李婷 何金戈 蘇茜 李京 李運(yùn)葵 高文鳳 高媛 楊文

結(jié)核病是HIV感染與AIDS患者最常見的機(jī)會性感染和最主要的死亡原因之一[1]，2018年全球有86.2萬例新發(fā)結(jié)核病患者并發(fā)HIV感染，25.1萬例結(jié)核病死亡患者為HIV感染者[2]，且有30%～60%的HIV感染/AIDS死亡者可能生前未進(jìn)行過結(jié)核病診斷[3]。因此，HIV感染/AIDS患者并發(fā)結(jié)核感染已成為全球及我國重要的公共衛(wèi)生問題，如何切實(shí)有效地發(fā)現(xiàn)HIV感染/AIDS患者并發(fā)結(jié)核感染，降低該人群病死率，已成為一項(xiàng)亟需探討的重要課題。結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purification protein of tuberculosis，PPD)試驗(yàn)是一種輔助診斷結(jié)核病的常用和傳統(tǒng)方法，也是檢測潛伏性結(jié)核感染(latent tuberculosis infection, LTBI)的經(jīng)典方法[4-5]，但其檢測HIV感染/AIDS患者中結(jié)核感染的敏感度與特異度還有待進(jìn)一步評價，尤其缺乏大樣本的研究結(jié)果支撐。為進(jìn)一步了解PPD試驗(yàn)在該人群中的篩查價值，以及與該人群并發(fā)活動性肺結(jié)核的關(guān)系，本研究在‘十三五’國家科技重大專項(xiàng)研究的基礎(chǔ)上，首次在涼山彝族自治州(簡稱“涼山州”)HIV感染/AIDS患者中開展結(jié)核病篩查的大規(guī)模橫斷面調(diào)查研究，旨在為HIV感染/AIDS患者并發(fā)結(jié)核感染的進(jìn)一步研究提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

2016年以來，“‘十三五’國家科技重大專項(xiàng)——涼山州布拖縣艾滋病綜合防治示范區(qū)規(guī)模化現(xiàn)場隊(duì)列研究”已準(zhǔn)確掌握布拖縣九都鄉(xiāng)、木爾鄉(xiāng)、特木里鎮(zhèn)(簡稱“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”)約3萬名人口的健康體檢檔案信息及HIV感染狀況，發(fā)現(xiàn)并管理2159例HIV感染/AIDS患者。本研究于2018年12月至2019年8月，從上述管理患者中納入可隨訪且已接受免疫抑制劑治療>1個月的688例患者開展結(jié)核病現(xiàn)場篩查和全血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測，對符合條件者進(jìn)行MTB病原學(xué)檢測。

排除175例未進(jìn)行PPD試驗(yàn)結(jié)果核驗(yàn)、40例未行胸片檢查且無結(jié)核病病原學(xué)診斷依據(jù)和7例非結(jié)核分枝桿菌感染的患者后，最終納入466例患者；其中男237例，女229例；年齡2～70歲，中位年齡為37歲；463例(99.36%)患者為彝族。統(tǒng)計(jì)PPD試驗(yàn)結(jié)果及專家組根據(jù)PPD實(shí)驗(yàn)結(jié)果及其他臨床資料判定的活動性肺結(jié)核或LTBI情況，繼而分析PPD試驗(yàn)對活動性肺結(jié)核的檢測效能及其陽性率與不同CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)患者間的關(guān)系。所有患者在現(xiàn)場篩查和資料采集前均簽署知情同意書。

二、研究方法

1.結(jié)核病現(xiàn)場篩查程序：本研究在布拖縣人民醫(yī)院開展集中現(xiàn)場篩查。包括對全部調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查[包括患者基本信息(性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況)、結(jié)核病可疑癥狀(包括咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上，反復(fù)咳出帶血的痰，反復(fù)發(fā)熱持續(xù)2周以上，夜間經(jīng)常出汗，無法解釋的體質(zhì)量明顯下降，經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促，淋巴結(jié)腫大)、既往史、結(jié)核病病史、HIV感染途徑等]、PPD試驗(yàn)、胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查及血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測。對符合下列條件的被調(diào)查者可在現(xiàn)場留取即時痰，在72 h查驗(yàn)PPD試驗(yàn)結(jié)果時回收晨痰和夜痰進(jìn)行MTB病原學(xué)檢測：(1)具有任意一項(xiàng)肺結(jié)核可疑癥狀者。(2)胸片顯示肺結(jié)核病變或疑似結(jié)核病變者。(3)已知活動性肺結(jié)核患者但胸片未見異常者。(4)確實(shí)不能參加胸片檢查的調(diào)查對象(行動不便者、孕婦等)。以上調(diào)查和檢查結(jié)果均填寫在體檢表中。

