靳鴻建

習近平主席在2020年6月2日主持召開的專家學者座談會上指出：“疾病預防控制體系是保護人民健康、保障公共衛(wèi)生安全、維護經(jīng)濟社會穩(wěn)定的重要保障”[1]。習主席強調(diào)：“要健全疾控機構和城鄉(xiāng)社區(qū)聯(lián)動機制，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心疾病預防職責，夯實聯(lián)防聯(lián)控的基層基礎”[1]。

結核病防治(簡稱“結防”)服務體系是公共衛(wèi)生服務體系，特別是疾病預防控制服務體系的重要組成部分，尤其是在2035年全球終結結核病的大背景下，縣、鄉(xiāng)、村三級結防服務體系的建設將在我國克難攻艱終結結核病的實踐中發(fā)揮至關重要的作用，是“夯實聯(lián)防聯(lián)控的基層基礎”。基礎不牢，大廈必傾。筆者在縣級結防機構工作40多年，對縣級結防服務體系的建設有些了解，因此，就這一話題提出一些不成熟的思考和建議，懇請同道批評指正。

我國縣級結防服務體系建設的回顧

20世紀80年代以前，結核病患者的治療均是在綜合醫(yī)療機構內(nèi)進行；由于綜合醫(yī)療機構是以治療為主，機構內(nèi)沒有一套對結核病患者的管理系統(tǒng)，對結核病患者缺乏有效的管理，所以當時全國的結核病疫情特別嚴重[2]。1978年5月在柳州召開的“全國第一次結核病防治工作會議”期間，原衛(wèi)生部顧問何穆和吳紹青、闞冠卿等老一輩結防專家在會上呼吁“沒有機構，談不上防癆”和“查出必治，治必徹底”，引起了國家高層領導的重視[2]394。同年10月，國務院下發(fā)了著名的210號文件，批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關于結核病防治工作會議的報告》，文件要求“加強領導，建立健全結核病防治網(wǎng)，縣以下與整個醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)并用?？h一級，人口較多、發(fā)病嚴重的，可以建立結核病防治所，與縣衛(wèi)生防疫站或縣醫(yī)院合署辦公，大部分縣可以在縣衛(wèi)生防疫站或縣醫(yī)院設結核病防治組(科)；省、地兩級已被拆解或被下放的，要求在今年內(nèi)迅速恢復，原來沒有專業(yè)防治機構的省(直轄市、自治區(qū))一級，應于今明兩年內(nèi)建立起精干有力的防治所。各級結核病防治機構要抓緊整頓，迅速開展工作。人員從衛(wèi)生部門現(xiàn)有人員中調(diào)配，原有防癆人員改行的要歸隊”[2]24。所以，在以后的30多年里，結核病患者才有了治病的“家”[3]。至2010年，全國共有專業(yè)結防機構3071家，省(直轄市、自治區(qū))、市(地)、縣(市)分別為31家、331家和2709家。各級結防機構的專業(yè)人員共有27 881名，國家級工作人員131名，省(直轄市、自治區(qū))、市(地)、縣(市)工作人員分別有863名、4314名和22 573 名。全部結防人員中具有中高級職稱者占39.4%[2]77。健全的結防機構和精干的結防人員，以及嚴密的防治結合管理體制，在貫徹落實3個結防10年規(guī)劃(分別為1981—1990年、1991—2000年和2001—2010年)和實施的多個結防項目(含衛(wèi)Ⅴ項目、衛(wèi)Ⅷ項目、衛(wèi)Ⅹ項目、全球基金項目和衛(wèi)生部加強與促進結核病控制項目等)中發(fā)揮了無可替代的重要作用。特別是在實施現(xiàn)代結核病控制策略(DOTS策略)時期(1991—2005年)和遏制結核病策略時期(2006—2015年)[4]，全國3萬多名防癆工作者為完成各項工作目標齊心協(xié)力，克服困難，努力拼搏。在實施DOTS策略期間，我國如期實現(xiàn)了“涂陽患者治療成功率85%、患者發(fā)現(xiàn)率70%和DOTS策略覆蓋率100%”的三大目標，得到了國際社會的廣泛贊揚。在實施遏制結核病策略期間，我國提前達到了WHO提出的至2015年將結核病的患病率和死亡率較1990年減少50%，以及結核病發(fā)病率停止增長的目標[5]，為全球結核病疫情的控制和患病率的下降做出了卓越貢獻。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入進行，原來縣防疫站后改為縣疾病預防控制中心(CDC)，職能也隨著發(fā)生了一些改變。原來承擔的結核病治療任務在部分醫(yī)療資質(zhì)不全(沒有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或缺乏臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師)的單位已不能滿足結核病患者特別是耐藥結核病患者的診療需求。為此，國家在《全國結核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》(簡稱《“十二五”規(guī)劃》)[6]中首次提出：各地要加強省、市、縣三級結防網(wǎng)絡建設，逐步構建定點醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、疾病預防控制機構分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務體系。各級各類醫(yī)療機構負責肺結核患者疫情報告，并將其轉(zhuǎn)診至當?shù)匦l(wèi)生部門指定的定點醫(yī)療機構，定點醫(yī)療機構負責對肺結核患者進行診斷、治療和登記。原則上每個縣(市)應確定至少1家定點醫(yī)療機構負責診斷治療一般結核病患者；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責轉(zhuǎn)診、協(xié)助追蹤肺結核患者，并根據(jù)定點醫(yī)療機構制定的治療方案，對本地肺結核患者的治療進行督導管理。疾病預防控制機構在衛(wèi)生部門領導下負責組織開展結防規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測與處置、實驗室質(zhì)量控制、防控技術指導、宣傳教育、績效評估等工作[6]。

