裘 凌

衢州市婦幼保健院，浙江衢州 324000

HELLP綜合征是妊娠高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命[1]。孕34周以上孕婦一旦確診HELLP綜合征應(yīng)立即終止妊娠[2]。終止妊娠方式多采用剖宮產(chǎn)，賀芳等[3]報(bào)道剖宮產(chǎn)率為81.5%。但由于HELLP綜合征疾病本身原因，剖宮產(chǎn)過程易出血。隨著介入技術(shù)在產(chǎn)后出血、止血上的應(yīng)用逐漸成熟，臨床研究證實(shí)髂內(nèi)動脈置管行髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)能夠起到較好的止血效果[4]。衢州市婦幼保健院對1例雙胎妊娠合并HELLP綜合征患者實(shí)施了雙側(cè)髂內(nèi)動脈留置球囊及剖宮產(chǎn)手術(shù)，效果較好，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，35歲，已婚，0-0-0-0(足月產(chǎn)-早產(chǎn)-流產(chǎn)-現(xiàn)有子女均無)。因“停經(jīng)36+5周，陰道流液4 h”于2015年8月9日入院。2014年11月12日行“體外受精-胚胎移植術(shù)”，停經(jīng)12周B超提示：宮內(nèi)孕雙活胎。入院后查體：生命體征平穩(wěn)，血壓149/92 mmHg，胎位為左枕前(LOA)/右枕前(ROA)，胎心為136～147次/min，宮縮不規(guī)則，宮口未開，羊水清，估計(jì)胎兒體質(zhì)量2 400～2 500 g。心臟彩色超聲輔助檢查：竇性心律，短P-R間期；肺動脈瓣輕度反流，室間隔略增厚。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血小板65×109/L,凝血酶原時(shí)間(PT)13.0 s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)44.8 s,凝血酶時(shí)間(TT)23.3 s,谷丙轉(zhuǎn)氨酶145 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶94 U/L。診斷為：HELLP綜合征，未足月胎膜早破，雙胎妊娠，先兆早產(chǎn)，體外受精-胚胎移植術(shù)后，孕1產(chǎn)0孕36+5周LOA/ROA待產(chǎn)?？紤]患者為HELLP綜合征，預(yù)防術(shù)中大出血，保障術(shù)中母嬰安全，術(shù)前當(dāng)日9時(shí)由介入科醫(yī)生行數(shù)字減影血管造影(DSA)手術(shù)，雙側(cè)髂內(nèi)動脈留置球囊，置管成功后于當(dāng)日15:00在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，入室測血壓147/93 mmHg，脈搏80次/min，呼吸20次/min。15：10其中一胎以托頭方式取出，為女活嬰，臍帶繞頸一圈，體質(zhì)量2 400 g，1 min及5 min的Apgar評分分別為9分、10分；15：11另外一胎以托頭方式取出，為女活嬰，體質(zhì)量2 200 g，1 min及5 min的Apgar評分分別為7分、9分。胎兒娩出后，立即向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷，阻斷時(shí)間30 min，15：20人工剝離胎盤，胎盤剝離面活動性出血，子宮收縮乏力，遂立即予大紗布填塞宮腔，持續(xù)按摩子宮；15：30患者血壓115/58 mmHg，脈搏105 次/min，氧飽和度100%，予卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宮體注射、催產(chǎn)素10 U宮體注射及可吸收線縫扎出血活躍處，行子宮背帶式縫合，后宮縮略好轉(zhuǎn)，子宮后壁近宮頸內(nèi)口出血停止，宮腔仍間歇出血。15：50再次催產(chǎn)素10 U靜脈滴注及欣母沛250 μg宮體注射，后宮縮好轉(zhuǎn)；16:10按醫(yī)囑逐步分次、緩慢抽出球囊內(nèi)的氯化鈉溶液，直至球囊全部放空胎盤剝離面仍無活動性出血，出血控制；17:00手術(shù)結(jié)束，術(shù)中出血1 500 ml。16:20抽血復(fù)查血常規(guī)、血凝等，顯示白細(xì)胞21.3×109/L，紅細(xì)胞2.74×1012/L，紅細(xì)胞壓積 26.3 %，血小板55×109/L，中性粒細(xì)胞比率91.9%，血紅蛋白 75 g/L，鉀3.85 mmol/L，鈉138.0 mmol/L，氯102.2 mmol/L，PT 13.7 s，APTT 45.7 s，TT 24.8 s，血漿D -二聚體3.00 mg/L。血壓156～140/76～93 mmHg，無頭暈眼花，無惡心嘔吐等其他不適癥狀，予拉貝洛爾片100 mg，8 h 1次口服降壓治療，予抗生素每8 h 1次、繼續(xù)護(hù)肝治療。產(chǎn)婦于8月19日出院，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，電解質(zhì)無異常。

2 護(hù)理配合

2.1 建立搶救小組

由于患者為HELLP綜合征未足月雙胎妊娠，為確保術(shù)中母嬰安全，術(shù)前成立搶救小組。搶救小組由1名新生兒科醫(yī)生、2名麻醉師和5名護(hù)士組成。1名麻醉師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指揮；A護(hù)士負(fù)責(zé)與臺上器械護(hù)士清點(diǎn)器械，添加手術(shù)臺上所需藥品、物品；B護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈輸液輸血，觀察產(chǎn)婦病情；C護(hù)士負(fù)責(zé)搶救車用藥及出入量記錄；D、E護(hù)士與1名新生兒科醫(yī)生、1名麻醉師負(fù)責(zé)新生兒的搶救。

