陳 娟，趙志芳

1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012

目前，全世界人口老齡化問題嚴重，預計到2050年≥65歲人口將近15億，因感染而死亡的人群中≥65歲的人口占三分之一[1]。有數(shù)據(jù)顯示，2018年末我國≥60歲的人口為2.49億，占總人口的 17.9%[2]。由于老年患者常存在創(chuàng)傷性損傷和退行性骨病，所以骨科手術率隨之增加，且年齡越大發(fā)生手術部位感染(surgical site infection,SSI)的概率越大[3]。SSI不僅給患者帶來身體和精神上的巨大痛苦，影響患者術后康復，還會延長患者的住院時間、增加住院費用等[4]。本文對圍術期老年骨科患者SSI術前預防、術中干預進行綜述，以期為臨床醫(yī)護人員預防老年骨科患者SSI，保障醫(yī)療質量，促進患者術后康復提供參考。

1 SSI的定義及危險因素

美國疾病控制和預防中心將SSI定義為在手術后30 d內(或接受植入手術90 d內)手術切口(切口或器官/腔隙)或周圍發(fā)生與手術過程相關的感染[5]。老年骨科患者SSI發(fā)生的危險因素主要分為內源性和外源性兩大類。內源性因素主要包括營養(yǎng)不良、年齡增長、糖尿病以及合并其他感染等[6]；外源性因素主要包括手術類型、手術時間、術前備皮質量、預防性使用抗感染藥物的充分程度和時機、手術器械消毒程度等[7]。

2 老年骨科患者SSI干預措施

2.1 術前沐浴

術前沐浴主要是指在患者準備接受手術前一晚(或更早時候)，應使用抗菌/非抗菌肥皂或消毒劑進行淋浴[8]。Edmiston等[9]提出一項術前淋浴的標準化方案，即所有患者應在術前晚上和術前早晨使用4%葡萄糖酸氯己定液淋??；讓葡萄糖酸氯己定液在患者身上停留1 min后再沖洗；每次淋浴時，患者應使用總計118 ml的葡萄糖酸氯己定液；使用短信、電子郵件或語音郵件提醒患者完成葡萄糖酸氯己定液淋浴程序。通過術前沐浴，可有效降低病原菌活性和患者SSI的發(fā)生率。沐浴已經(jīng)成為術前的一項常規(guī)措施，但具體實施方案仍不確定，這可能與各國文化、醫(yī)院設備和患者自身情況等不同有關。

2.2 備皮

雖已有大量研究結果表明備皮對患者SSI發(fā)生率沒有影響，但在臨床實際中仍建議應根據(jù)患者自身情況(即是否存在感染、手術部位是否干凈、患者抵抗力和是否合并多重基礎疾病等)來確定是否進行術前備皮。一般只有當手術部位毛發(fā)會影響手術的情況下才需要被剃除，因為剃刀會造成皮膚微損傷。周愛建等[10]發(fā)現(xiàn)使用安爾碘Ⅲ型抗菌消毒液可以改善老年骨科手術患者的皮膚損傷情況，降低SSI發(fā)生率。因此在備皮前后可配合使用抗菌消毒液以此來降低老年骨科患者SSI發(fā)生率。

2.3 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良是指血清白蛋白<34 g/L，或總淋巴細胞計數(shù)<1 200個/μL。由于老年人各器官功能減退，其營養(yǎng)吸收和消化功能受到限制，加之受疾病、社會、心理等因素影響，營養(yǎng)不良的風險會隨之增加。中國衛(wèi)生和健康研究所的研究結果表明中國老年人的營養(yǎng)不良患病率為12.6%[11]。臨床上在補充營養(yǎng)的同時，盡量按照患者飲食愛好和需求提供易消化的、可口的食物，以改善營養(yǎng)不良的狀況，增加患者自身抵抗力和免疫力，進而減少感染發(fā)生率。

2.4 控制血糖

糖尿病是公認的SSI危險因素，也是老年患者的常見疾病。有研究顯示血糖與患者感染率呈正相關，這是因為機體高血糖環(huán)境利于病原菌生長，破壞機體免疫系統(tǒng)，抑制白細胞的吞噬能力，從而降低機體免疫力，增加感染概率[12]。Shohat等[13]在關于全髖關節(jié)置換或全膝關節(jié)置換的21 487例患者的隊列研究中，發(fā)現(xiàn)血糖波動與SSI發(fā)生率增加有關，血糖波動越大，SSI發(fā)生率越高。良好的血糖控制可有效降低患者手術并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.5 準確掌握圍手術期抗感染藥物使用時機

由于老年患者更容易出現(xiàn)多重耐藥菌感染且可能會出現(xiàn)體內抗感染藥物的藥物動力、藥效特征變化和腎功能下降的情況[14]，所以要注重抗感染藥物的使用時機。Langenhan等[15]在1 089例老年股骨近端骨折患者的研究中發(fā)現(xiàn)，若患者在入院時存在尿路感染，并在入院后預防性使用抗生素，可減少SSI發(fā)生率。Finkelstein等[16]建議在全髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術中選擇術前30～60 min給藥且持續(xù)時間不超過24 h，術后用藥最長時間不超過48 h?，F(xiàn)階段對于抗感染藥物的使用，一般建議是在手術前1 h內使用、術后24 h內停用，根據(jù)患者體質量和抗感染藥物耐藥性等情況調整劑量，若手術時間較長和出現(xiàn)大出血時應追加使用抗感染藥物,并推薦聯(lián)合使用，以減少感染的發(fā)生。抗感染藥物使用時機對患者的抗感染能力起著非常重要的作用，正確的用藥時機，會讓藥物作用發(fā)揮到最好，SSI發(fā)生率也會降到最低。