2.結(jié)核病分類及診斷：(1)根據(jù)《WS 196—2017結(jié)核病分類》[6]將結(jié)核病分為LTBI、活動性結(jié)核病、非活動性結(jié)核病。(2)病原學(xué)陽性為痰涂片萋-尼(Z-N)染色鏡檢、分枝桿菌固體培養(yǎng)或環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法分子生物學(xué)快速檢測任一陽性。(3)按照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[7]標(biāo)準(zhǔn)，本研究由臨床診斷專家組經(jīng)集體討論確定活動性肺結(jié)核和LTBI。

3.問卷調(diào)查：由經(jīng)過培訓(xùn)的可使用彝漢雙語的布拖縣醫(yī)院和“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查員開展一對一詢問式問卷調(diào)查。結(jié)核病可疑癥狀問卷內(nèi)容與《結(jié)核桿菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作技術(shù)指導(dǎo)手冊》[8]一致。共計(jì)發(fā)出問卷688份，收回有效問卷688份，有效率為100.0%。

4.PPD試驗(yàn)方法及結(jié)果判定：在調(diào)查對象左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射0.1 ml(5 IU)TB-PPD試劑(北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn))，72 h后查驗(yàn)皮膚試驗(yàn)反應(yīng)，測量注射部位硬結(jié)平均直徑[(橫徑+縱徑)/2]大小及觀察注射部位有無雙圈、水皰、壞死及淋巴管炎等強(qiáng)陽性反應(yīng)。PPD試驗(yàn)結(jié)果分為陰性(硬結(jié)平均直徑<5 mm或無反應(yīng)者)、一般陽性(硬結(jié)平均直徑<10 mm但≥5 mm)、中度陽性(硬結(jié)平均直徑<15 mm但≥10 mm)和強(qiáng)陽性(硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水皰、壞死及淋巴管炎者)。由于調(diào)查對象均為HIV感染/AIDS且接受免疫抑制劑治療>1個月的患者，本研究將一般陽性及以上視為PPD試驗(yàn)陽性及結(jié)核感染[7]；將僅PPD試驗(yàn)陽性但缺乏病原學(xué)和活動性肺結(jié)核影像學(xué)證據(jù)者視為LTBI；將PPD試驗(yàn)陽性且符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)改變者視為活動性肺結(jié)核。

5.CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和分級：采集患者抗凝全血，24 h內(nèi)使用美國BD公司FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。根據(jù)《WS 293—2019艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》[9]中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的分級情況，將CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分為4個層次，分別為≥500個/μl(提示無免疫缺陷)、350～499個/μl(提示輕度免疫缺陷)、200～349個/μl(提示中度免疫缺陷)、<200個/μl(提示重度免疫缺陷)。

6.質(zhì)量控制：制定實(shí)施細(xì)則；由國家級和省級專家對參加現(xiàn)場篩查的工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行；問卷調(diào)查采用一對一的面對面詢問方式，篩查項(xiàng)目由調(diào)查員引領(lǐng)調(diào)查對象進(jìn)行檢查，核實(shí)問卷及體檢表后回收并發(fā)放交通補(bǔ)助；省級工作人員作為質(zhì)控人員全程參與并立即核查每天收回后的問卷及體檢表有無邏輯錯誤和(或)漏項(xiàng)，核實(shí)無誤后及時錄入并妥善保存體檢表；篩查發(fā)現(xiàn)的所有疑似結(jié)核病患者，報國家級、省級專家組確認(rèn)；前期通過預(yù)調(diào)查10例符合條件患者來修訂調(diào)查程序。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Excel 2010和SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以專家組確診的活動性肺結(jié)核為參考標(biāo)準(zhǔn)，評價PPD試驗(yàn)對活動性肺結(jié)核的檢測效能(包括敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和一致率指標(biāo))。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)(理論頻數(shù)<5且≥1時)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PPD試驗(yàn)檢測結(jié)果

466例患者中，PPD試驗(yàn)陰性者377例(80.90%)、一般陽性者14例(3.00%)、中度陽性者29例(6.23%)、強(qiáng)陽性者46例(9.87%)，陽性率為19.10%(89/466)，89例陽性者(一般陽性及以上)均符合結(jié)核感染的診斷。

