張文娜，黃增柱，馮禮云，鄧葉青

(廣州市南沙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科，廣州 510000)

當(dāng)前我國(guó)女性患不孕癥的比例呈逐年上升的趨勢(shì)，輸卵管堵塞是不孕癥發(fā)生的重要原因之一。在臨床上，有效、科學(xué)評(píng)估輸卵管的通暢性，是不孕癥診斷及治療的重要組成部分[1-2]。腹腔鏡下觀察仍是診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該檢查需要患者全身麻醉，而且有腸穿孔、大出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且診治周期長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)昂貴[3]。超聲是診斷輸卵管通暢性的主要方法之一，特別是經(jīng)陰道超聲能貼近盆腔臟器，從而提高診斷輸卵管通暢性的準(zhǔn)確性[4-5]。輸卵管的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，部分走行迂曲、盤(pán)旋，常規(guī)超聲只能顯示部分輸卵管，難以將輸卵管全部顯示出來(lái)，并且對(duì)操作人員的技巧與經(jīng)驗(yàn)有較高要求，容易出現(xiàn)誤差[6-7]。經(jīng)陰道輸卵管超聲造影技術(shù)是利用導(dǎo)管將造影劑注入宮腔，通過(guò)造影劑在宮腔、輸卵管等部位的顯影從而對(duì)輸卵管形態(tài)及走行進(jìn)行觀察，進(jìn)而得出輸卵管是否通暢；應(yīng)用于臨床時(shí)，具有價(jià)格低廉、耗時(shí)短、安全等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。當(dāng)前的經(jīng)陰道無(wú)痛四維超聲造影技術(shù)彌補(bǔ)了靜態(tài)三維造影的不足，實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)顯示三維超聲造影的全部過(guò)程，可以獲得與子宮輸卵管造影類(lèi)似的圖像[10-11]。本研究探討經(jīng)陰道無(wú)痛四維超聲造影技術(shù)評(píng)估輸卵管通暢性的可行性及安全性，希望為臨床診治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年8月至2018年2月在廣州市南沙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院診治的不孕癥女性患者80例為研究對(duì)象，年齡22～39歲，平均(31.44±3.29)歲；原發(fā)性不孕34例，繼發(fā)性不孕46例，不孕時(shí)間為(2.45±1.28)年；體質(zhì)指數(shù)為(22.49±2.11)kg·m-2。納入標(biāo)準(zhǔn)：有生育要求的不孕癥患者；年齡22～45歲，配偶身心健康；夫妻雙方自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重大器官疾病不能耐受該檢查者；對(duì)造影劑過(guò)敏者；有全身性感染者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

所有檢查均在月經(jīng)干凈后的3～5 d進(jìn)行，且期間無(wú)性生活。

1.2.1 經(jīng)陰道無(wú)痛四維超聲造影檢查

使用美國(guó)GE的Voluson E8超聲診斷儀，探頭頻率為6.0～8.0 MHz(陰道超聲探頭)；造影劑注射聲諾維。首先采用經(jīng)陰道超聲檢查子宮的結(jié)構(gòu)等，然后置入12號(hào)Foley管，注入生理鹽水5 mL，在三維模式下進(jìn)行預(yù)掃描，確定感興趣區(qū)域后，選擇四維模式，經(jīng)導(dǎo)管推注造影劑10～20 mL，實(shí)時(shí)儲(chǔ)存動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)，觀察造影劑充盈情況，記錄自傘端溢出，繼而在盆腔內(nèi)彌散、包繞卵巢等過(guò)程。所有的圖像數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)配套軟件處理后，至少安排兩名高年資專(zhuān)業(yè)醫(yī)師來(lái)分析，若意見(jiàn)不一致，相互協(xié)商直到達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.2.2 腹腔鏡檢查

患者全身麻醉。進(jìn)鏡后觀察盆腔情況、雙側(cè)卵巢的結(jié)構(gòu)、子宮大小及外形特征等，詳細(xì)觀測(cè)輸卵管形態(tài)及其走行，注入10～20 mL的美蘭液，觀測(cè)其通暢性。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)：1)輸卵管通暢。注入造影劑時(shí)無(wú)顯著阻力或較小，子宮宮腔完全充盈，可見(jiàn)輸卵管內(nèi)造影劑持續(xù)快速流動(dòng)，推注后無(wú)反流，患者無(wú)痛苦。2)通而不暢。推注造影劑時(shí)，阻力顯著，可觀察到造影劑在宮腔內(nèi)充盈，并在輸卵管內(nèi)流動(dòng)緩慢，患者有疼痛或脹痛等不適感。3)輸卵管阻塞。在注入造影劑時(shí)阻力極大，宮腔充盈造影劑后可見(jiàn)形態(tài)飽滿(mǎn)或局部缺損的高回聲，推注過(guò)程中患者不適感強(qiáng)烈，輸卵管遠(yuǎn)端膨大顯著。

腹腔鏡判斷標(biāo)準(zhǔn)：1)輸卵管通暢。美蘭液注入子宮腔沒(méi)有受到明顯阻礙，大量的美蘭液溢出傘端，輸卵管具有柔順的形態(tài)。2)通而不暢。美蘭液注入子宮腔受到一定阻力，少量美蘭液從傘端溢出，輸卵管粗細(xì)不均勻，扭曲或成角。3)輸卵管阻塞。美蘭液的注入受到較大阻力，沒(méi)有液體溢出傘端，輸卵管出現(xiàn)局部隆起扭曲或增粗。

