李運(yùn)葵 何金戈 蘇茜 李婷 李京 高文鳳 楊文 毛光玉

結(jié)核病是HIV感染/AIDS患者常見(jiàn)的可治愈的機(jī)會(huì)性感染疾病之一，也是導(dǎo)致AIDS患者死亡的首要原因[1]。2017年世界衛(wèi)生組織[2]估計(jì)，艾滋病患者死亡例數(shù)中約1/3是并發(fā)結(jié)核病的雙重感染者，所以說(shuō)結(jié)核病是艾滋病患者的頭號(hào)殺手。HIV感染者感染了MTB，兩者會(huì)相互影響、相互促進(jìn)，加快疾病發(fā)生、發(fā)展乃至死亡的進(jìn)程[3]。目前，HIV感染者并發(fā)結(jié)核病已成為引起全球廣泛重視的公共衛(wèi)生問(wèn)題及社會(huì)問(wèn)題[4]，特別在我國(guó)HIV感染高流行地區(qū)已成為結(jié)核病和AIDS控制的一個(gè)突出問(wèn)題。在HIV與MTB雙重感染者病程的各個(gè)環(huán)節(jié)采取有效干預(yù)措施，可以阻斷疾病的進(jìn)程，延長(zhǎng)患者的生命和提高生活質(zhì)量。

四川省是我國(guó)艾滋病和結(jié)核病疫情較為嚴(yán)重的地區(qū)，其中涼山彝族自治州(簡(jiǎn)稱“涼山州”)又最為嚴(yán)重，特別是布拖縣。該縣位于四川省和云南省交界處，涼山州東南部，是彝族聚居的高寒山區(qū)半農(nóng)半牧縣，是國(guó)家扶貧開(kāi)發(fā)工作重點(diǎn)縣、全州生育秩序整治重點(diǎn)縣，也是艾滋病防治重點(diǎn)攻堅(jiān)縣，彝族人口占95%以上，艾滋病的報(bào)告發(fā)病率以縣為單位位列全國(guó)第一[5]；而布拖縣九都鄉(xiāng)、木爾鄉(xiāng)、特木里鎮(zhèn)(簡(jiǎn)稱“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”)的HIV感染率在全縣較高。由于當(dāng)?shù)匚粳F(xiàn)象嚴(yán)重、經(jīng)濟(jì)文化落后、百姓的健康意識(shí)淡薄、衛(wèi)生習(xí)慣差及一些性文化觀念開(kāi)放等原因?qū)е赂呶Ｐ袨槠毡榇嬖?，造成AIDS在當(dāng)?shù)貜V泛流行。近年來(lái)，流動(dòng)人口增多，HIV與MTB雙重感染問(wèn)題不斷加重，使得結(jié)核病防控難度不斷增大。本研究是在 “十三五”國(guó)家科技重大專項(xiàng)研究已準(zhǔn)確掌握示范區(qū)“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”約3萬(wàn)名人口的健康體檢檔案信息及HIV感染狀況的基礎(chǔ)上，通過(guò)在“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”范圍開(kāi)展HIV與MTB雙重感染研究，探討出一種提高HIV感染者中結(jié)核感染診斷水平的方法。本研究旨在通過(guò)對(duì)HIV感染者開(kāi)展結(jié)核病篩查，了解結(jié)核病可疑癥狀調(diào)查在對(duì)HIV感染/AIDS患者進(jìn)行結(jié)核感染篩查的應(yīng)用價(jià)值和存在的問(wèn)題，并探討問(wèn)題存在的原因，從而探索在HIV感染/AIDS患者中篩查結(jié)核病最適宜的方法和程序。

資料和方法

一、研究對(duì)象

選擇2018年12月至2019年8月，四川省涼山州布拖縣“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)688例HIV感染/AIDS患者進(jìn)行了結(jié)核病篩查，采用多項(xiàng)篩查方法，其中“結(jié)核病癥狀篩查”共計(jì)發(fā)出了688份結(jié)核病可疑癥狀篩查問(wèn)卷，收回了628份，有效問(wèn)卷623份，有效率為99.20%。623例患者中，男占52.97%(330/623)，女占47.03%(293/623)；年齡2～70歲，中位年齡37歲；彝族患者占98.88%(616/623)；教育程度中文盲占66.93%(417/623)；農(nóng)民及農(nóng)民工占71.75%(447/623)(表1)。