二、PPD試驗(yàn)對活動性肺結(jié)核的檢測效能

466例患者經(jīng)結(jié)核病篩查程序和專家定診，確定89例為并發(fā)活動性肺結(jié)核，377例為未并發(fā)患者，并發(fā)率為19.10%；確定LTBI患者57例，檢出率為12.23%(57/466)。以專家組確診的活動性肺結(jié)核作為參考標(biāo)準(zhǔn)，PPD試驗(yàn)檢測活動性肺結(jié)核的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和一致率見表1。

表1 以專家組確診的活動性肺結(jié)核為參考標(biāo)準(zhǔn)評估PPD試驗(yàn)對活動性肺結(jié)核的檢測效能

三、PPD試驗(yàn)結(jié)果與是否并發(fā)活動性肺結(jié)核及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的關(guān)系

PPD試驗(yàn)陽性率在并發(fā)與未并發(fā)活動性肺結(jié)核患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見表2。對本研究有CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測結(jié)果的409例患者進(jìn)行分析，顯示并發(fā)活動性肺結(jié)核患者的PPD陽性率均高于未并發(fā)者，但僅在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500個/μl時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。同時發(fā)現(xiàn)未并發(fā)活動性肺結(jié)核患者的PPD陽性率在不同CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.291，P=0.232)；而并發(fā)活動性肺結(jié)核患者上述指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.024，P=0.025)且呈遞增趨勢，見表3。

表2 并發(fā)和未并發(fā)活動性肺結(jié)核患者的PPD試驗(yàn)結(jié)果及陽性率的比較

表3 不同CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在并發(fā)與未并發(fā)活動性肺結(jié)核患者PPD 試驗(yàn)結(jié)果中的分布

討 論

四川省涼山州是我國最大的彝族聚居區(qū)，位于四川省和云南省交界處，由于社會經(jīng)濟(jì)文化落后、特有的民風(fēng)民俗致傳染病多發(fā)，是結(jié)核病、AIDS高負(fù)擔(dān)地區(qū)[10]。布拖縣位于涼山州東南部，彝族人口占95%，長期處于AIDS高流行狀態(tài)，“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”的HIV感染率在全縣較高，MTB/HIV雙重感染一直是當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生防控難點(diǎn)。

既往研究發(fā)現(xiàn)，四川省肺結(jié)核患者中的HIV感染陽性檢出率高于北京、廣東、河南、河北等地的研究結(jié)果，且彝族患者的檢出率明顯高于漢族[11]。本研究結(jié)果顯示，HIV感染/AIDS患者中活動性肺結(jié)核的檢出率為19.10%，遠(yuǎn)高于2006—2007年河南、四川、云南和廣西四省(自治區(qū))中6個艾滋病高疫情縣的檢出率(6.4%)[12]和2012 年重慶市的檢出率(1.09%)[13]，考慮可能與本次調(diào)查是對管理的HIV感染/AIDS患者的集中篩查，且篩查程序較為完善，并由專家組綜合臨床診斷路徑和實(shí)驗(yàn)室方法進(jìn)行診斷有關(guān)，也可能說明布拖縣MTB/HIV雙重感染疫情較其他地區(qū)嚴(yán)重。

HIV感染/AIDS患者免疫功能缺陷，其并發(fā)LTBI是開展預(yù)防性抗結(jié)核治療的必要前提，準(zhǔn)確掌握該人群的結(jié)核感染現(xiàn)狀及其流行病學(xué)特征，及時診斷結(jié)核病是降低該人群并發(fā)結(jié)核病的有效手段，對臨床診治和降低病死率有著重要意義，是實(shí)現(xiàn)WHO “終止結(jié)核病策略”目標(biāo)的重要突破口[14]，但如何確認(rèn)該人群結(jié)核感染是目前最大的難題[12]。本次調(diào)查LTBI的檢出率為12.23%，低于代佳偉等[15]對云南省傳染病專科醫(yī)院121例HIV感染/AIDS患者(排除活動性肺結(jié)核后)進(jìn)行PPD試驗(yàn)檢測的LTBI檢出率(14.9%)，結(jié)合該研究PPD試驗(yàn)陽性判定標(biāo)準(zhǔn)(硬結(jié)平均直徑≥10 mm)高于本研究標(biāo)準(zhǔn)的情況，考慮與云南省結(jié)核感染現(xiàn)狀較本研究更嚴(yán)重或是樣本量差異較大有關(guān)。由于在HIV感染者中，LTBI每年進(jìn)展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險為7%～10%，明顯高于HIV陰性者[16]；加之Diel等[17]的研究也表明，PPD試驗(yàn)陽性預(yù)示著未來有2.3%的概率會發(fā)展成為活動性結(jié)核病，故筆者建議應(yīng)高度重視HIV感染/AIDS患者中的LTBI者，建議對其開展預(yù)防性干預(yù)，降低其發(fā)展為活動性肺結(jié)核的風(fēng)險。近年來，γ干擾素釋放試驗(yàn)(如T-SPOT.TB)被許多國家用于輔助診斷結(jié)核病及判斷LTBI，但WHO[18]認(rèn)為，γ干擾素釋放試驗(yàn)在敏感度和特異度方面較PPD試驗(yàn)并未顯示出更明顯的優(yōu)勢，建議結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)可以僅采用PPD試驗(yàn)篩查HIV感染人群中的LTBI者。

