神經(jīng)；RN:橈神經(jīng)；MCN:肌皮神經(jīng)；Bi:肱二頭肌；Bt: 肱三頭肌；MCN位于腋鞘內(nèi)，在腋動脈的外側(cè)并與正中神經(jīng)伴行

圖2MCN位于腋鞘內(nèi)(探頭置于胸大肌及肱二頭肌長頭交界處)

表3 不同性別腋窩處MCN所在位置描述 [例(%)]

2.3腋動脈及腋靜脈分支數(shù)量 333例患者中，24例(7.2%)存在2支動脈，其中16例(4.8%)追尋至鎖骨下區(qū)域可見腋鞘內(nèi)存在2支動脈；47例(14.1%)僅有1條腋靜脈伴行，179例(53.8%)腋鞘內(nèi)靜脈為2條，75例(22.5%)有3支腋靜脈伴行，32例(9.6%)患者伴行靜脈數(shù)量達到4支。

2.4阻滯相關(guān)指標及并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者阻滯完全，可滿足手術(shù)麻醉需求，阻滯完全時間為(12.0±2.8) min。330例患者中有18例(5.4%)發(fā)生了血管穿刺(回抽時有血液)，調(diào)整針尖位置后重新注藥，患者均未見局麻藥毒性反應發(fā)生，無明顯血腫形成報告。術(shù)后2 d病房隨診及門診換藥隨診未見急性神經(jīng)損傷回報。患者對超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的滿意度評分為2.0(1.0,3.0)分。

3 討 論

超聲定位應用于定位周圍神經(jīng)阻滯具有重要意義[5]，它不僅可以幫助麻醉醫(yī)師掌握周圍神經(jīng)及其比鄰結(jié)構(gòu)的解剖知識，同時由于超聲設備及超聲解剖學的不斷發(fā)展，還可以發(fā)現(xiàn)諸多與經(jīng)典的解剖學描述不同情況的存在，從某個層面可以促進解剖學研究的細化和發(fā)展[6]。神經(jīng)超聲屬于肌骨超聲的一個分支，可清晰地識別神經(jīng)及其周圍比鄰結(jié)構(gòu)，通過近遠端追溯及比鄰結(jié)構(gòu)的參照可明確其分布、走行是否符合經(jīng)典的解剖學教材描述，是否存在解剖變異等，使臂叢神經(jīng)阻滯更為安全有效的實施[7]。

傳統(tǒng)解剖教材上描述的此節(jié)段臂叢神經(jīng)位置特征為橈神經(jīng)位于腋動脈正后方，正中神經(jīng)位于腋動脈的前外側(cè)，尺神經(jīng)及臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束起源的諸多分支結(jié)構(gòu)走行于腋動脈前內(nèi)側(cè)。但實際上臂叢神經(jīng)各分支相對于腋動脈的位置存在諸多變化，以往研究指出分布在上肢掌側(cè)的神經(jīng)(如肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng))較分布在背側(cè)的神經(jīng)(橈神經(jīng))存在更多的變異情況[8]。本研究發(fā)現(xiàn)肌皮神經(jīng)存在位于喙肱肌及肱二頭肌之間筋膜層內(nèi)、位于腋鞘內(nèi)(動脈外側(cè)淺層67例，20.1%；外側(cè)深層4例，1.2%)與正中神經(jīng)緊密相連、缺如3種情況。肌皮神經(jīng)起自臂叢神經(jīng)外側(cè)束，通常情況下在喙突稍遠端會離開腋鞘，穿過喙肱肌走行于喙肱肌及肱二頭肌間的筋膜層內(nèi)，由于肌肉的張力形態(tài)、脂肪組織分布及神經(jīng)穿行位置的不同，肌皮神經(jīng)的超聲橫斷面影像會有很大的區(qū)別，在該位置肌皮神經(jīng)多顯示為位于肱二頭肌及喙肱肌之間，高回聲筋膜包裹的低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)[9]。但一項對15具29側(cè)(1具標本一側(cè)上肢缺如)成人尸體的解剖學研究顯示[10]，當上肢外展60°時，肌皮神經(jīng)從臂叢神經(jīng)外側(cè)束發(fā)出的位置距離喙突的距離為(41.89±13.55) mm，發(fā)出后主干不離開腋鞘在腋動脈外側(cè)走行，92.85%(26/28側(cè))的樣本肌皮神經(jīng)遠離腋動脈向遠端走行穿過喙肱肌，其穿行位置也存在較大差異，說明并非所有患者腋窩處肌皮神經(jīng)均會穿過喙肱肌走行于腋鞘外。肌皮神經(jīng)的位置變異包括與正中神經(jīng)并行[11]，或肌皮神經(jīng)直接從正中神經(jīng)發(fā)出肌支支配喙肱肌，而不是從外側(cè)束發(fā)出形成主干[10]。還有報道指出20%的個體存在肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)聯(lián)合的變異[7]，而肌皮神經(jīng)缺如屬于極少數(shù)的情況，只有相應區(qū)域的支配神經(jīng)均來源于正中神經(jīng)，且為單純感覺神經(jīng)時才考慮是真正意義上的肌皮神經(jīng)缺如[12]。本研究有8例患者在腋窩處未找到肌皮神經(jīng)，但在相對遠的位置可找尋到支配喙肱肌及肱二頭肌的神經(jīng)(男3例，女5例)，對于這8例患者均是將10 mL局麻藥注射在正中神經(jīng)周圍，阻滯后30 min肌皮神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域及肱二頭肌肌力均完全阻滯，因此對于在橫斷面圖像上無法清晰識別肌皮神經(jīng)的患者應首先向遠端滑動探頭追尋神經(jīng)走行，若無法識別可將局麻藥注射在正中神經(jīng)周圍以獲得肌皮神經(jīng)的阻滯。

