孟慶琳 李進(jìn)嵐 林定文 馬永成 侯雙翼 劉年強(qiáng) 周林

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種嚴(yán)重危害人類健康的以呼吸道傳播為主的傳染病，是目前全球第九大致死性疾病，排名高于艾滋病[1]。中國2018年估算新發(fā)結(jié)核病患者達(dá)86.6萬例，發(fā)病率為61/10萬；估算利福平耐藥患者為6.6萬例[2]。在《傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)》中，肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率和死亡率位居法定報(bào)告甲、乙類傳染病的第二位，結(jié)核病防治形勢嚴(yán)峻。隨著科學(xué)的進(jìn)步，新的結(jié)核病診斷技術(shù)不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，原有的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能適用于當(dāng)前的結(jié)核病防控形勢。2018年5月1日由國家衛(wèi)生和健康委員會頒布實(shí)施了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS 196—2017 肺結(jié)核分類》[3]和《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)[4](以下簡稱“新標(biāo)準(zhǔn)”)。為了解結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)從業(yè)人員，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和疾病預(yù)防控制(簡稱“疾控”)機(jī)構(gòu)結(jié)防人員對“新標(biāo)準(zhǔn)”知識的掌握情況，2019年5—10月中國CDC結(jié)核病預(yù)防控制中心組織專家對“新標(biāo)準(zhǔn)”知曉情況進(jìn)行了現(xiàn)場評估。

對象和方法

一、研究對象

按照我國東、中、西部地域分布，選擇了新疆、青海、廣西、貴州、湖北5個評估省(自治區(qū))共計(jì)13個結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，其中4個地市級、9個縣區(qū)級機(jī)構(gòu)。接受評估人員包括：結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)防醫(yī)生、結(jié)防相關(guān)管理人員(如結(jié)核病登記報(bào)告等人員)，當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)的結(jié)防人員，共計(jì)325名。

二、調(diào)查方法

1.調(diào)查問卷設(shè)計(jì)：圍繞2018年5月1日實(shí)施的兩個“新標(biāo)準(zhǔn)”主要技術(shù)更新，經(jīng)專家論證、設(shè)計(jì)知識問卷。問卷包含10個條目的問題，答題方式為多項(xiàng)選擇題。主要內(nèi)容包括：(1)《WS 196—2017 肺結(jié)核分類》標(biāo)準(zhǔn)中對肺結(jié)核范疇是如何界定的？(2)《WS 196—2017 肺結(jié)核分類》標(biāo)準(zhǔn)按照結(jié)核病發(fā)病進(jìn)程把結(jié)核病分哪幾類？(3)目前對結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者常用的檢查方法有哪些？(4)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性的判定標(biāo)準(zhǔn)？(5)哪些人群是結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)人群？(6)非活動性肺結(jié)核如何判定？(7)病原學(xué)檢查方法有哪些？(8)肺結(jié)核確診依據(jù)是什么？(9)結(jié)核性胸膜炎臨床診斷病例的依據(jù)有哪些？(10)按照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)，以下哪些部位的結(jié)核病變需要執(zhí)行肺結(jié)核管理原則的登記和報(bào)告？對問卷10條納入統(tǒng)計(jì)的問題變量進(jìn)行敏感性分析，克隆巴赫(信度)系數(shù)(Cronbach alpha)即可靠性系數(shù)為0.726，說明本問卷整體信度較高；對10項(xiàng)納入統(tǒng)計(jì)的問題變量進(jìn)行因子分析，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.8，說明問卷的整體效度較好。

2.調(diào)查問卷發(fā)放與回收：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對被調(diào)查對象詳細(xì)說明調(diào)查的目的和意義，使用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對調(diào)查現(xiàn)場當(dāng)天在崗結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)防人員和疾控機(jī)構(gòu)結(jié)防人員進(jìn)行不記名閉卷問卷調(diào)查，要求獨(dú)立完成答卷內(nèi)容，調(diào)查問卷當(dāng)場收回并及時檢查問卷項(xiàng)目，保證調(diào)查項(xiàng)目填寫完整。問卷數(shù)據(jù)采用Excel進(jìn)行錄入。