表1 布拖縣“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)” HIV感染/AIDS患者結(jié)核病篩查人口學(xué)特征的基本情況

二、研究方法

結(jié)核病現(xiàn)場(chǎng)篩查中，專家組根據(jù)623例受檢者的可疑癥狀問(wèn)卷篩查、痰涂片顯微鏡檢查、胸部X線攝影、痰培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)等檢查結(jié)果確診活動(dòng)性結(jié)核病。以專家組診斷結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算結(jié)核病癥狀篩查在診斷活動(dòng)性結(jié)核病的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)、Kappa值，評(píng)價(jià)結(jié)核病癥狀篩查在HIV感染/AIDS患者中篩查結(jié)核病的應(yīng)用價(jià)值。

1.結(jié)核病癥狀篩查：采用詢問(wèn)式問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，結(jié)核病可疑癥狀問(wèn)卷內(nèi)容與《結(jié)核桿菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)》[1]中問(wèn)卷內(nèi)容一致。問(wèn)卷調(diào)查表的內(nèi)容如下，最近是否出現(xiàn)下列情況：(1)咳嗽、咳痰持續(xù)2周；(2)反復(fù)咳出帶血的痰；(3)反復(fù)發(fā)熱持續(xù)2周以上；(4)夜間經(jīng)常出汗；(5)無(wú)法解釋的體質(zhì)量明顯下降；(6)經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促；(7)淋巴結(jié)腫大。出現(xiàn)(1)～(7)中1個(gè)或多個(gè)癥狀為結(jié)核病癥狀篩查陽(yáng)性。

2.結(jié)核病診斷：按照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[6],結(jié)核病又可分疑似患者、確診患者和臨床診斷患者。本研究中，確診患者和臨床診斷患者都由臨床診斷專家組對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行集體討論確定，并以此作為癥狀篩查試驗(yàn)的參考標(biāo)準(zhǔn)。

3.質(zhì)量控制：按照“十三五”國(guó)家科技重大專項(xiàng)課題實(shí)施細(xì)則，由國(guó)家級(jí)和省級(jí)專家對(duì)參加現(xiàn)場(chǎng)篩查的工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查的工作人員能講當(dāng)?shù)匾驼Z(yǔ)；嚴(yán)格按課題實(shí)施細(xì)則中“MTB與HIV雙重感染研究”篩查現(xiàn)場(chǎng)工作流程進(jìn)行。所有調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)一采用虹膜識(shí)別系統(tǒng)編碼，省級(jí)工作人員作為質(zhì)量控制人員全程參與并每天收回后立即核查問(wèn)卷有無(wú)邏輯錯(cuò)誤和(或)漏項(xiàng)，核實(shí)無(wú)誤后及時(shí)錄入并妥善保存問(wèn)卷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

問(wèn)卷及檢測(cè)數(shù)據(jù)使用Excel 2013進(jìn)行錄入，使用 SPSS 20.0軟件對(duì)結(jié)核病可疑癥狀篩查結(jié)果與專家組診斷結(jié)果(作為參考標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行比較分析，計(jì)算“癥狀篩查”診斷結(jié)核病的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)[約登指數(shù)=(敏感度+特異度)-1]、Kappa值(Kappa值≤0.4，一致性較差；0.4

結(jié) 果

一、專家組根據(jù)臨床各類檢查進(jìn)行綜合診斷的結(jié)果

623例受檢者中，專家組根據(jù)臨床各類檢查進(jìn)行綜合診斷活動(dòng)性結(jié)核病113例，檢出率為18.14%(113/623)。其中，臨床診斷患者64例，占總診斷例數(shù)的56.64%(64/113)；確診患者49例，占總診斷例數(shù)的43.36%(49/113)。113例活動(dòng)性結(jié)核病患者中，男性患者[60.18%(68/113)]明顯高于女性[39.82%(45/113)]；彝族人口占絕大多數(shù)，為98.23%(111/113)；已婚有配偶占多數(shù)[51.33%(58/113)]；文盲的患者居多[69.03%(78/113)];農(nóng)民占69.91%(79/113)，其次為散居兒童,占16.81%(19/113)。

