張 彥

天津市第二人民醫(yī)院肝病科，天津 300070

原發(fā)性肝癌是我國(guó)發(fā)病率較高的惡性腫瘤疾病，起病隱匿，患者早期因無(wú)自覺(jué)感受而導(dǎo)致忽略該病發(fā)展，在發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)進(jìn)入中晚期階段，且此時(shí)患者還存在其它各種肝部?jī)?nèi)外因素影響，諸如巨大肝癌、肝癌肝內(nèi)擴(kuò)散浸潤(rùn)、肝功能儲(chǔ)備能力下降、肝外轉(zhuǎn)移、肝內(nèi)重要血管被侵襲等［1］，該階段僅少數(shù)患者能夠通過(guò)手術(shù)切除方案控制病情。微波消融術(shù)是近年來(lái)對(duì)惡性腫瘤治療的新型技術(shù)，對(duì)腫瘤的治療原理在于通過(guò)微波產(chǎn)生的生物致熱原理，利用腫瘤細(xì)胞對(duì)熱度耐受能力偏低的特點(diǎn)來(lái)達(dá)到消滅腫瘤的效果［2］。微波消融對(duì)原發(fā)性肝癌有良好的治療效果，得到臨床的重視和廣泛應(yīng)用，也是當(dāng)前對(duì)原發(fā)性肝癌的重要治療手段。

1 微波消融術(shù)對(duì)肝癌治療的起源、機(jī)制

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)腫瘤病灶所在范圍、侵襲程度還有分布狀況有了更加細(xì)致的了解，而微創(chuàng)是當(dāng)前臨床治療方案的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)惡性腫瘤疾病的微創(chuàng)治療方法也在不斷增加，其中在影像設(shè)備輔助引導(dǎo)下的經(jīng)皮微波消融固化治療手段成為對(duì)肝臟局部腫瘤的主要治療手段。微波消融固化也被稱為微波消融術(shù)，在上個(gè)世紀(jì)90年代日本學(xué)者成功應(yīng)用微波消融術(shù)治療肝癌，在長(zhǎng)期隨訪中確認(rèn)了該治療手段對(duì)于惡性腫瘤的近遠(yuǎn)期控制效果，安全性令人滿意，在隨訪期間患者無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此減少了其生理、心理還有經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)，且微波消融術(shù)能夠反復(fù)使用，而后逐漸在臨床上被應(yīng)用。根據(jù)微波消融術(shù)的具體原理，將其分為物理消融和化學(xué)消融兩種［3］。

化學(xué)消融主要是通過(guò)注入無(wú)水乙醇、乙酸等物質(zhì)達(dá)到治療效果，物理消融方式較多，根據(jù)其溫度可劃分為熱消融、冷消融和常溫消融，相對(duì)而言熱消融的應(yīng)用較為廣泛成熟，主要有微波消融、射頻消融、激光消融等。微波消融和射頻消融都是通過(guò)產(chǎn)生熱能來(lái)誘導(dǎo)組織凝固壞死，但熱能來(lái)源存在差異，有著各自的特點(diǎn)。微波消融熱能主要是來(lái)自自極性分子在微波電磁場(chǎng)當(dāng)中的運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生，對(duì)于肝臟組織此類(lèi)含水量較高的臟器，加熱效果更加突出。雖然射頻消融的應(yīng)用更加廣泛，但相對(duì)而言微波消融的速度更快，可在更大范圍內(nèi)產(chǎn)生消融效果，能夠均勻的消融組織，且治療期間不會(huì)受到血流影響。

2 影像學(xué)技術(shù)

在微波消融術(shù)治療中，影像學(xué)手段是其中必不可少的重要部分，在消融術(shù)當(dāng)中該技術(shù)的作用主要是術(shù)中輔助定位消融針、監(jiān)測(cè)病灶以及在治療期間實(shí)時(shí)調(diào)整。

2.1 超聲

超聲輔助下醫(yī)生能夠?qū)ο卺樳M(jìn)行實(shí)時(shí)定位并檢測(cè)腫瘤變化，在消融治療中比較使用。但超聲引導(dǎo)在微波消融治療中依然存在一些不容忽視的缺陷，該缺點(diǎn)的存在主要是因?yàn)檎＝M織和消融組織兩者之間的對(duì)比度不足，在加熱期間組織汽化會(huì)產(chǎn)生水汽微泡，從而導(dǎo)致出現(xiàn)瞬間高回聲現(xiàn)象，在熱消融的過(guò)程中會(huì)影響監(jiān)測(cè)的有效性，難以有效監(jiān)測(cè)壞死區(qū)域變化［4］。