3.指標(biāo)計(jì)算：(1)信息總知曉率=∑每名調(diào)查對象正確回答信息條目數(shù)/(調(diào)查總?cè)藬?shù)×10)×100%。(2)單一信息知曉率=正確回答某一條信息的人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel雙錄入數(shù)據(jù)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SAS 9.4軟件。對計(jì)數(shù)資料主要采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

1.被調(diào)查對象對“新標(biāo)準(zhǔn)”重點(diǎn)知識的知曉率情況：見表1。調(diào)查結(jié)果顯示：被調(diào)查對象對10個條目問題的總知曉率為81.8%。其中，第10條“按照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)，以下哪些部位的結(jié)核病變需要執(zhí)行肺結(jié)核管理原則的登記和報(bào)告？”的知曉率最高，為93.5%；第6條“非活動性肺結(jié)核如何判定？”的知曉率最低，為73.2%。

表1 本次調(diào)查10個條目重點(diǎn)知識在325名被調(diào)查對象中的知曉情況

二、不同類別結(jié)防從業(yè)人員對“新標(biāo)準(zhǔn)”重點(diǎn)知識的知曉情況(表2)

表2 本次調(diào)查10個條目重點(diǎn)知識在不同崗位結(jié)防人員中的知曉情況

調(diào)查結(jié)果顯示，疾控人員的總知曉率為87.8%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生為85.1%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)防管理人員為76.3%，疾控人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生的總知曉率均高于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)防管理人員。

疾控人員對“結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)人群”“病原學(xué)檢查方法”“哪些部位的結(jié)核病變需要執(zhí)行肺結(jié)核管理原則的登記和報(bào)告”的知曉率較高，3個條目的知曉率均為95.7%(22/23)；對“肺結(jié)核范疇如何界定”和“對結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者常用的檢查方法”的知曉率均最低，均為78.3%(18/23)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對“哪些部位的結(jié)核病變需要執(zhí)行肺結(jié)核管理原則的登記和報(bào)告”知曉率較高，為94.7%；對 “非活動肺結(jié)核如何判定”和“肺結(jié)核范疇如何界定”2個條目的知曉率最低，均為80.1%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員對“結(jié)核病病原學(xué)檢查方法”的知曉率較高，為92.4%；對“非活動性肺結(jié)核如何判定”的知曉率最低，為62.6%；對“肺結(jié)核范疇如何界定”的知曉率為67.2%。

討 論

2018年5月1日國家衛(wèi)生健康委員會正式實(shí)施《WS 196—2017 肺結(jié)核分類》標(biāo)準(zhǔn)和《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)。為規(guī)范傳染源管理，這兩個“新標(biāo)準(zhǔn)”對肺結(jié)核范疇進(jìn)行了新的界定，將發(fā)生在“肺、氣管及支氣管、胸膜”部位的結(jié)核定義為肺結(jié)核范疇，以上部位的結(jié)核須按照乙類傳染病肺結(jié)核的要求，要執(zhí)行相應(yīng)的登記報(bào)告及管理；為實(shí)現(xiàn)2035年終止結(jié)核病的目標(biāo)，強(qiáng)化結(jié)核病發(fā)病高危人群的管理，將結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者納入結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)中；為提高肺結(jié)核早期診斷及提高登記肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率，將結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢查納入確診依據(jù)；為減少肺結(jié)核臨床診斷病例誤診或過診，規(guī)范肺結(jié)核臨床診斷病例的診斷，對肺結(jié)核臨床診斷病例的診斷依據(jù)進(jìn)行了細(xì)化(包括結(jié)核性胸膜炎的診斷)，對非活動性肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了限定。

我國結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)及管理工作主要由縣級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這些機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對“新標(biāo)準(zhǔn)”知識的掌握程度及實(shí)施質(zhì)量，直接影響我國結(jié)核病防治效果。針對“新標(biāo)準(zhǔn)”核心信息對5個省的13個結(jié)防機(jī)構(gòu)從業(yè)人員(9個為縣級機(jī)構(gòu))的調(diào)查結(jié)果顯示：疾控機(jī)構(gòu)結(jié)防人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)防相關(guān)管理人員的總知曉率分別為：87.8%、85.1%、76.3%。本次調(diào)查采用多選題方式進(jìn)行問卷調(diào)查，答題難度不高，三類人員答題均未達(dá)到90%的總知曉率水平。

