黃曉飛，張小軍，張 吉，姜栩恒，孫田靜，謝方可，劉思佳，喻安永

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，貴州 遵義 563000)

大多數(shù)膜翅目昆蟲的毒液均可引起機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，其中以蜂毒最常見。目前，蜂毒過敏的發(fā)生率為5%，僅次于藥源性過敏反應(yīng)，養(yǎng)蜂人蜂毒過敏的發(fā)生率為32%[1-2]。蜂毒過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)多樣，輕微者表現(xiàn)為局部皮膚反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生危及生命的全身變態(tài)反應(yīng)(systemic allergic reactions，SARs)等。任何年齡段蜂毒過敏者均可能發(fā)生SARs，有文獻(xiàn)指出，男性、老年、類胰蛋白酶升高[3]、嗜酸粒細(xì)胞增多癥[4]以及口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非甾體抗炎藥[5]、β受體阻滯劑[6]等藥物患者更易發(fā)生SARs等危及生命的變態(tài)反應(yīng)；兒童蜂毒過敏致SARs的發(fā)生率很低[7]，具體原因目前尚不明確。

局部皮膚變態(tài)反應(yīng)容易緩解，但由免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)E介導(dǎo)的大面積皮膚變態(tài)反應(yīng)(large local reactions，LLRs)(局部皮膚硬結(jié)直徑>10 cm)可持續(xù)5～10 d，且消散緩慢，易被誤診為蜂窩織炎，嚴(yán)重者可發(fā)生局部皮膚壞死，需行清創(chuàng)或皮膚移植。有研究顯示，以LLRs為臨床表現(xiàn)蜂毒過敏者SARs的發(fā)生率為5%～10%[1]。SARs是最嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)，可在短時(shí)間內(nèi)造成的機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷，甚至導(dǎo)致死亡。蜂毒免疫療法(venom immunotherapy，VIT)是目前唯一有效且可行的減少蜂毒過敏發(fā)生的特殊療法，但目前VIT尚未用于我國(guó)蜂螫傷患者的臨床治療[2]?，F(xiàn)就VIT在國(guó)外蜂螫傷臨床治療中的應(yīng)用及其優(yōu)缺點(diǎn)予以綜述，以期為未來(lái)我國(guó)VIT的臨床應(yīng)用提供更多的參考依據(jù)，提高蜂螫傷患者的生活質(zhì)量，降低其病死率。

1 蜂毒過敏的診斷

及時(shí)準(zhǔn)確診斷是有效治療蜂毒過敏的基礎(chǔ)，蜂螫傷病史是確診蜂毒過敏最重要的依據(jù)之一，但僅憑病史很難準(zhǔn)確判斷致病蜂的種類，必須依靠其他方法識(shí)別蜂毒成分，從而選擇特異性治療方法。臨床傳統(tǒng)蜂毒過敏診斷依賴于病史和體內(nèi)過敏原測(cè)試，但此方法會(huì)遺漏皮膚與血清特異性IgE測(cè)試均為陰性和同時(shí)對(duì)多種蜂毒過敏者，故找到提高蜂毒過敏診斷準(zhǔn)確率的方法十分重要。近年來(lái)，在蜂毒過敏診斷的方法中，除體內(nèi)過敏原測(cè)試外，還出現(xiàn)了多種診斷準(zhǔn)確率較高的方法，其中分子診斷法可用于蜂毒交叉過敏反應(yīng)的診斷，解決了傳統(tǒng)蜂毒過敏診斷的難題[8]。

蜂毒中磷脂酶A2、C反應(yīng)蛋白、磷脂酶A1、血管內(nèi)皮細(xì)胞抗原5的特異性IgE(Ves v5和Pol d5)均可以常規(guī)重組變應(yīng)原形式用于蜂毒過敏的分子診斷[9]。研究發(fā)現(xiàn)，特異性合成的重組變應(yīng)原透明質(zhì)酸酶、磷酸酶、蜂毒肽、二肽基肽酶Ⅳ、C反應(yīng)蛋白診斷蜂毒過敏的靈敏度高達(dá)95%；除蜂毒肽外，其余重組變應(yīng)原診斷蜂毒過敏的靈敏度可提高50%[10]。此外，粒細(xì)胞活化試驗(yàn)不僅可作為皮內(nèi)測(cè)試陰性、血清特異性IgE測(cè)試遲發(fā)性陽(yáng)性患者的補(bǔ)充性診斷試驗(yàn)，還可協(xié)助確定VIT治療的終止時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn)，臨床上可通過測(cè)定CD63標(biāo)志物含量預(yù)測(cè)蜂毒過敏者SARs的發(fā)生率，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，從而及早治療，降低病死率[11]。粒細(xì)胞活化試驗(yàn)作為協(xié)助VIT治療的臨床應(yīng)用仍有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2 VIT

