陳 會 江起庭 鞠 杰 高會欽

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS) 理念是采用一系列綜合治療措施,減少圍手術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)[1-3],從而實現(xiàn)加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。ERAS理念最早由丹麥學(xué)者Kehlet等提出[4],其臨床療效被逐漸證實,并被廣泛應(yīng)用于諸多外科領(lǐng)域[5-6],但將其應(yīng)用于斷指再植治療的報道卻鮮見。本研究筆者將ERAS理念應(yīng)用于26例斷指患者的再植治療,以期改變傳統(tǒng)斷指再植治療住院時間長、醫(yī)療費用高等[7-8]弊端,提高斷指再植的治療效果,結(jié)果顯示所有患者斷指均再植成功,且住院時間較短、費用較低,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共26例,均為2015年5月至2018年8月南京邦德骨科醫(yī)院收治的單發(fā)斷指患者,其中男性19例、女性7例,年齡15～50歲,受傷至再植手術(shù)時間為3.5～8.6 h; 斷指位于右手14例、左手12例,拇指5例、食指7例、中指3例、環(huán)指5例、小指6例; 斷指平面位于近節(jié)指骨8例、中節(jié)指骨10例、遠節(jié)指骨8例; 離斷類型為完全離斷17例,不全離斷9例; 致傷原因為刀切傷11例,玻璃割傷8例,電鋸割傷7例。

1.2 治療方法

術(shù)前,患者口服復(fù)方曲馬多片或肌肉注射復(fù)方曲馬多注射液消除疼痛; 口服地塞米松減輕炎癥反應(yīng); 口服β 受體阻滯劑減輕交感神經(jīng)興奮性,降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率; 口服碳水化合物降低機體分解代謝率(胰島素抵抗); 口服或肌肉注射抗生素抗感染; 肌肉注射654-2或罌粟堿預(yù)防血管痙攣。

術(shù)中,行神經(jīng)阻滯聯(lián)合短效靜脈或吸入麻醉劑麻醉后快速修剪皮緣軟組織,挫平骨斷端,用直徑0.6～1.0 cm的克氏針逆行貫穿臨近關(guān)節(jié)固定骨斷端; 用“3-0” 或“4 -0” 肌腱縫線采用“8” 字法修復(fù)屈深肌腱及伸肌腱(屈淺肌腱無須修復(fù));用“11 -0” 或“12 -0” 顯微縫線按1∶1比例修復(fù)直徑較大的動、靜脈(血管管腔不予沖洗,末節(jié)修復(fù)選擇指側(cè)方優(yōu)勢靜脈); 于距離管口1.0 mm處修剪動脈外膜(靜脈外膜無須修剪) 后,用4針或6針法端-端吻合動靜脈斷端; 用 “9 -0” 或“10 -0” 顯微縫線采用束外膜式1針吻合神經(jīng); 用“4 -0” 或“5 -0” 可吸收縫線封閉創(chuàng)面。操作過程中覆蓋保溫被保暖。

術(shù)后,靜脈滴注廣譜抗生素抗感染治療3 d(輸注液體提前預(yù)熱),而后改為口服抗生素治療3 d; 肌肉注射鹽酸罌粟堿抗痙攣,每天3～4次,連續(xù)注射3 d; 靜脈推注低分子肝素鈉抗血栓,每天3次,連續(xù)注射3 d; 擬定完善的手功能康復(fù)計劃,早期進行功能鍛煉,定期跟蹤隨訪。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

末次隨訪時,參照Tamai評分標(biāo)準(zhǔn)[9]評估再植指外形與功能恢復(fù)情況,共包含運動功能40分、皮膚感覺20分、主觀感覺10分、美觀10分、滿意度20分,總分為100分,80～100分為優(yōu),60～79分為良,40～59分為可,0～39分為差。

2 結(jié)果

26例患者均無血管危象發(fā)生,術(shù)后住院4～7 d [ (5.0 ±1.0) d],住院費用為2500～3200元[ (3000±100) 元]; 術(shù)后隨訪6～12個月[ (9.5±1.2) 個月],除5例患者失訪外,其余患者再植指均成活,且外形佳、運動可,Tamai評分為56～100分[ (88.0 ±7.0) 分],其中優(yōu)16例,良4例,可1例,優(yōu)良率為95.2%。

3 討論

ERAS理念最早起源于心臟外科,由Kehlet等在1997年首次提出[4],強調(diào)在術(shù)前與患者詳細交談以消除患者對醫(yī)院和治療的陌生感及恐懼感,術(shù)中采用創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)等以加快患者術(shù)后康復(fù),并于2001年開始將其應(yīng)用于結(jié)腸手術(shù)患者的治療,明顯縮短了患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間,降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。鑒于任何一種刺激都會引起機體應(yīng)激反應(yīng),ERAS理念強調(diào)在圍手術(shù)期通過注射液體預(yù)熱、手術(shù)過程保暖等多種模式優(yōu)化治療流程,控制患者病理生理反應(yīng),降低機體負效應(yīng),加速患者康復(fù)。隨著ERAS理念的不斷發(fā)展,現(xiàn)已應(yīng)用于多個外科領(lǐng)域,并取得一定臨床療效[10-12]。

本研究中,患者術(shù)前采用曲馬多緩解疼痛、地塞米松減輕炎癥反應(yīng)、β 受體阻滯劑降低交感神經(jīng)興奮性、碳水化合物減輕胰島素抵抗、抗生素預(yù)防感染、罌粟堿預(yù)防血管痙攣,術(shù)中優(yōu)化麻醉方案、減少手術(shù)步驟,術(shù)后減少抗感染、抗血栓等治療時間,并行早期康復(fù)鍛煉。最終26例患者均無血管危象發(fā)生,術(shù)后住院(5.0 ±1.0) d,住院費用為(3000 ±100) 元; 隨訪(9.5 ±1.2) 個月,除5例患者失訪外,其余患者再植指均成活,且外形佳、運動可,優(yōu)良率達95.2%。相較于傳統(tǒng)斷指再植治療的住院時間(15.0 ±1.0) d,住院費用(10000 ±100) 元[13-14],優(yōu)勢明顯。這主要是因為,曲馬多、地塞米松等的應(yīng)用可明顯減輕患者的炎癥反應(yīng),降低血管危象、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率; 行指總神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的同時應(yīng)用短效靜脈或吸入麻醉劑,可在充分麻醉的同時消除患者因手術(shù)造成的緊張情緒; 直徑0.6～1.0 cm的單根克氏針固定可避免加重骨損傷及局部刺激; 采用“8” 字法修復(fù)肌腱,可避免復(fù)雜縫合法加重肌腱斷裂而造成的肌腱壞死; 按1∶1比例修復(fù)直徑較大的動、靜脈以及不修剪靜脈外膜的操作方式,可減少手術(shù)刺激,促進術(shù)后康復(fù)。

綜上所述,在ERAS理念指導(dǎo)下行斷指再植治療,可有效縮短住院時間,降低住院費用,且不影響術(shù)后再植成功率及再植指功能,臨床應(yīng)用價值較高。需要注意的是,ERAS理念指導(dǎo)下的斷指再植操作優(yōu)化了麻醉方案、減少了手術(shù)步驟,根據(jù)其操作特點筆者認為其適應(yīng)證為：單指單平面斷指,且無旋轉(zhuǎn)撕脫等復(fù)雜軟組織損傷; 皮膚軟組織及毛細血管床損傷較小; 血管未抽出,無需行血管移植;斷指缺血時間≤6.0 h。