《WS 196—2017 肺結(jié)核分類》標(biāo)準(zhǔn)中，疾控結(jié)防人員“對肺結(jié)核范疇是如何界定的？”和“目前對結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者常用的檢查方法有哪些？”這兩個條目的知曉率均為78.3%，對“非活動性肺結(jié)核判定”的知曉率為82.6%，對“肺結(jié)核的診斷依據(jù)”的知曉率為87.0%，說明疾控人員對這些知識的認(rèn)知掌握不充分。在我國《結(jié)核病防治管理辦法》[5]中明確規(guī)定，“疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治工作中要履行協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展規(guī)劃管理和評估、組織開展結(jié)核病防治培訓(xùn)，提供防治技術(shù)指導(dǎo)等職責(zé)”。如果疾控機(jī)構(gòu)結(jié)防人員對“新標(biāo)準(zhǔn)”的知識不掌握，就很難履行對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)防工作提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。

《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》[6]要求，到2020年末我國登記的肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率應(yīng)達(dá)50%；2018年全國結(jié)核病監(jiān)測報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，我國登記肺結(jié)核患者的病原學(xué)陽性率僅為37.4%[7]，當(dāng)年全球平均為55%[2]。按照目前水平要完成“十三五”目標(biāo)，還有較大距離。2017年中國CDC組織影像學(xué)和結(jié)核病臨床專家對5個省進(jìn)行了“涂陰肺結(jié)核診斷現(xiàn)況調(diào)查”，發(fā)現(xiàn)登記的涂陰肺結(jié)核患者中過診率達(dá)20%[8]，此結(jié)果與文獻(xiàn)[9]的結(jié)果一致。結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生承擔(dān)結(jié)核病患者診斷及治療工作，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生對“新標(biāo)準(zhǔn)”的貫徹質(zhì)量，是完成我國結(jié)核病防治“十三五”目標(biāo)的保障。本次問卷調(diào)查顯示，醫(yī)生對“肺結(jié)核確診依據(jù)是什么”的知曉率僅為81.9%，對“非活動性肺結(jié)核如何判定”的知曉率為80.1%。定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)防相關(guān)管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)結(jié)核病疫情報(bào)告及其他管理工作，他們對“新標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)容的正確理解是減少醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者漏登漏報(bào)，以及提高醫(yī)院結(jié)核感染控制措施的重要保障。有研究顯示，部分結(jié)核病專科醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的漏報(bào)率達(dá)57.6%[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)防相關(guān)管理人員對“新標(biāo)準(zhǔn)”重點(diǎn)知識的總知曉率為76.3%，對《WS 196—2017 肺結(jié)核分類》中“肺結(jié)核范疇是如何界定”的知曉率僅達(dá)67.2%。

結(jié)核病“新標(biāo)準(zhǔn)”的全面貫徹實(shí)施，可以規(guī)范肺結(jié)核的診斷，有利于肺結(jié)核患者的早期報(bào)告和規(guī)范管理?！靶聵?biāo)準(zhǔn)”頒布后中國CDC組織了一系列的培訓(xùn)，部分省(直轄市、自治區(qū))也開展了相應(yīng)的培訓(xùn)。通過這些培訓(xùn)取得了一定效果，但本次調(diào)查結(jié)果顯示，縣級結(jié)防人員，尤其是縣級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)防相關(guān)人員對結(jié)核病“新標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)知識的培訓(xùn)仍亟待加強(qiáng)。對疾控機(jī)構(gòu)的結(jié)防人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)防相關(guān)管理人員建議采用分類培訓(xùn)、重點(diǎn)突出的學(xué)習(xí)方法進(jìn)一步提高培訓(xùn)效果[11]。疾控機(jī)構(gòu)結(jié)防人員應(yīng)全面熟悉“新標(biāo)準(zhǔn)”的技術(shù)內(nèi)容，對肺結(jié)核臨床特征可進(jìn)行一般了解；結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)全面掌握“新標(biāo)準(zhǔn)”的技術(shù)內(nèi)容；結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)防相關(guān)管理人員應(yīng)全面了解“新標(biāo)準(zhǔn)”的技術(shù)內(nèi)容，掌握肺結(jié)核登記報(bào)告原則等內(nèi)容。