★ 李增英 陳葉（1.深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳 518033；.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 廣東 深圳 518000）

約50%病程較長的1型和2型糖尿病患者可能患有神經(jīng)病變，而糖尿病性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變則是其中最常見的一種。此類患者多數(shù)以遠(yuǎn)端感覺障礙為主要臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)出感覺過敏、異常，甚至是遲滯。糖尿病患者隨著其神經(jīng)病變程度的加深，手足可伴發(fā)出麻木、針刺或灼燒感，最終此類病痛感覺可延至全身[1]。該病是引起糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見原因，患者往往會出現(xiàn)肢體損傷、皮膚破潰等嚴(yán)重情況，更有甚者導(dǎo)致下肢壞疽，乃至截肢的危重病情發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的身心健康，甚至危及生命[2]。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制不詳，雖然有證據(jù)提示多種因素與其病變發(fā)生有關(guān)，但國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界尚無統(tǒng)一定論，因而目前西醫(yī)對該病的治療多以改善患者臨床癥狀為主，予以抗氧化、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物以對癥處理，但療效往往不盡人意。糖尿病周圍神經(jīng)病變根據(jù)其臨床癥狀，可歸為“消渴病痹癥”“血痹”等中醫(yī)傳統(tǒng)病癥范疇。中醫(yī)學(xué)從整體觀念辨證論治該病，具有良好療效，筆者通過多年臨床觀察及研究，使用中藥熏蒸聯(lián)合氣壓治療該類患者，同時(shí)輔以健康護(hù)理，臨床療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取40名符合糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，于2016年12月—2018年9月在深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和住院治療的患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組患者20例。所有患者都簽署了知情同意書。觀察組：女11例，男9例；平均年齡（52.4±4.3）歲；糖尿病病程（13.0±3.9）年，周圍神經(jīng)病變病程（6.1±3.9）年，HbA1c（7.7±0.7）%；對照組：女10例，男10例；平均年齡（50.9±4.4）歲；糖尿病病程（11.1±4.3）年；周圍神經(jīng)病變病程（6.5±3.3）年，HbA1c（8.1±0.6）%。對兩組共40例患者在性別、年齡、病程和HbA1c等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年發(fā)表的《現(xiàn)代糖尿病學(xué)》[3]中的有關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合臨床實(shí)際制定如下標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999年版）；②手足或僅雙下肢出現(xiàn)持續(xù)性感覺缺陷，以疼痛、麻木感或蟻行感為主要表現(xiàn)；③對足部進(jìn)行測試，尼龍絲試驗(yàn)呈現(xiàn)為陽性（單或雙足）；④對踝部進(jìn)行測試，踝反射減退或消失（單或雙側(cè)）；⑤采用肌電圖進(jìn)行測試，提示腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）及腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）均下降，MNCV＜40m/s，SNCV小于45m/s。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年頒布的《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》[4]，以及國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？菩〗M制定的消渴病痹證證候分型，結(jié)合臨床辨證分型，診斷為氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻型。臨床癥見：四肢麻木，猶如蟻行，肢體疼痛，多為刺痛，下肢為主，入夜尤甚，氣短懶言，神疲乏力，易自汗出，舌質(zhì)淡暗或紫暗，伴或不伴有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉弱或細(xì)澀。

如果有上述癥狀中的7種或更多，并且舌脈象是符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，則可以進(jìn)行診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)有關(guān)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)有關(guān)氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡低于18歲或超過80歲者；②由其他原因?qū)е轮車窠?jīng)出現(xiàn)病變的患者，諸如遺傳因素、飲酒過量、嚴(yán)重腎功能損害、甲狀腺機(jī)能減退、藥物傷害等；③參加試驗(yàn)前2周，曾服用過糖尿病周圍神經(jīng)病相關(guān)治療藥物的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療方案 指導(dǎo)膳食攝入（門診患者）或給予糖尿病飲食（住院患者）；教導(dǎo)患者規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動及適度鍛煉；根據(jù)血糖水平及病情需要，選擇適當(dāng)?shù)慕堤欠椒ā?/p>