2.2 完善搶救物品的準(zhǔn)備

立即準(zhǔn)備縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液、欣母沛、血凝酶、宮腔填塞紗條、70～80℃等滲鹽水，將成人搶救車推至手術(shù)間內(nèi)備用。新生兒準(zhǔn)備吸引器、吸痰管、胎糞吸引管、氧氣面罩、新生兒喉鏡及鏡片、氣管導(dǎo)管、脈搏氧飽和度儀、腎上腺素、納洛酮、等滲鹽水等。

2.3 病情觀察

由于患者病情較重，術(shù)中易發(fā)生大出血情況，因此需嚴(yán)密觀察其術(shù)中病情變化。C護(hù)士手術(shù)開始時(shí)注意導(dǎo)尿管情況，觀察尿量、尿色，及時(shí)記錄，并保持尿管通暢；注意吸引瓶引流液情況，在胎兒娩出前準(zhǔn)確記錄羊水量，胎兒胎盤娩出后，準(zhǔn)確記錄出血量[5],及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生；患者出現(xiàn)子宮收縮乏力，器械護(hù)士遞宮腔紗條給醫(yī)生進(jìn)行宮腔填塞，用大號鹽水巾浸濕70～80℃等滲鹽水，鹽水巾展開包裹住整個(gè)子宮表面，按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，A護(hù)士遵醫(yī)囑與器械護(hù)士雙人核對后，遞給手術(shù)醫(yī)生卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宮體注射。B護(hù)士遵醫(yī)囑予以縮宮素10 U+等滲鹽水250 ml靜脈滴注，控制輸液速度，及時(shí)記錄所用藥物及時(shí)間。A護(hù)士在胎兒胎盤娩出后，及時(shí)匯總手術(shù)臺上鹽水巾，用稱重法估計(jì)出血量，報(bào)告醫(yī)生。考慮本例患者術(shù)中出血大于800 ml，子宮未縫合完畢，持續(xù)性宮縮乏力，胎盤剝離面仍有出血，B護(hù)士遵醫(yī)囑輸注血小板、新鮮冰凍血漿，遵醫(yī)囑予以葡萄糖酸鈣靜脈緩慢推注；考慮患者為全麻手術(shù)，注意做好保暖措施，防止低體溫的發(fā)生。經(jīng)上述處理，本例患者尿量100 ml,色清，導(dǎo)尿管通暢；術(shù)中血壓在138～150/80～90 mmHg，脈搏在76～81次/min，氧飽和度100%。

2.4 髂內(nèi)動脈球囊阻斷的護(hù)理

為預(yù)防術(shù)中大出血，本例患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前先行介入下髂內(nèi)動脈預(yù)置管，然后再進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，待胎兒娩出后，巡回護(hù)士立即向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液2.0～ 2.5 ml，阻斷髂內(nèi)動脈血流，以減少出血并降低子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，髂內(nèi)動脈球囊阻斷時(shí)間在間隔30～40 min后將球囊松開是安全的[6]。因此，每次阻斷時(shí)間30 min，阻斷時(shí)間不宜過長,2次阻斷間歇應(yīng)排空球囊10 min[7-8]，總阻斷時(shí)間最長不超過60 min。為此，巡回護(hù)士及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告阻斷時(shí)間，以防止阻斷時(shí)間過長。胎盤娩出后，手術(shù)醫(yī)生開始縫合止血，巡回護(hù)士按醫(yī)囑逐步分次、緩慢抽出球囊內(nèi)的氯化鈉溶液，直至球囊全部放空胎盤剝離面仍無活動性出血，然后器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生縫合子宮切口。術(shù)后球囊排空保留2～4 h，穿刺側(cè)下肢制動8 h，平臥24 h，每小時(shí)觸摸足背動脈搏動1次。本例患者雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷時(shí)間30 min，術(shù)后返回病房按摩子宮未見明顯陰道流血，尿色清，自訴無頭暈眼花，觸摸足背動脈搏動明顯，觀察4 h后拔除球囊導(dǎo)管。

2.5 新生兒復(fù)蘇搶救

巡回護(hù)士提前預(yù)熱輻射床，備氣管插管的用物，復(fù)蘇囊，復(fù)蘇面罩，氧流量調(diào)至5 L/min，打開新生兒血氧飽和度儀。本例患者分娩出第1名女嬰的1 min及5 min Apgar評分分別為9分、10分，狀況較好。分娩出第2名女嬰的體質(zhì)量2 200 g，1 min及5 min Apgar評分7分、9分，立即吸痰，擦干全身，注意保暖，保鮮膜包裹四肢及軀干，減少散熱；然后重新擺正體位，采取鼻吸氣位，肩部墊自制2～3 cm肩墊，以免過度仰伸，測心率為97次/min，氧飽和度62%，按醫(yī)囑進(jìn)行正壓通氣，并協(xié)助麻醉師、兒科醫(yī)生對新生兒的搶救，遵醫(yī)囑給予納洛酮等藥物，4 min后新生兒肌張力、皮膚顏色好轉(zhuǎn)，送新生兒監(jiān)護(hù)中心繼續(xù)觀察。

3 小結(jié)

HELLP綜合征雖然發(fā)病率低，但是一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，危害大，必須立即手術(shù)終止妊娠。但由于疾病本身原因，手術(shù)中易發(fā)生大出血，因此要做好手術(shù)護(hù)理配合。術(shù)前成立搶救小組，明確職責(zé)分工，完善搶救物資配備，以有效應(yīng)對大出血的發(fā)生；術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)提醒醫(yī)生，胎兒娩出后，立即啟動髂內(nèi)動脈球囊阻斷的護(hù)理，同時(shí)做好新生兒復(fù)蘇搶救，以保證手術(shù)成功，促進(jìn)母嬰安全。

(致謝：本文承蒙溫州醫(yī)科大學(xué)張麗清副主任護(hù)師的耐心指導(dǎo)，特此感謝！)