2.1VIT的適應(yīng)證和禁忌證 VIT是治療IgE介導(dǎo)的蜂毒過敏的重要方法，目前我國(guó)尚未臨床應(yīng)用，故其詳細(xì)診療方案主要見于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。美國(guó)過敏與臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì)及歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)與臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì)推薦，中度至重度皮膚過敏反應(yīng)陽(yáng)性且伴明顯呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀的SARs兒童及成人蜂螫傷患者都可接受VIT治療[12-13]。但合并不穩(wěn)定內(nèi)科疾病(如哮喘、心臟病)、妊娠等則不適宜接受VIT以及肥大細(xì)胞增多癥[14]、類胰蛋白酶>11.4 ng/mL的蜂毒過敏者VIT治療失敗或治療維持期發(fā)生SARs的風(fēng)險(xiǎn)較高，英國(guó)過敏和臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì)指南不推薦此類患者接受VIT[15]。在VIT治療過程中，應(yīng)注意發(fā)生SARs的可能，因此必須制定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和全面的急救措施，以保障VIT治療的安全?？梢?，制定標(biāo)準(zhǔn)的VIT治療方案是蜂毒過敏治療成功的關(guān)鍵因素。

2.2VIT的臨床使用 1911年，Leonard Noon在倫敦圣瑪麗醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了花粉熱的免疫療法[16]。1925年，碾碎黃蜂軀體提取物開始用于VIT[17]。1978年，蜂毒毒腺提取物開始用于VIT[18]。通過白細(xì)胞介素-10調(diào)節(jié)T細(xì)胞，并誘導(dǎo)外周血T細(xì)胞產(chǎn)生免疫耐受是VIT治療的關(guān)鍵。白細(xì)胞介素-10可通過多種途徑抑制機(jī)體接觸蜂毒變應(yīng)原后發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)，如通過抑制輔助性T細(xì)胞2向輔助性T細(xì)胞1的轉(zhuǎn)換促進(jìn)B細(xì)胞中IgE向IgG4的轉(zhuǎn)換，從而發(fā)揮其抗過敏作用。隨著VIT在蜂毒過敏患者治療中的廣泛應(yīng)用，對(duì)VIT的關(guān)注度逐漸提高。目前，世界范圍內(nèi)的蜂毒過敏者基本都可采用VIT治療，通常蜂毒的有效注射劑量為0.000 1～100 μg[19]。有研究報(bào)道，50 μg蜂毒可抑制兒童蜂毒過敏者SARs的發(fā)生[20]。

經(jīng)典VIT治療方案包括加量階段和維持階段，傳統(tǒng)VIT的治療時(shí)間超過3～5年，需要治療期間反復(fù)給藥(蜂毒提取物)才能達(dá)到理想的治療效果。目前，臨床常用的VIT有皮下免疫療法(subcutaneous immunotherapy，SCIT)和舌下免疫療法(sublingual immunotherapy，SLIT)，其中SCIT應(yīng)用較廣泛。在臨床治療中，SCIT加量階段的常用方案分為以下5種[21]：①傳統(tǒng)療法：在8～16周內(nèi)，通過每周增加注射蜂毒的劑量或濃度，以達(dá)到有效的治療劑量；②快速療法：在1周內(nèi)達(dá)到蜂毒治療的有效劑量，維持治療8周；③沖擊療法：每隔2 小時(shí)注射蜂毒1次，直至達(dá)到有效劑量，維持治療2～3周；④快速?zèng)_擊療法：每隔20～120 分鐘注射蜂毒1次，并在4～8 h內(nèi)達(dá)到有效劑量，維持治療120 min至48 h；⑤集中式?jīng)_擊療法：在30 min內(nèi)注射2～3次蜂毒，每隔3～7 天重復(fù)1次，直至達(dá)到有效劑量，維持治療6周。研究證明，快速?zèng)_擊療法的安全性高于傳統(tǒng)療法，但該療法治療過程中更易發(fā)生SARs等不良反應(yīng)；對(duì)存在SARs高危因素患者來(lái)說，快速?zèng)_擊療法的安全性低于傳統(tǒng)療法，因此，臨床需綜合蜂毒過敏者具體情況選擇治療方案[22-23]。