本研究顯示橈神經(jīng)大多位于腋動脈內(nèi)側(cè)深層(299例，89.8%)，一般情況下當前臂外展外旋時，橈神經(jīng)并不位于腋動脈正后方，但由于位置較深且緊鄰肱三頭肌走行因而不易被識別?？赏ㄟ^追尋遠端神經(jīng)明確神經(jīng)性質(zhì)，當超聲探頭沿肢體長軸向遠端滑動，橈神經(jīng)主干一般在肘窩肱二頭肌腱的橈側(cè)1 cm處，肱骨外上髁的前方分為橈神經(jīng)淺、深兩大終末支[13]，但通過神經(jīng)走行明確神經(jīng)的性質(zhì)對超聲設備及臨床醫(yī)師的超聲解剖學知識要求較高，因而實施仍有一定難度，識別困難時可通過神經(jīng)刺激器輔助定位。本研究絕大多數(shù)患者(306例)尺神經(jīng)分布于腋動脈的前內(nèi)側(cè)，但Sites等[14]報道尺神經(jīng)位置有可能距離腋動脈3.5 cm，尺神經(jīng)可顯示為高回聲或低回聲的圓形結(jié)構(gòu)。本研究333例患者中250例正中神經(jīng)分布于腋動脈的前外側(cè)，部分患者(71例)由于肌皮神經(jīng)位于腋鞘內(nèi)，因而會與正中神經(jīng)聯(lián)合形成一支粗大的神經(jīng)(因為正中神經(jīng)的外側(cè)頭與肌皮神經(jīng)均來自臂叢神經(jīng)外側(cè)束，因而在腋窩頂點腋鞘內(nèi)與肌皮神經(jīng)匯合在一起的神經(jīng)必定為正中神經(jīng))，還有部分患者(52例)正中神經(jīng)在此處顯示為2支分支結(jié)構(gòu)，探頭沿肢體長軸向遠端滑動后可見2支神經(jīng)匯合形成有1支并延續(xù)形成前臂部正中神經(jīng)，推測為沒有匯合完全的正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭及外側(cè)頭。無論這3支神經(jīng)相對于腋動脈位置如何變化，它們總是按照正中、尺、橈神經(jīng)順序順時針排列，這主要是由于正中神經(jīng)來自外側(cè)束，尺神經(jīng)來自內(nèi)側(cè)束，而橈神經(jīng)來自后束，這3束在鎖骨下喙突旁區(qū)域的位置再順時針旋轉(zhuǎn)90°后即是腋窩處3支分支神經(jīng)的位置。

本研究中有163例患者可在尺神經(jīng)的尺側(cè)視及一細小神經(jīng)，由于距離尺神經(jīng)位置過近，往往無法明確該神經(jīng)屬性，但部分患者(54例)將神經(jīng)刺激器閾值調(diào)至1 mA，頻率調(diào)至1 Hz，針尖接近該神經(jīng)患者會出現(xiàn)前臂內(nèi)側(cè)區(qū)域麻木感，推測該神經(jīng)可能為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)從臂叢內(nèi)側(cè)束起始后，經(jīng)過腋動、靜脈之間走在腋靜脈的內(nèi)側(cè)下行入臂，并與肱靜脈伴行，走行于臂部深筋膜深面與肱靜脈之間。解剖學研究發(fā)現(xiàn)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)大部分直接來自臂叢內(nèi)側(cè)束，占96.7%(大部分直接來自臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束，少數(shù)與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)共干來自內(nèi)側(cè)束)，極少數(shù)直接以前后支起自單束臂叢神經(jīng)(該神經(jīng)在腋窩處不是位于腋動脈周圍，而是單成一束位于腋動脈外側(cè))[15]。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)主干的外徑在起始處、中點和分支處平均寬度分別為2.82、2.87、3.40 mm，平均厚度分別為1.35、1.21 和1.10 mm[15]。由于超聲僅能分辨直徑>3 mm的結(jié)構(gòu)，且前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位置有部分解剖變異存在，因而并非所有患者均可視及該神經(jīng)，當使用神經(jīng)刺激器定位時患者主訴前臂內(nèi)側(cè)區(qū)域麻木感推測該神經(jīng)可能為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。由于該神經(jīng)在腋鞘內(nèi)且緊鄰尺神經(jīng)，若手術(shù)范圍累及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域通常不需額外阻滯。