2.2 CT

CT 影像檢查能提供良好的空間分辨率，輔助醫(yī)生評(píng)估消融針是否已經(jīng)順利進(jìn)入到腫瘤中心區(qū)域當(dāng)中，有效監(jiān)控消融范圍，同時(shí)也具備相對(duì)成熟的技術(shù)。病灶消融之后對(duì)患者進(jìn)行增強(qiáng)CT 檢查，可發(fā)現(xiàn)有一個(gè)分界線模糊的球形低密度消融區(qū)域，且周邊邊緣因?yàn)闀簳r(shí)性充血而呈現(xiàn)高密度變化。在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行熱消融治療有極高的消融成功率［5］，同時(shí)也保障了消融過(guò)程的安全性。但CT 引導(dǎo)下微波消融的缺陷在于其并不具備實(shí)時(shí)成像功能，因此需要通過(guò)多次掃描來(lái)確定消融針的位置，這對(duì)患者而言會(huì)增加不必要的負(fù)擔(dān)。另一方面微波消融針自身含有各種金屬且內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，CT 掃描下可能出現(xiàn)偽影，不利于術(shù)中定位以及監(jiān)測(cè)。

2.3 MRI

MRI 對(duì)軟組織有精確的分辨率，在成像方面有多方位、多序列的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還有形態(tài)結(jié)合功能，其成像技術(shù)能力突出，臨床對(duì)肝癌患者在整個(gè)診療過(guò)程中均可通過(guò)MRI影像學(xué)手段進(jìn)行評(píng)估。近年來(lái)對(duì)于MRI引導(dǎo)下進(jìn)行肝臟腫瘤微波消融的應(yīng)用情況已經(jīng)相對(duì)常見(jiàn)，新型消融針不會(huì)受到磁場(chǎng)的約束，無(wú)需進(jìn)行增強(qiáng)掃描便可完成消融針定位以及術(shù)中病灶實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)工作，治療頻率得到有效控制［6］。

3 微波源選擇

當(dāng)前臨床微波源主要有以下兩種，頻率分別為2450 MHz與915 MHz［7］，相對(duì)而言前者頻率在臨床的應(yīng)用范圍較廣。915 MHz 微波源雖然應(yīng)用較少但針對(duì)體積較大的腫瘤該頻率可發(fā)揮自身穿透力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于較大面積的腫瘤也能夠做到一次性消融，從而控制穿刺、進(jìn)針的頻率，減少患者負(fù)擔(dān)。

4 聯(lián)合治療模式探索

雖然對(duì)肝癌應(yīng)用微波消融術(shù)治療存在較多的優(yōu)勢(shì)，但治療過(guò)程中存在的局限性依然要有所重視。其中最為典型的要數(shù)微波消融術(shù)治療后腫瘤復(fù)發(fā)情況。已經(jīng)有很多研究、文獻(xiàn)等數(shù)據(jù)均提示肝癌患者在消融術(shù)治療后病灶依然有復(fù)發(fā)的可能，其概率在6.6%～8.5%間［8］，如果患者接受的是不完全消融治療那么風(fēng)險(xiǎn)更高。在不斷探索下發(fā)現(xiàn)微波消融術(shù)聯(lián)合其他治療方案對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)能達(dá)到良好的控制效果。

4.1 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞療法是以導(dǎo)管為渠道將其插入到腫瘤供血靶動(dòng)脈之后將栓塞劑注入，對(duì)腫瘤的供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，通過(guò)讓腫瘤血供阻斷方式使其進(jìn)入缺血缺氧狀態(tài)，控制腫瘤生長(zhǎng)，加快腫瘤的壞死與凋亡。與微波消融術(shù)聯(lián)合治療能夠極大提升對(duì)于局部腫瘤的控制力度，其機(jī)制如下：咦經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞通過(guò)對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}的阻斷降低了血管所產(chǎn)生的“熱沉效應(yīng)”，進(jìn)一步擴(kuò)大微波消融術(shù)的效果，降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)?；熕幬飳?duì)于高溫破壞組織的能力有積極提升效果，而高溫狀態(tài)下化療藥物對(duì)于細(xì)胞的毒性作用也會(huì)更加突出，兩者相輔相成。

4.2 乙醇消融

乙醇消融也成為無(wú)水乙醇瘤內(nèi)注射治療，是指在影像學(xué)手段引導(dǎo)下降無(wú)水乙醇直接注入到腫瘤中央，讓腫瘤細(xì)胞以及周?chē)难軆?nèi)皮細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)脫水，使得蛋白質(zhì)變性凝固，加快腫瘤細(xì)胞的壞死速度。微波消融術(shù)與乙醇消融聯(lián)合治療能保障消融的范圍，效果良好，且因?yàn)橐掖甲饔孟履[瘤組織被破壞變性，更有利于微波消融的熱量傳導(dǎo)，提升了治療效果。

5 發(fā)展趨勢(shì)

微波消融術(shù)自身在不斷的發(fā)展完善，而外在硬件諸如人工智能、新型載體以及分子藥物等也成為了微波消融術(shù)的重要助力，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)甚至臨床上均取得了令人滿意的效果，具備廣闊的應(yīng)用前景。