對于結核病“定點醫(yī)療機構”，姜世聞等[7]曾這樣詮譯：“定點醫(yī)療機構不等同于定點醫(yī)院。這里所指的定點醫(yī)療機構，包括獨立的結核病防治所、CDC內(nèi)有醫(yī)療許可證并有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的結核病門診，以及在綜合醫(yī)院和傳染病院等醫(yī)院所設的定點醫(yī)院”。筆者認為，姜世聞等專家從全國的大局出發(fā)，尊重事實，尊重歷史，了解廣大基層防癆人員心愿，遵循社會發(fā)展規(guī)律，認為“CDC內(nèi)有醫(yī)療許可證并有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的結核病門診”可以作為定點醫(yī)療機構進行認定。但是據(jù)筆者觀察，個別省衛(wèi)生行政主要領導在認定“結核病定點醫(yī)療機構”時偏離了國家設置“結核病定點醫(yī)療機構”的初衷，曾下文件硬性規(guī)定“縣級綜合醫(yī)院傳染病區(qū)作為結核病定點醫(yī)療機構，負責轄區(qū)內(nèi)結核病患者的診療工作”[8]，并且在地市級衛(wèi)生局局長會議上硬性推行，文件下發(fā)了8年之久，100多個縣級結防機構，響應者不到10%。不是該省的基層衛(wèi)生行政部門領導不執(zhí)行上級決議，而是有一些擺在縣級衛(wèi)生行政部門領導和CDC負責人面前的困惑及實際問題沒有得到有效解決，所以那個“硬性規(guī)定”才會變成“一紙空文”。

當今社會，不能代表廣大人民群眾根本利益的方針和政策不可能有其生存的土壤。習近平主席曾經(jīng)說過：“人民對美好生活的向往就是我們的奮斗目標”。那么，具體到縣級結防工作，廣大一線的結防工作者和結核病患者他們的向往是什么？在醫(yī)療體制改革的今天，在結防工作上，究竟擺在縣級衛(wèi)生行政部門領導和CDC負責人面前的困惑和實際問題主要又是什么？這些問題應該引起防癆界同仁的深思和重視。

我國縣級結防服務體系建設亟需解決的問題和需要加強的工作

縣級結防機構在國家結防服務體系中承擔著承上啟下的橋梁和紐帶作用，既是國家、省、市、縣結防大網(wǎng)的網(wǎng)底，又是縣、鄉(xiāng)、村結防小網(wǎng)的龍頭；既是落實國家結防規(guī)劃的最基層單位，又是縣、鄉(xiāng)、村結防服務體系的組織者和領導者；依據(jù)《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》(簡稱“《規(guī)劃實施指南》”)[9]，縣級結防機構要按照《規(guī)劃實施指南》的要求承擔一個縣轄區(qū)內(nèi)結核病的規(guī)劃實施、預防控制、宣傳培訓、病例發(fā)現(xiàn)、網(wǎng)絡報告及追蹤、診斷治療、患者管理、痰菌檢驗、登記報告、藥品管理等工作。筆者按其實際工作量的權重對上述工作進行劃分，以上10項主要工作權重依次為10%、20%、5%、15%、2%、20%、20%、3%、3%和2%?？h級結防機構是一個縣結防服務體系的靈魂和核心，在控制和消除結核病對人類的危害中扮演著重要角色，任務繁重，工作龐雜；除上述10項主要工作外，其他如感染控制、科學研究、信息管理、疫情監(jiān)測、經(jīng)費管理等均有專門的工作流程和規(guī)章制度。幾十年來，縣級結防機構對全國的疫情下降發(fā)揮了不可替代的作用。