二、結(jié)核病癥狀篩查的效果評(píng)價(jià)

1)結(jié)核病癥狀問(wèn)卷篩查陽(yáng)性率為66.29%(413/623)；113例并發(fā)活動(dòng)性結(jié)核病患者中，35例(30.97%)無(wú)任何結(jié)核病可疑癥狀，78例(69.03%)具有結(jié)核病可疑癥狀，其中52例(46.02%)具有咳嗽、咳痰>2周或痰中帶血癥狀；510例未并發(fā)活動(dòng)性結(jié)核病患者中，175例(34.31%)無(wú)任何結(jié)核病可疑癥狀，167例(32.75%)具有咳嗽、咳痰>2周或痰中帶血癥狀。其中，并發(fā)活動(dòng)性結(jié)核病患者中“具有核心癥狀”“咳嗽、咳痰持續(xù)2周”及“無(wú)法解釋的體質(zhì)量明顯下降”的比率均明顯高于未并發(fā)活動(dòng)性結(jié)核病患者(P值均<0.05)(表2)。

表2 布拖縣“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”HIV感染/AIDS患者各種臨床特征在專家組確診患者中的分布及比較

2)623例HIV感染/AIDS患者中，癥狀篩查陽(yáng)性者413例，與專家組根據(jù)臨床癥狀及各種檢查進(jìn)行綜合診斷結(jié)果進(jìn)行比較，癥狀篩查的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)、Kappa值分別為69.03%、34.31%、18.89%、83.33%、0.03、-0.76(表3)。

表3 以專家組臨床診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)核病可疑癥狀篩查的診斷效能評(píng)價(jià)

討 論

中國(guó)是MTB、HIV雙重感染高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。布拖縣是彝族聚居的高寒山區(qū)半農(nóng)半牧縣，艾滋病報(bào)告發(fā)病率位居全國(guó)第一位[5]，結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率一直位居四川省前列[8]?？梢?jiàn)，在涼山州HIV感染者中早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病并給予規(guī)范治療對(duì)提升雙重感染患者的生命質(zhì)量具有重要意義。

本研究中，布拖縣現(xiàn)場(chǎng)篩查結(jié)核病癥狀問(wèn)卷調(diào)查表回收有效率達(dá)到99.20%，表明此操作簡(jiǎn)單，易于被受檢者接受，此結(jié)果與賴鈺基等[9]和崔哲哲等[10]的研究結(jié)果一致。結(jié)核病癥狀問(wèn)卷篩查陽(yáng)性率為66.29%(413/623)，遠(yuǎn)高于活動(dòng)性結(jié)核病患者的實(shí)際確診率(18.14%)。113例活動(dòng)性結(jié)核病患者中，35例(30.97%)無(wú)任何結(jié)核病可疑癥狀，可見(jiàn)在HIV感染/AIDS患者中篩查結(jié)核病，單靠結(jié)核病癥狀篩查可能會(huì)漏掉很大一部分活動(dòng)性結(jié)核病患者。世界衛(wèi)生組織[11]也承認(rèn)，僅僅使用結(jié)核病可疑癥狀問(wèn)卷篩查可能會(huì)漏掉10%～20%的活動(dòng)性結(jié)核病患者。劉瑤等[12]和陳偉等[13]的研究也表明，結(jié)核病癥狀具有一定的非特異性，且現(xiàn)在結(jié)核病早期癥狀不典型，導(dǎo)致單獨(dú)進(jìn)行結(jié)核病癥狀篩查容易漏掉患者。具體的篩查手段要根據(jù)各地的實(shí)際情況來(lái)決定，比如現(xiàn)有資源、經(jīng)濟(jì)水平和服務(wù)可及性等。本研究結(jié)果說(shuō)明，并發(fā)活動(dòng)性結(jié)核病患者中具有咳嗽、咳痰持續(xù)2周及無(wú)法解釋的體質(zhì)量明顯下降的比例明顯高于未并發(fā)活動(dòng)性結(jié)核病患者，提示在以后的癥狀篩查中要特別關(guān)注這2個(gè)癥狀。本研究癥狀篩查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病患者的敏感度為69.03%，在發(fā)現(xiàn)的113例活動(dòng)性結(jié)核病患者中，78例有1種或者多種結(jié)核病可疑癥狀，這一結(jié)果與崔哲哲等[10]2017年的研究結(jié)果相似，表明癥狀篩查是有效的，該方法可作為排查結(jié)核病的預(yù)警指標(biāo)，也可作為艾滋病機(jī)會(huì)性感染鑒別診斷的依據(jù)。