1.3.2 健康護(hù)理方案 ①做好健康宣教，提高患者及患者家屬對疾病的認(rèn)識和理解，增強(qiáng)治療的信心；②教育患者采納健康的生活方式，禁止吸煙，嚴(yán)格控制飲食，堅(jiān)持運(yùn)動；③指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理，宣傳足部保健的重要性；教導(dǎo)患者可堅(jiān)持每晚用溫水泡腳以促進(jìn)局部血液循環(huán)，每天按摩足部，穿溫暖柔軟而寬松的襪子，鞋子要寬大舒適、合腳；④心理護(hù)理，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3.3 對照組 在基礎(chǔ)降糖治療及健康護(hù)理基礎(chǔ)上，予0.9%NS 250mL+硫辛酸注射液（哈森為舒，上海現(xiàn)代哈森藥業(yè)） 0.6g，靜脈滴注，每日一次，以及甲鈷胺（彌可保，中國衛(wèi)材藥業(yè)） 0.5mg，靜脈注射，每日一次。

1.3.4 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上，加用中藥熏蒸及氣壓治療：①中藥熏蒸：熏蒸方藥以黃芪桂枝五物湯為主方，辨證加減，具體處方如下：黃芪30g，桂枝12g，白芍15g，赤芍15g，生姜18g，大棗4枚，雞血藤30g，乳香10g，沒藥10g。以上諸藥由醫(yī)院煎藥房制備成2000mL的藥液。使用時(shí)將藥液置入中藥熏蒸機(jī)內(nèi)，充分暴露患者患病部位后進(jìn)行熏蒸，設(shè)定溫度在43℃～46℃，1次/d，每次30 min。②氣壓治療：使用氣壓治療儀，將壓力帶綁至患者雙下肢，連接通氣閥，打開開關(guān)即可；每日2次，每次30min，注意壓力強(qiáng)度，及時(shí)調(diào)節(jié)。兩組患者治療周期均為4周。

1.4 療效評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候總積分 中醫(yī)證候分級量化表用于評估治療前后患者的中醫(yī)證候，于治療前后各評價(jià)1次。通過參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，制定中醫(yī)癥狀的量化評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)癥狀的輕度、中度和重度程度，分?jǐn)?shù)分別記為0，1，2和3分，并通過每個(gè)項(xiàng)目的相加獲得總分。

1.4.2 多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）評分 兩組患者的臨床癥狀和體征分別通過TCSS于治療前后進(jìn)行評估。

1.4.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 兩組患者的腓總神經(jīng)MNCV、腓腸神經(jīng)SNCV分別通過TCSS肌電誘發(fā)電位儀于治療前后進(jìn)行測定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，配對t檢驗(yàn)用于組內(nèi)比較，兩獨(dú)立樣品的t檢驗(yàn)用于組間比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候總積分比較 治療前，觀察組與對照組中醫(yī)證候總分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者總分均顯著低于治療前（P＜0.01），同時(shí)，通過比較觀察組和對照組患者治療后總分，發(fā)現(xiàn)觀察組中醫(yī)證候評分改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，n=30）

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.01。

組別 治療前 治療后觀察組 18.30±2.70 9.45±1.90△▲對照組 17.95±2.65 11.45±2.33△

2.2 兩組患者治療前后TCSS評分比較 治療前，觀察組與對照組TCSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的評分均顯著低于治療前（P＜0.01），同時(shí)，比較觀察組和對照組經(jīng)過治療后的得分，觀察組得分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 治療前后兩組患者TCSS評分比較（，n=30））

表2 治療前后兩組患者TCSS評分比較（，n=30））

注：與同組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 12.00±1.08 7.00±1.21△▲對照組 12.10±1.07 7.90±1.29△