按照國家《“十二五”規(guī)劃》中的劃分：定點醫(yī)療機構負責對肺結核患者進行診斷、治療和登記；疾病預防控制機構在衛(wèi)生部門領導下負責組織開展結核病防治規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測與處置、實驗室質(zhì)量控制、防控技術指導、宣傳教育、績效評估等工作[6]。簡單的說，除了結核病患者的診斷、治療和登記外，其余的工作都在CDC。如果定點醫(yī)療機構確定在沒有獨立結防所(院)的CDC結防科，防和治緊密結合，什么事情都好辦。如果定點醫(yī)療機構確定在綜合醫(yī)療機構，如何做好工作銜接，筆者認為有5個實際問題亟需解決和加強，并進一步明確責任和權利。

一、國家免費抗結核藥品的管理和使用

國家免費提供的抗結核固定劑量復合制劑(FDC)怎么申請、領取、保存、管理和使用？按照慣例，誰負責治療誰管理藥品。但筆者曾就這一問題考察咨詢過已經(jīng)建立“新體系”的國內(nèi)經(jīng)濟較為發(fā)達地區(qū)的CDC負責同志，他們說：定點醫(yī)療機構不但不管FDC藥品，而且也不使用這些藥品，造成了大量FDC藥品的過期失效[10]，浪費了國家資源，增加了患者負擔。況且定點醫(yī)療機構屬于“醫(yī)政口”管理，不歸“疾控口”管理，而FDC藥品屬于CDC配發(fā)的，定點醫(yī)療機構不領不用，CDC只能是“望藥興嘆”！

二、傳染性肺結核患者密切接觸者的篩查問題

關于這一問題，新修訂的《結核病防治管理辦法》[11]第二章第八條明文規(guī)定：“結核病定點醫(yī)療機構負責對傳染性肺結核患者的密切接觸者進行檢查”；但《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》(簡稱《“十三五”規(guī)劃》)[12]第三項(防治措施)第一款(完善防治服務體系)第三條(推進防治結合)中卻又把這一任務劃給了CDC。對于上述自相矛盾的規(guī)定，CDC也無所適從。CDC不管治療，但又要負責傳染性肺結核患者密切接觸者的篩查，這里邊有兩個主要問題需要解決：一是如何確認誰是傳染性肺結核患者的密切接觸者？這就需要CDC結防科派人去定點醫(yī)療機構調(diào)查，如果定點醫(yī)療機構的醫(yī)生負責任地將病歷記錄完整還好辦，遇到病歷記錄不完整者，CDC結防科工作人員就需要給患者打電話詢問。二是密切接觸者在什么地方篩查？一般密切接觸者篩查有兩種方法，而且是免費的，即對15歲以下兒童進行結核菌素試驗，而成年人行胸部X線檢查。CDC沒有了診斷結核病資質(zhì)，自然也就沒有了診斷醫(yī)師和相應設備，故不可能實施上述兩項檢查；而依賴經(jīng)濟收入生存的定點醫(yī)療機構又不可能對被篩查者很好地落實免費政策，那么，95%的密切接觸者篩查率如何去完成？

三、痰菌檢測的質(zhì)量保障

國家在《“十三五”規(guī)劃》[12]中規(guī)定，CDC承擔實驗室質(zhì)量控制(簡稱“實驗室質(zhì)控”)任務，實驗室質(zhì)控主要有室內(nèi)和室間質(zhì)控兩種，質(zhì)控的指標主要是對痰涂片、染色、脫色、鏡檢等方面的質(zhì)量進行評價；CDC沒有了診斷結核病資質(zhì)，結核病實驗室自然也就不復存在，實驗室質(zhì)控也就沒有辦法去完成。退一步說，即使原CDC實驗室檢驗人員仍然在原單位從事其他工作，但由于長期脫離了痰檢實際工作，她(他)們還能有什么資質(zhì)去定點醫(yī)療機構進行“實驗室質(zhì)控”？