本研究癥狀篩查診斷結(jié)核病的特異度(34.31%)、約登指數(shù)(0.03)遠(yuǎn)低于廣西省2017年的研究結(jié)果[10]，表明癥狀篩查發(fā)現(xiàn)真正結(jié)核病患者的能力有限；Kappa值為-0.76，說(shuō)明與專家組臨床診斷結(jié)果一致性差，這一結(jié)果與多項(xiàng)研究不一致[9-10]。這可能與開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)篩查時(shí)布拖縣正處于氣候寒冷時(shí)期、HIV感染/AIDS患者肺部機(jī)會(huì)性感染具有多樣性、結(jié)核病的臨床表現(xiàn)失去原有的特征，以及受檢人員可能由于其他肺部感染而表現(xiàn)出與結(jié)核病相似的癥狀，從而導(dǎo)致結(jié)核病癥狀篩查出現(xiàn)誤診有關(guān)。

綜上所述，HIV感染者并發(fā)結(jié)核病時(shí)，由于免疫力低下、癥狀不典型、民族地區(qū)人群對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠等原因，部分患者癥狀篩查結(jié)果不易判斷。但結(jié)核病癥狀篩查作為一個(gè)投入低、操作簡(jiǎn)單且有效的方法,特別是在醫(yī)療資源特別匱乏的邊遠(yuǎn)地區(qū)及少數(shù)民族地區(qū)，可作為排查結(jié)核病的預(yù)警指標(biāo)。只是單一的癥狀篩查對(duì)患者的確認(rèn)和排除精度有限，因此，在HIV感染/AIDS患者中篩查結(jié)核病作為一個(gè)長(zhǎng)期的工作，需采用多種臨床診斷路徑和實(shí)驗(yàn)室方法進(jìn)行反復(fù)驗(yàn)證核實(shí)。另外，需要對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行MTB與HIV雙重感染診斷技能的培訓(xùn)，逐步提升診斷能力，將會(huì)有效促進(jìn)MTB與HIV雙重感染患者的發(fā)現(xiàn)。布拖縣HIV感染/AIDS患者以吸毒和性傳播為主，隨訪較困難，患者因HIV感染，自感恥辱，擔(dān)心受到歧視和泄露自己的HIV感染情況而不愿意到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病篩查。

目前，應(yīng)借助國(guó)家重大科技專項(xiàng)“涼山彝族自治州布拖縣HIV與MTB雙重感染發(fā)現(xiàn)與治療”項(xiàng)目的支持，建立AIDS防治機(jī)構(gòu)與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)間規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，充分利用AIDS防治機(jī)構(gòu)建立的網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)了解患者情況并進(jìn)行隨訪篩查，有可疑結(jié)核病癥狀時(shí)應(yīng)動(dòng)員患者進(jìn)一步做結(jié)核病相關(guān)檢查。同時(shí)，開(kāi)展各項(xiàng)健康促進(jìn)活動(dòng)，加強(qiáng)預(yù)防AIDS和結(jié)核病知識(shí)的宣傳,提高人群的自我保護(hù)意識(shí),提升HIV感染/AIDS患者對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知水平[14-16]，及早檢出HIV感染/AIDS患者中的結(jié)核病患者并加以規(guī)范化治療，以進(jìn)一步減少重癥患者的發(fā)生率。