同時(shí)記錄所有患者在檢查中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括腹痛、惡心嘔吐、陰道出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，比較采用卡方檢驗(yàn)，將α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影檢查情況

所有患者均完成超聲造影檢查，檢查時(shí)間為(24.55±3.19)min，造影劑劑量為(11.98±3.19)mL。判斷為輸卵管通暢20例，通而不暢32例，阻塞28例。見(jiàn)封四圖1。

2.2 腹腔鏡檢查情況

腹腔鏡檢查判斷為輸卵管通暢27例，通而不暢19例，阻塞34例。見(jiàn)封四圖2。

2.3 不良反應(yīng)對(duì)比

超聲造影與腹腔鏡檢查后的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.5%和13.8%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1不同檢查方法的不良反應(yīng)對(duì)比n=80，例

檢查方法腹痛出血惡心合計(jì)例%超聲造影10122.5?腹腔鏡4521113.8

*P=0.009(χ2=6.782)與腹腔鏡比較。

2.4 診斷價(jià)值

以腹腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道無(wú)痛四維超聲造影技術(shù)評(píng)估輸卵管通暢性的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.7%(24/28)、陰性預(yù)測(cè)值為94.2%(49/52)、敏感性為88.9%(24/27)、特異性為92.5%(49/53)、準(zhǔn)確性為91.3%(73/80)。見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)陰道無(wú)痛四維超聲造影技術(shù)評(píng)估輸卵管通暢性的效果 例

3 討論

輸卵管為形成受精卵、胚胎初期發(fā)育的重要場(chǎng)所，因其屬于盆腔內(nèi)臟器，其通暢性能夠?qū)θ焉锂a(chǎn)生直接影響，不暢通或不通都能夠引發(fā)異位妊娠或不孕癥[12]。調(diào)查顯示輸卵管性不孕占到不孕女性的30%左右[13]，因此評(píng)價(jià)其通暢性可對(duì)其結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)進(jìn)行分析，有利于早期診治女性不孕。

子宮輸卵管X線造影檢查為評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的常見(jiàn)方法，主要是通過(guò)盆腔造影劑彌散情況判斷輸卵管通暢性。但是該檢查具有放射性，診斷的假陽(yáng)性率高，且有碘過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。四維超聲造影避免了常規(guī)超聲與X線造影的缺點(diǎn)，使輸卵管全程立體顯影，降低了對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求，成像效果接近人體解剖圖像特點(diǎn)[16]。本研究使用的E8彩超診斷儀包含四維掃描模式，主機(jī)含有原始數(shù)據(jù)存儲(chǔ)及管理系統(tǒng)，以顯著縮減檢查時(shí)間[17]。本研究所有患者均完成超聲造影檢查，檢查時(shí)間為(24.55±3.19)min，造影劑劑量為(11.98±3.19)mL；判斷為輸卵管通暢20例，通而不暢32例，阻塞28例。四維超聲造影根據(jù)特定的空間與時(shí)間順序，具備三維超影的所有優(yōu)勢(shì)，重建感興趣區(qū)的四維圖像，能獲得最好的觀察角度和最佳的圖像質(zhì)量[18]；并且四維超聲造影獲得的圖像也較靜態(tài)三維超聲造影更為清晰、直觀[19]。

腹腔鏡美蘭通液檢查輸卵管具備診治的雙重優(yōu)勢(shì)，也是判斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡檢查判斷為輸卵管通暢27例，通而不暢19例，阻塞34例。腹腔鏡檢查對(duì)于操作的技術(shù)、設(shè)備以及環(huán)境有較高要求，易引起并發(fā)癥發(fā)生，而且檢查過(guò)后需要較長(zhǎng)的恢復(fù)期，很難成為普查方法[20]。本研究結(jié)果顯示超聲造影與腹腔鏡檢查后的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.5%和13.8%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。注入造影劑過(guò)程中最多見(jiàn)的不適反應(yīng)為疼痛，輸卵管越通暢，患者疼痛程度越輕[21]。本研究所使用的聲諾維是白色凍干粉末，內(nèi)充六氟化硫氣體，溶液中溶解度低，安全性好，不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

四維超聲造影不僅繼承了三維超聲造影的優(yōu)點(diǎn)，并且其動(dòng)態(tài)成像能觀察整個(gè)輸卵管的顯影過(guò)程，能夠預(yù)防造影劑未充盈或走行盤(pán)旋迂曲而無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估通暢性，獲取該側(cè)整個(gè)輸卵管的圖像，從而提高診斷的準(zhǔn)確性[22]。本研究結(jié)果顯示經(jīng)陰道無(wú)痛四維超聲造影技術(shù)評(píng)估輸卵管通暢性的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.7%、陰性預(yù)測(cè)值為94.2%、敏感性為88.9%、特異性為92.5%、準(zhǔn)確性為91.3%。在綜合判斷結(jié)果中，要求操作醫(yī)生具有一定的超聲造影及臨床經(jīng)驗(yàn)，建議超聲醫(yī)師盡量逐幀、動(dòng)態(tài)的回放造影全過(guò)程，觀察隨著造影劑在各部位的擴(kuò)散和各部位的多維影像[23-25]。本研究也存在一定的不足，如樣本量較少，顯像過(guò)程沒(méi)有進(jìn)行量化分析，將在后續(xù)研究中進(jìn)行深入分析。

總之，經(jīng)陰道無(wú)痛四維超聲造影技術(shù)評(píng)估輸卵管通暢性具有很好的可行性與安全性，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便、省時(shí)，診斷效果佳。