四、結核病患者的治療管理

業(yè)內(nèi)人士都明白，結核病要想得到控制，治愈傳染源是關鍵。有一句行話說的好：治愈傳染源，就是最好的預防。治愈傳染源的主動權在哪里？正確的回答應該是，在首診醫(yī)生手里；也就是說，誰負責患者的治療，治愈傳染源的主動權就在誰手里，誰就是這個地區(qū)控制結核病的“龍頭”。而治愈傳染源的主要“竅門”就是管理。治療結核病患者的主體單位發(fā)生改變后，讓CDC人員去督導管理結核病患者的治療有一定難度。按照慣例，原承擔治療任務的結防機構在患者治療的強化期和繼續(xù)期各巡訪督導1次，因為督導醫(yī)生和治療醫(yī)生是同一個人或者是同一個單位的，大多數(shù)患者還能夠接受；但在實際工作中，也會見到部分患者往往考慮個人的隱私，特別是擔心周圍的人知道自己患肺結核遭到歧視而拒絕醫(yī)生進行家訪?；颊呒捌浼覍賹τ诓徽J識的來訪者往往拒之門外，因為患者比較信任給他們治病的醫(yī)生，對于其他人員一般都缺乏信任，這就給僅能提供管理服務的CDC人員督導管理患者增加了一定難度。

五、潛伏性結核感染人群的預防性治療工作

國內(nèi)外的大量研究已經(jīng)證實，潛伏性結核感染人群的預防性治療工作是降低發(fā)病減少傳染的最有效方法[13-15]；WHO在2014年確定的“終止結核病”目標的10個要素中就有對結核病高危人群進行預防性治療的要求。令人十分高興的是，新修訂的《中國結核病預防控制工作技術規(guī)范(2020年版)》[以下簡稱《規(guī)范(2020)》][16]在第三章《結核病預防》中，首次將“結核病預防性治療”作為我國三大結核病預防措施的第二項列入其中?！兑?guī)范(2020)》強調(diào)指出，對結核分枝桿菌潛伏感染者進行預防性治療能減少該人群發(fā)生結核病的機會，是結核病預防的重要措施之一?！兑?guī)范(2020)》將原來預防性治療的標準“高危對象中的PPD皮膚試驗反應硬結平均直徑≥15 mm或有水皰者”改為“有卡介苗接種史者，結核菌素皮膚試驗反應硬結平均直徑≥10 mm者視為結核分枝桿菌感染”，表明預防性治療的標準又提高了。但問題是，預防性治療的實施具體應該由哪個單位來落實？此問題在《規(guī)范(2020)》中并沒有詳細規(guī)定。按照慣例預防性治療應該屬于CDC結防的工作范疇，但CDC將治療工作轉(zhuǎn)交給定點醫(yī)院了，原CDC的診斷醫(yī)生也會因為工作性質(zhì)的改變而調(diào)動崗位；而CDC一旦沒有了診斷醫(yī)生，預防性治療工作的任務就很難去完成。況且預防性治療的藥品一般都是自費的，CDC又不能收費，所以，讓沒有承擔治療任務又不能收費的CDC去開展?jié)摲越Y核感染者的預防性治療工作就有困難。但是，讓定點醫(yī)療機構去開展預防性治療工作也不太現(xiàn)實，因為定點醫(yī)療機構的主要任務是治療現(xiàn)癥患者，搞預防他們也沒有人力和時間。如果預防性治療工作沒有很好地落實到位，在學校等重點人群中進行的PPD皮膚試驗篩查將沒有任何意義。

上述問題，涉及到結核病患者的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、管理和預防等諸多領域，表面上雖然看似為一些小的細節(jié)，但細節(jié)決定成敗。如果這些最基本和最實際的問題解決不好，控制和終止結核病豈不是一句空話？

“防、查、治、管、保、法”六位一體是提升縣級結防服務體系工作質(zhì)量的必由之路

縣級結防服務體系工作質(zhì)量的優(yōu)劣與國家結核病控制效果緊密相連。筆者認為：“防、查、治、管、保、法”六位一體是提升縣級結防服務體系工作質(zhì)量的必由之路。