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前，觀察組與對照組MNCV和SNCV無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者的MNCV、SNCV均顯著高于治療前（P＜0.01）。同時(shí)，比較觀察組和對照組治療后的MNCV、SNCV，進(jìn)行組間比較分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 治療前后兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（，n=30）

表3 治療前后兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

項(xiàng)目觀察組對照組治療前 治療后 治療前 治療后MNCV(m/s) 38.72±2.89 44.70±2.51△▲ 39.67±2.49 42.66±2.80△SNCV(m/s) 42.75±3.32 47.92±3.47△▲ 42.19±3.53 45.38±3.67△

3 討論

在中醫(yī)學(xué)里，糖尿病周圍神經(jīng)病變尚未建立相應(yīng)疾病名稱，根據(jù)大多數(shù)患者以四肢麻木，疼痛或冷痛等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，可歸結(jié)為中醫(yī)消渴病痹癥”“血痹”等疾病。如漢·張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中所說：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀?！倍鄶?shù)中醫(yī)家認(rèn)為，本病緣于消渴患者得病日久，正氣耗傷，或由于病患素體本弱，氣血虧虛，氣虛則無以行血，血虛則無以載氣，以致瘀血內(nèi)生，脈絡(luò)阻滯；肢體失于濡養(yǎng)，則麻木不仁，血脈瘀滯，不通則痛，則四肢刺痛，均為血痹之征象[6-7]。因而氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻是為本病病機(jī)的關(guān)鍵。臨床上采用中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)鍵，是以補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)為根本大法。

筆者和研究小組多年來一直進(jìn)行臨床觀察和實(shí)踐，著力于糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病病機(jī)，采用中藥熏蒸聯(lián)合氣壓治療該病，同時(shí)給予患者健康護(hù)理，療效顯著。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》一書，該方本適用于榮衛(wèi)外虛，風(fēng)寒內(nèi)侵而致的血痹、身體麻木不仁者。筆者科室通過辨證加減，以該方為主方，佐以相關(guān)藥物，構(gòu)成中藥熏蒸療法所使用的方藥，使其更契合糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機(jī)。具體有黃芪、桂枝、白芍、赤芍、生姜、大棗、雞血藤、乳香、沒藥，共九味。其中黃芪性溫微甘，補(bǔ)氣而能升氣，補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故為主藥。桂枝力主宣散通達(dá)，其宣通表散之力，斡旋于表里之間，調(diào)和營衛(wèi)，溫暖肌肉，活血通脈，俾風(fēng)寒自解，麻痹自開。白芍能破陰結(jié)，《本經(jīng)》謂其能除血痹，而赤芍則善化瘀血。乳香氣香竄，味淡，故善透竅以理氣，沒藥氣則淡薄，味則辛而微酸，故善化瘀以理血，二藥并用為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥。雞血藤行血而能補(bǔ)血，兼能舒筋活絡(luò)。生姜、大棗則能調(diào)和中焦之氣，以助氣血生化。全方合用，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)之功，用以治療血痹之病，方證相合，十分妥帖。

采用中藥藥液熏蒸的方法來治療患者，則可以使中藥藥力直接滲透皮膚，直透病所。同時(shí)有研究表明使用氣壓治療儀，可以通過間歇性對肢體進(jìn)行加壓減壓的方式，顯著提高肢體靜脈血流速，緩解血脈瘀滯，同時(shí)可以刺激血管擴(kuò)張，改善組織供血供氧[8]。本研究結(jié)果亦表明，使用加味黃芪桂枝五物湯對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進(jìn)行藥液熏蒸。同時(shí)聯(lián)合氣壓治療，并給予相應(yīng)的健康護(hù)理，不但使患者身心健康的不適癥狀、體征獲得顯著改善，并且患者的雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度也得到明顯提高，為臨床上治療該病提供了新的思路及方法。