研究發(fā)現(xiàn)，蜂螫傷患者VIT治療的成功與其體內(nèi)嗜堿性細(xì)胞反應(yīng)性降低、變應(yīng)原特異性IgG4升高、IgE下降密切相關(guān)[24]。目前，已有研究開始通過免疫學(xué)指標(biāo)評(píng)估VIT的臨床療效，以提高VIT的安全療效。相關(guān)研究顯示，除與抗組胺類藥物聯(lián)合應(yīng)用外，還可通過增加VIT中某些決定因子(如磷酸酶、C反應(yīng)蛋白)的數(shù)量或通過個(gè)體化模式制取特異的重組變應(yīng)原成分[25]等方法來(lái)提高VIT的臨床療效。VIT的長(zhǎng)期療效取決于停止治療后患者對(duì)蜂毒的免疫力，如仍不能耐受，則二次蜂螫傷就會(huì)出現(xiàn)更加嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)。大部分患者接受VIT后可產(chǎn)生長(zhǎng)期的保護(hù)作用，可顯著降低變態(tài)反應(yīng)的再次發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，停止VIT治療5～10年內(nèi)，蜂毒過敏者再次蜂螫傷致變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率為5%～15%，但仍不能將免疫耐受期患者血清學(xué)及皮膚測(cè)試陰性作為終止VIT治療的指征[26]。此外，由于免疫耐受導(dǎo)致蜂毒劑量的使用量不斷增加，其安全劑量與有效劑量的相關(guān)指南仍需不斷修正與更新。

2.3VIT的優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì) VIT是減少蜂毒過敏發(fā)生的有效療法，不僅可顯著降低蜂毒過敏者發(fā)生SARs和LLRs的風(fēng)險(xiǎn)，還可提高患者的生活質(zhì)量[25-27]。與治療前相比，VIT治療后患者生活態(tài)度的積極轉(zhuǎn)變較明顯[5]。一項(xiàng)長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，兒童蜂毒過敏者VIT的治療效果更明顯[28]。

VIT對(duì)蜂毒過敏的治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，但治療成本較高。蜂毒過敏的發(fā)生率較高，但蜂毒過敏者發(fā)生SARs等致命性危險(xiǎn)的概率較低，因此，除高風(fēng)險(xiǎn)蜂毒過敏人群及生活質(zhì)量受損蜂毒過敏者外，VIT的治療成本效益并不高[19]。年齡、肥大細(xì)胞增多癥、高水平類胰蛋白酶以及口服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等均是蜂毒過敏和發(fā)生VIT不良反應(yīng)的高危因素[29]。研究發(fā)現(xiàn)，VIT不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與蜂的種類和臨床治療階段有關(guān)。在VIT不良反應(yīng)中，17.65%由接觸蜜蜂毒液引起，2.7%由接觸黃蜂毒液引起，但具體原因目前尚不明確[5]。與治療相關(guān)的VIT不良反應(yīng)中，治療初始階段VIT不良反應(yīng)的發(fā)生率為2%，治療維持階段VIT不良反應(yīng)的發(fā)生率為0.26%[30]。

VIT治療失敗也與多種因素有關(guān)，其中，與蜂毒種類的關(guān)系最密切。有研究證明，蜜蜂毒液過敏者VIT的治療失敗率為16%～18%，而黃蜂毒液過敏者VIT治療失敗率為4%～7.5%[7]。此外，隨著VIT中蜂毒劑量的增加，SARs患者治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)也增加，且有VIT治療失敗病史患者再次VIT治療失敗率為22%[19]。

綜上所述，減少VIT不良反應(yīng)的發(fā)生也是提高VIT療效的重要部分。降低VIT的致敏率是提高VIT療效的首要目標(biāo)，目前，國(guó)外已有學(xué)者提出通過化學(xué)及熱處理蜂毒提取物或使用重組低致敏性蜂毒提取物來(lái)降低VIT的致敏率，以提升其治療效果[30-31]。傳統(tǒng)的預(yù)防性注射抗組胺類藥物、VIT沖擊療法均能降低蜂毒過敏者局部不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高VIT的療效。另有學(xué)者提出，可嘗試以基因表達(dá)為突破口進(jìn)行研究，以達(dá)到減少VIT不良反應(yīng)的目的[32]。