解剖學上認為臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的皮膚分布區(qū)比較恒定，均分布于臂內(nèi)側(cè)下部的皮膚，部分人群除分布于臂內(nèi)側(cè)下部遠側(cè)部的皮膚外，還分布于前臂背側(cè)的近側(cè)部皮膚，但由于臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)的盲端通常交叉匯合，共同支配該區(qū)域內(nèi)皮膚的感覺，因而當手術(shù)區(qū)域累及上肢內(nèi)側(cè)區(qū)域，同時為防止止血帶痛的發(fā)生，通常需額外阻滯臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)。解剖學研究顯示,臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)起始處、中點和分支處的寬度和厚度分別為(1.57±0.06) mm和(0.90±0.02) mm、(1.08±0.06) mm和(0.81±0.02) mm、(2.20±0.08) mm和(0.74±0.03) mm[16]，因此該神經(jīng)較難在超聲影像下識別出來。同時研究發(fā)現(xiàn)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在臂的不同平面穿出深筋膜，而臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的來源有4個：臂叢內(nèi)側(cè)束、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支、肋間臂神經(jīng)、單束臂叢(該神經(jīng)叢在腋窩內(nèi)不是位于腋動脈的周圍，而是單成一束，位于腋動脈的外側(cè))，因而當臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的來源為前兩種情況時腋鞘內(nèi)尺神經(jīng)處給藥即可獲得完善阻滯效果，而后兩種來源則需在腋筋膜淺層給藥進行額外阻滯[17]。

肋間臂神經(jīng)及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)由于過于細小，無法在超聲影像下識別出來，根據(jù)解剖學描述肋間臂神經(jīng)及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)通常位于尺側(cè)腋筋膜淺層，因而通過在腋動脈表面腋筋膜淺層注射5 mL局麻藥可以實現(xiàn)有效阻滯[18]。腋窩處臂叢神經(jīng)短軸掃描顯示神經(jīng)通常為多個圓形或橢圓形的低回聲高回聲蜂巢狀結(jié)構(gòu)[14]，但部分患者正中神經(jīng)及尺神經(jīng)顯示為低回聲結(jié)構(gòu)，甚至需使用多普勒血流技術(shù)與周圍血管鑒別，這主要源自神經(jīng)內(nèi)纖維支架成分較少而成，而橈神經(jīng)由于在該處通常較粗，且纖維支架成分含量較高，因而幾乎都顯示為高回聲藕節(jié)狀結(jié)構(gòu)。超聲引導可以視及穿刺針與周圍神經(jīng)之間的位置關(guān)系，并且可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)注射，因而可以最大限度地避免神經(jīng)損傷的發(fā)生。神經(jīng)非?？拷?，偶爾會在靜脈上形成切跡[14]，當探頭施壓時由于靜脈容易被壓閉而神經(jīng)的特性是壓之不會形變，因而可見神經(jīng)在靜脈壁上形成切跡，當神經(jīng)顯像不清或位于幾支血管之間時可通過此法明確神經(jīng)位置。

本研究發(fā)現(xiàn)只有14.1%的患者有1條腋靜脈與腋動脈伴行，9.6%的患者甚至有4條腋靜脈與腋動脈伴行，同時有部分患者存在2支腋動脈。研究發(fā)現(xiàn)大部分腋靜脈位于腋動脈尺側(cè)，尺神經(jīng)及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)常位于幾支血管之間，在規(guī)劃進針路徑時經(jīng)常無法避開路徑上的靜脈結(jié)構(gòu)，雖然以往研究均推薦進針時探頭不應施壓，應使血管處于正常結(jié)構(gòu)狀態(tài)以防止血管穿刺[19]，但是有多支靜脈存在且神經(jīng)位于血管之間時，壓閉血管是否有益于避免血管穿刺是一個值得未來探討的問題。本研究中有18例患者出現(xiàn)血管穿刺，雖然無全身性毒性反應及血腫發(fā)生，但操作過程中識別血管并實時觀察注藥是非常重要的。本研究中所有患者在給藥后均達到阻滯完全水平(所需時間的均值為12 min)。術(shù)中未見止血帶痛，未見神經(jīng)損傷，患者對麻醉方法滿意度較高。

綜上所述，在腋窩頂點處，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)圍繞腋動脈按順時針排列分布，其相對于腋動脈位置存在高度解剖變異，在尺神經(jīng)附近部分患者可視及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。肌皮神經(jīng)在腋鞘內(nèi)外均有分布，大多數(shù)患者肌皮神經(jīng)在喙突稍遠端離開腋鞘，走行于喙肱肌及肱二頭肌之間的筋膜層內(nèi)，其他3支神經(jīng)之間有筋膜分隔，因而腋窩處臂叢神經(jīng)阻滯需要單獨阻滯各支分支神經(jīng)。為獲得臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)支配區(qū)域的阻滯效果，應在腋筋膜淺層額外給藥以獲得完善的阻滯。腋動脈周圍有多條靜脈伴行，注藥時應注意觀察以防止局麻藥毒性反應的發(fā)生。