2.6 良好的手術室環(huán)境

手術室的環(huán)境管理主要包括使用層流氣流、紫外線燈、皮膚殺菌制劑、切口殺菌沖洗劑、無菌覆蓋單、頭罩、面罩以及清潔候診室等[17]。有證據(jù)表明與傳統(tǒng)的手術室通風系統(tǒng)相比，層流氣流可減少全髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后SSI發(fā)生的風險[18]。近些年，有學者運用微纖維和蒸汽技術，該技術主要通過使用97%的干蒸汽去除有機物質來清潔手術室(包括手術臺、手推車、無影燈等)，然后再用蘸水的微纖維布擦洗，其可重復利用清潔資源，創(chuàng)造更安全的手術室環(huán)境，降低滑倒、跌落的風險以及改善清潔效果[19]。

2.7 術中氧療及保溫

2.7.1氧療

組織氧張力降低導致其介導中性粒細胞對細菌的氧化殺滅能力降低，是SSI發(fā)生的重要危險因素，由于手術創(chuàng)傷不可避免地破壞局部血管供應，組織氧張力往往較低，這可能削弱氧化殺傷的效果。世界衛(wèi)生組織建議在術中給予2～6 h氧濃度為80%的氧氣，但具體氧濃度的選擇應根據(jù)患者手術的時間、自身情況和手術創(chuàng)面大小等進行調整[20]。Wang 等[21]對已發(fā)表的12項隨機對照試驗進行分析，發(fā)現(xiàn)高濃度吸氧和低濃度吸氧的患者SSI發(fā)生率無顯著差異。張紅雨等[22]分析了由3 281例患者組成的9項隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)圍手術期給予高濃度吸氧并不會減少普通外科手術患者SSI發(fā)生率?？傊F(xiàn)階段對圍手術期吸氧濃度的選擇是不統(tǒng)一的。

2.7.2保溫

體溫<36.0℃為體溫過低[23]。低體溫會造成血管收縮和免疫力受損，繼而增加圍手術期患者SSI易感性。然而近年來，許多研究并未發(fā)現(xiàn)體溫過低與SSI風險之間存在關聯(lián)[24]。Jildeh 等[25]對657例肩關節(jié)置換術患者進行回顧性圖表審查，未發(fā)現(xiàn)術中低體溫會導致圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生，但Wang等[26]在681例跟骨骨折切開內固定患者的回顧性研究中得出術中低體溫是SSI的危險因素。美國疾病預防控制中心最新指南也指出若手術時間>2 h，患者可能因暴露于寒冷的手術室和麻醉誘發(fā)損傷等原因出現(xiàn)低體溫，進而增加SSI發(fā)生率[8]。世界衛(wèi)生組織和感染控制中心都建議術中患者體溫應維持在36℃以上[27]，所以臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者手術時間長短、手術部位大小和自身情況等，選擇是否給予術中保溫。

2.8 手術切口處置

2.8.1選擇抗感染縫線

Ueno等[28]在一項對脊柱手術回顧性隊列研究報告中指出，與標準的筋膜縫合、肌肉縫合和皮下組織閉合縫合相比，使用三氯生涂層縫合線可減少切口感染。Konstantelias等[29]的隨機研究表明，三氯生涂層縫合線與SSI風險有一定相關性，但在某些手術中沒有太大相關性，例如結腸直腸、心臟、下肢血管或乳房手術。Sukeik等[30]在髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術中使用三氯生涂層縫合線，結果未顯示明顯優(yōu)勢，后續(xù)需增加臨床隨機對照試驗進一步驗證。大量基礎研究雖已表明使用抗感染縫線可以減少SSI發(fā)生率，但對手術類型有一定的限制，這提示臨床醫(yī)護人員在使用該方法時要結合患者手術類型來選擇，以減少患者不必要的支出和術后并發(fā)癥。

2.8.2沖洗切口

Fry[31]選擇以每平方英寸5～15磅的壓力對污染切口進行低壓沖洗，結果表明該方法對于細菌和污染物的減少有一定的效果，但同時可能會導致軟組織損傷和污染物進入深部組織?，F(xiàn)階段對于沖洗面積和壓力的選擇沒有標準和較高證據(jù)等級的報告，所以對于該方法的選擇仍需進一步驗證。有研究發(fā)現(xiàn)使用聚維酮碘、奧替尼啶、聚己縮胍、次氯酸鈉/次氯酸和乙酸抗菌液沖洗切口可降低SSI發(fā)生率[32]。在臨床應用中應持續(xù)觀察抗感染液在使用過程中的不良反應和臨床效果，及時評估和記錄，以發(fā)現(xiàn)尚需完善的地方。

3 結語

目前，對于老年骨科患者SSI預防和干預措施雖已得到一定重視和應用，但對于老年骨科患者SSI預防的大樣本基礎研究仍較少，并且缺乏一定特異性，還存在缺少老年骨科SSI風險擬合模型、具有特異性的篩查風險評估模型以及中醫(yī)治療的推廣等問題。今后，應進一步研究相關措施在減少老年骨科患者SSI發(fā)生的有效性，例如抗感染藥物使用時機的選擇、術中的保溫、吸氧濃度的選擇和對手術器材的使用等?，F(xiàn)階段對于老年骨科患者SSI的預防方案仍是具有爭議的，醫(yī)護人員應加強對SSI預防措施本土化和SSI篩查風險評估模型的探索。