3 其他免疫療法

除SCIT和SLIT外，目前臨床報(bào)道的蜂毒過敏免疫療法還有奧馬珠單抗的抗-IgE治療、表位肽等免疫治療新技術(shù)，對(duì)降低蜂毒過敏者SARs發(fā)生率具有積極作用[33-34]。給藥途徑在免疫應(yīng)答中起重要作用，黏膜組織中存在大量致敏樹突狀細(xì)胞，與SCIT相比，SLIT更有利于蜂毒過敏的治療。研究發(fā)現(xiàn)，SLIT治療的安全性高、方法簡(jiǎn)便，可減少SARs的發(fā)生，并可提高蜂毒過敏者的生活質(zhì)量[11]。目前尚無(wú)關(guān)于SARs和LLRs臨床療效比較的相關(guān)證據(jù)，與SCIT相比，SLIT的治療依從性較差，且臨床治療量較高，醫(yī)療成本相對(duì)較高，故SLIT的臨床應(yīng)用較少[5,35]。

有研究報(bào)道，奧馬珠單抗的抗-IgE預(yù)處理治療可明顯降低具有嚴(yán)重全身不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的蜂毒過敏者(包括肥大細(xì)胞增多癥患者)VIT不良反應(yīng)的發(fā)生率[36]。奧馬珠單抗有時(shí)僅用于VIT治療前的預(yù)處理，也可持續(xù)至VIT治療結(jié)束或VIT療程結(jié)束后[37]。由于抗-IgE治療并非對(duì)所有蜂毒過敏者有效，且個(gè)體化劑量較難確定，故不能保證每例患者都能達(dá)到預(yù)期的治療效果，其臨床治療時(shí)間和劑量的最佳方案仍有待確定；此外，抗-IgE的治療成本較高，故尚未大范圍使用。

表位肽免疫治療的蜂毒提取物可以僅包含必要的T細(xì)胞和(或)B細(xì)胞表位或其模擬表位，避免了由無(wú)關(guān)因素引起的不良反應(yīng)。與完整蜂毒提取物變應(yīng)原相比，表位肽抗原具有安全性高、效力高、特異性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但其穩(wěn)定性及免疫原性較低。相關(guān)研究已經(jīng)鑒定出許多T細(xì)胞抗原表位，但目前關(guān)于蜂毒變應(yīng)原IgE抗原表位的信息卻很少，需進(jìn)一步研究以確定其抗原表位。此外，表位肽免疫治療必須考慮不同患者的遺傳不穩(wěn)定性和異質(zhì)性，并覆蓋治療人群的所有目標(biāo)抗原表位[26]。近年來(lái)，通過應(yīng)用特定給藥系統(tǒng)和刺激輔助性T細(xì)胞1的免疫佐劑來(lái)提高表位肽抗原效力的研究正在進(jìn)行[38-39]。

4 小 結(jié)

蜂毒過敏嚴(yán)重影響蜂螫傷患者的生活質(zhì)量，危害人類健康，蜂毒過敏致SARs對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，因此，提高蜂毒過敏確診率和治療有效率十分重要。蜂毒過敏分子診斷的應(yīng)用使交叉過敏反應(yīng)的區(qū)分成為可能，促進(jìn)了蜂毒過敏診斷的發(fā)展；此外，粒細(xì)胞活化試驗(yàn)作為一種具有巨大潛能的診斷技術(shù)在蜂螫傷臨床診斷中的作用已受到廣泛關(guān)注。VIT是長(zhǎng)期有效的治療蜂毒過敏的方法，最大限度地降低VIT不良反應(yīng)的發(fā)生率對(duì)制定安全、方便、合理、個(gè)體化的VIT診療方案具有重要意義。隨著對(duì)免疫反應(yīng)分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，未來(lái)VIT將會(huì)實(shí)現(xiàn)更多領(lǐng)域的應(yīng)用，并出現(xiàn)更優(yōu)化的多抗原表位治療方法。VIT與粒細(xì)胞活化試驗(yàn)、分子診斷學(xué)診療新技術(shù)的結(jié)合將大大提高VIT蜂毒過敏的治療效果，降低SARs等嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率和病死率，提高患者生活質(zhì)量。