我國防癆先驅(qū)王德理醫(yī)師提倡的“網(wǎng)、查、管、治、卡”五字防癆方針曾在全國推廣應用[2]402，對那個時期全國的結防工作產(chǎn)生了積極的推動作用。隨著結防工作的深入開展和全民醫(yī)療保險制度(簡稱“醫(yī)?！?的推進和普及，新時代的結防工作已經(jīng)增加了很多新內(nèi)容。

一、防

“防”即預防?！兑?guī)范(2020)》在第三章《結核病預防》中明確將“卡介苗接種、結核病預防性治療和感染控制”作為結核病預防的三大技術政策列入其中?？ń槊缃臃N屬于計劃免疫工作范疇，結核病預防性治療筆者已如上述；感染控制是近年來國家越來越重視的一個話題，感染控制工作做好了，勢必對減少結核感染和發(fā)病有著十分重要的意義。對于結核病的預防，不外乎進行傳染源的控制、易感人群的防護和傳播途徑的阻斷等。過去一個時期，大家都不太重視結核病的感染控制工作。有學者報告，從事結防工作的醫(yī)務人員結核感染率是其他科室工作人員的2.95倍[17]。15年前，河南省結防所對全省127家結防機構的2153名職工的調(diào)查結果證實，從事結防工作的醫(yī)務人員結核病的患病率是其他不直接接觸患者的后勤等科室工作人員的2.76倍[18]。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生單位，特別是結防機構，重視和落實感染控制工作是單位負責人應該考慮的一件大事。何廣學等[19]關于感染控制的6點建議很值得大家研究、重視和組織落實。因此，結核病的預防，應該是縣級結防服務體系及其工作中的頭等大事。

二、查

“查”即調(diào)查、普查或重點人群的篩查，這些均是開展主動發(fā)現(xiàn)結核病患者的有效方法。在20世紀80年代結防機構建設之初，大多數(shù)結防機構以開展健康人群普查、重點人群篩查等方式以發(fā)現(xiàn)更多的結核病患者。隨著結核病歸口管理工作的實施，轉(zhuǎn)診、推薦的患者主動就診已成為結防機構新登記患者的主要來源[20]。由于30多年的有效防治，我國結核病患病率逐年下降。為了將重點人群或結核病高發(fā)人群中的結核病患者最大限度地發(fā)現(xiàn)出來，國家在《“十三五”規(guī)劃》[12]中將65歲以上老年人、糖尿病患者、艾滋病患者、流動人口和監(jiān)管場所在押人員等作為結核病的重點人群進行篩查。這是新的歷史時期對結防工作的新要求，也是結防機構在結核病患者發(fā)現(xiàn)工作中必須實施的一種有效途徑和工作任務。主動發(fā)現(xiàn)是對被動發(fā)現(xiàn)工作的重要補充，二者相輔相成，缺一不可；只要政策到位，方法得當，在結核病患者的發(fā)現(xiàn)工作中一定會取得成效。

三、治

對所有新發(fā)現(xiàn)的結核病患者進行全療程規(guī)范治療是縣級結防服務體系的核心工作內(nèi)容。在縣以下的廣大農(nóng)村，善良的農(nóng)民對給他們治病的醫(yī)生一般都比較尊重和信任。長期以來，結防機構的醫(yī)生由于門診量不是太大，有足夠的時間和患者進行溝通和交流，加上對患者必須進行15 min結防知識宣傳教育的要求，所以，大部分患者都能夠完成規(guī)定的治療療程，規(guī)則服藥率、完成療程率、痰菌陰轉(zhuǎn)率和治愈率相對較高。有效的治療對降低疫情、減少傳染起到了不可替代的作用。這也是我國40多年來在結防領域推行的一條行之有效的防治結合道路，其經(jīng)濟效益和社會效益往往大于治療本身所產(chǎn)生的效益。40多年的成效充分證明，防和治在一個單位運行利大于弊。有專家撰文這樣評價我國結防結合的方針：“建國后，黨和政府十分關心人民群眾的身體健康，尤為重視結核病防治工作。特別是1978年全國第一次結核病防治工作會議以后，結核病防治機構的普遍建立和有效工作，創(chuàng)造了百千萬個可歌可泣的防癆神話和數(shù)百萬人免受癆病之苦的人間奇跡，成效卓著，舉世聞名。究其原因，除領導重視、政策落實、財力支持和專業(yè)努力外，結核病的 ‘防’和‘治’緊密結合是近40年疫情穩(wěn)步下降的重要因素之一”[4]。