本研究以專家組確診的活動性肺結(jié)核為參考標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)PPD試驗(yàn)的敏感度(35.96%)僅略高于錢小軍等[19]對45例MTB/HIV雙重感染者進(jìn)行PPD試驗(yàn)檢測的結(jié)果(31.58%)。而且，2013年Gao等[20]在我國選擇了4個不同結(jié)核病疫情地區(qū)的農(nóng)村全人口(5周歲以上)，開展了目前全球最大規(guī)模的結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查和隊(duì)列研究項(xiàng)目，共計(jì)篩查約22 000人，PPD試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑≥5、10、15 mm的人口比例分別為40%、28%和19%，明顯高于本研究PPD試驗(yàn)3個陽性等級反應(yīng)的比例(分別為19.10%、16.09%和9.87%)，進(jìn)一步證實(shí)了在免疫力低下、應(yīng)用免疫抑制劑、營養(yǎng)不良等患者中，PPD試驗(yàn)的敏感度不高，存在假陰性反應(yīng)較多的情況[21]；但本研究另一方面顯示，PPD試驗(yàn)的檢測特異度較高(84.88%)，可認(rèn)為將PPD試驗(yàn)陰性者判斷為非結(jié)核感染具有較高的真實(shí)性。另外，研究還顯示，HIV感染/AIDS并發(fā)活動性肺結(jié)核患者的PPD試驗(yàn)中度及以上陽性的構(gòu)成比是未并發(fā)患者的兩倍以上，提示PPD試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)度越大，越有可能并發(fā)活動性肺結(jié)核。

比較不同CD4+T淋巴細(xì)胞水平的HIV感染/AIDS患者并發(fā)和未并發(fā)活動性肺結(jié)核的PPD試驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)并發(fā)患者在CD4+≥500個/μl時的PPD陽性率(52.00%)明顯高于未并發(fā)患者(16.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與伊朗的一項(xiàng)研究結(jié)果相似[22](即CD4+≥500個/μl的MTB/HIV患者的PPD試驗(yàn)陽性率高于<500個/μl者)；也與國內(nèi)的多項(xiàng)研究結(jié)果一致，如黃勁華和李凡[23]、謝志滿等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的增多，PPD陽性率也逐漸增高，且前者的研究顯示，當(dāng)CD4+<200個/μl時，HIV陽性患者的PPD試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。說明HIV感染/AIDS并發(fā)活動性肺結(jié)核患者的免疫系統(tǒng)受損越嚴(yán)重，越不易對結(jié)核菌素發(fā)生免疫反應(yīng)；而當(dāng)免疫功能正常時，機(jī)體更易對PPD產(chǎn)生反應(yīng)，致PPD試驗(yàn)陽性率較高，且隨著CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的增多而增高。提示在實(shí)際工作中，當(dāng)對HIV感染/AIDS患者進(jìn)行PPD試驗(yàn)時，應(yīng)考慮到免疫力低下對PPD試驗(yàn)陽性反應(yīng)的影響。

綜上所述，PPD試驗(yàn)檢測布拖縣HIV感染/AIDS患者是否并發(fā)活動性肺結(jié)核的敏感度不高，需與其他檢查方法聯(lián)合使用；但PPD試驗(yàn)陽性率隨患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的增多而增高，加之特異度較高，陰性結(jié)果可提示非結(jié)核感染，仍可作為HIV感染高流行和衛(wèi)生資源有限地區(qū)的有效篩查方法。此外，本研究未查驗(yàn)卡痕，無法排除卡介苗接種對PPD試驗(yàn)結(jié)果的影響，希望在今后的研究中予以考慮。