四、管

管理是一門藝術，對結核病患者的管理是我國幾代防癆志士仁人經(jīng)過幾十年的艱苦探索得出來的寶貴經(jīng)驗和“獨門”藝術。不能否認，綜合醫(yī)療機構在治療包括結核病在內(nèi)的各種疾病上經(jīng)驗十分豐富。但結核病由于其療程長、恢復慢、耐藥率高等特點，沒有一套強有力的管理措施和一個縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的管理體系是不能確保每一例患者達到徹底治愈的目的的。長期以來，在多個結防規(guī)劃和諸多結防項目的實施過程中，按照實際情況組建的縣、鄉(xiāng)、村三級防癆體系管理結核病得心應手、一呼百應。雖然過去實施的“送藥到手、看服到口、記錄再走”的全程督導服藥方式，在進入21世紀后隨著人口流動性的加大和重視個人隱私的保護等因素使得實施起來較為困難，但互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展和移動通訊工具的迅速普及也給患者管理提供了新的機遇，手機和電子藥盒的提醒功能，以及發(fā)送服藥小視頻等為患者管理增加了許多新模式。對結核病患者的管理成效主要是監(jiān)測患者的規(guī)則治療率、規(guī)范管理率、菌陽患者治愈率、菌陰患者完成療程率、新登記患者初復治比例和復發(fā)率等指標，這也是對定點醫(yī)療機構管理質(zhì)量的檢驗和考量。恕筆者直言，在管理上，結防機構肯定優(yōu)于綜合醫(yī)療機構，如果治療和管理不是一個單位，那么有效銜接和協(xié)調(diào)配合就顯得十分重要。否則，對結核病患者實現(xiàn)有效管理只能是紙上談兵。

五、保

“保”即保障。保障有3個方面：第一個是患者治療的保障，第二個是結防機構的工作保障，第三個是結防機構人員的福利待遇保障。對于患者治療的保障，各個省都采取了不同的相應措施，減輕了患者診療疾病的經(jīng)濟負擔，確保了患者的治療效果。河南省人力資源和社會保障廳、河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會[21]2018年聯(lián)合下發(fā)《關于開展肺結核按病種付費工作的通知》，肺結核患者不管是在門診治療或者住院治療，最低給予5000元、最高給予30 000元的報銷額度，就是為結核病患者減輕診療疾病經(jīng)濟負擔的成功范例。國家在《“十三五”規(guī)劃》[12]中要求：“探索實施傳染性肺結核患者住院治療。有條件的地區(qū)要開展傳染性肺結核患者住院治療試點，逐步實現(xiàn)傳染期內(nèi)患者住院治療”。國家提出的這項要求非常有利于傳染源控制。2018年10月29日，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會疾病預防控制局副局長夏剛蒞臨新密市調(diào)研時，筆者就這一問題曾向夏局長建議：“國家投資，縣級建立慢性病醫(yī)院或公共衛(wèi)生醫(yī)院，以收治分子生物學檢測陽性的結核病、艾滋病、肝炎疾病為主，對于結核病和艾滋病的所有醫(yī)療費用，國家全部買單，醫(yī)務人員工資待遇等財政全供，不搞創(chuàng)收，工資待遇和獎金不低于同級醫(yī)療機構”。國家在財力、財政允許的情況下，如果能采納筆者建議，我國終止結核病目標的實現(xiàn)將指日可待。結防機構的工作保障無非是經(jīng)費保障，現(xiàn)在中央轉(zhuǎn)移支付結核病?？钪鹉暝谠黾?，不少省、市、縣每年也有相應的固定防治經(jīng)費，加上結核病健康管理納入公共衛(wèi)生項目后也有患者推薦和管理費用，這些經(jīng)費如果都能夠落實到位，確保專款專用，結防工作一定會做得更好。關于公共衛(wèi)生項目經(jīng)費，2018年4月17日全國人民代表大會教育科學文化衛(wèi)生委員會副主任劉謙帶領全國人大傳染病防治執(zhí)法檢查工作組在鄭州調(diào)研時，筆者曾向調(diào)研組建議，將結核病健康管理納入公共衛(wèi)生項目后的患者推薦和管理費用固定數(shù)額(每年例均1～2元)交由結防機構管理使用。如能落實，結防工作將如虎添翼，控制效果將會非常明顯。至于結防機構人員的福利待遇保障，各地情況不一，差距很大。習主席在2020年6月2日主持召開的專家學者座談會上強調(diào)：“要加強疾控人才隊伍建設，建立適應現(xiàn)代化疾控體系的人才培養(yǎng)使用機制，穩(wěn)定基層疾控隊伍”[1]。筆者認為，結防機構要想留住人、看好門、辦好事，那就必須以人為本，發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用，采取按勞取酬、多勞多得的分配方式，以調(diào)動勞動者的工作積極性，把大家的工作潛能和聰明才智都發(fā)揮出來，工作才會出成效，事業(yè)才會添光彩。筆者所在結防所建所40年來，不少同事都是從大姑娘、小伙子干到退休還不愿意離開這里，大家沒有節(jié)假日和星期天，但從無怨言；在不少縣級結防機構發(fā)愁后繼無人時，我所現(xiàn)在有5名臨床醫(yī)生，其中3名副主任醫(yī)師，2名主治醫(yī)師，對于一個管理80多萬人口的縣級結防機構來說，已經(jīng)是可以滿足工作需要了。

六、法

“法”即法律和法規(guī)。對于結防工作，我國在國家層面還沒有出臺《結核病法》或《結核病防治法》。1991年9月12日，時任中華人民共和國衛(wèi)生部部長陳敏章簽署了第16號中華人民共和國衛(wèi)生部令，發(fā)布了《結核病防治管理辦法》[22]，這是新中國成立以來針對結核病發(fā)布的第一部部級管理法規(guī)，經(jīng)過20多年的實施，效果十分明顯。2013年2月 20日，時任衛(wèi)生部部長陳竺簽署了第92號中華人民共和國衛(wèi)生部令，發(fā)布了修改后的《結核病防治管理辦法》[11]。修改后的《結核病防治管理辦法》重點明確了衛(wèi)生醫(yī)療機構的法律責任[11]。在衛(wèi)生部發(fā)布第一部《結核病防治管理辦法》之前的1986年，筆者起草并由當時的密縣人民政府發(fā)布了國內(nèi)縣級首部地方性防癆法規(guī)，即《密縣結核病防治暫行條例》(簡稱“《密縣條例》”)[23]，《密縣條例》規(guī)定，綜合醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)結核病患者后必須轉(zhuǎn)診到市結防所診斷治療、正規(guī)管理，否則，一旦查出，要給予相應處罰；并建立了轉(zhuǎn)診有獎制度，在全國首次提出了結核病歸口管理政策?！睹芸h條例》實施后，由于每年進行1～2次監(jiān)督執(zhí)法檢查，綜合醫(yī)療機構亂治結核病、濫用抗結核藥品的現(xiàn)象基本上得到了遏制，市結防所登記治療的結核病患者80%以上是由各醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診和推薦的[20]，在綜合醫(yī)療機構的藥房里基本上找不到抗結核藥品了?！睹芸h條例》中還規(guī)定：需要住院的急重癥(如并發(fā)咯血、氣胸、心衰等)肺結核患者可在綜合醫(yī)院進行治療，待病情緩解后再轉(zhuǎn)診至結防機構。由于結核病患者在登記、治療、管理等方面的高度集中，加上網(wǎng)絡直報的追蹤和結核病患者接觸者的篩查等均在結防機構中進行，在結核病歸口管理好的地區(qū)將新登記率作為這個地區(qū)結核病的發(fā)病率也可以參考。

綜上所述，較為理想的縣級結防服務體系(其領軍單位是結防機構，不管它是獨立的結防所，還是編制在疾控中心、慢性病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院或者其他結核病定點醫(yī)療機構的結防科)必須具備“防、查、治、管、保、法”六位功能于一體，才有可能實現(xiàn)“防治結合、查管統(tǒng)一、法制開路、保障有力”，才有可能高質(zhì)量地服務于這個地區(qū)的結防工作，才有可能將這個地區(qū)用于防治結核病的各種資源(包括政策和人、財、物)高度集中于一體而充分發(fā)揮效能。而一些將結核病的醫(yī)療和預防割裂開來的做法則根本無助于結核病預防控制工作的實施、提升和發(fā)展。