陳桂麗，鐘美濃，黃師菊，林華芬，黃慧虹

（中山大學附屬第三醫(yī)院 a.泌尿外科二區(qū)；b.外科，廣東 廣州 510630）

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，4%～10%的腎癌患者可發(fā)生腎靜脈和下腔靜脈癌栓， 腎癌根治合并癌栓切取術(shù)是目前治療腎癌伴腔靜脈癌栓最積極有效的方法[1-3]。 但下腔靜脈癌栓取出術(shù)的難度和風險極大， 是泌尿外科腫瘤領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的課題之一。國外報道圍手術(shù)期死亡率為10%～20%[4]，國內(nèi)只有少數(shù)大醫(yī)院開展此類手術(shù)， 多以開放手術(shù)為主，采用腹腔鏡成功完成的微創(chuàng)手術(shù)案例不多，2019年我院收治1 例腎癌合并肝后高位下腔靜脈癌栓的老年女性患者成功實施完全腹腔鏡下微創(chuàng)取栓手術(shù)，在我院尚屬首例，特別是該例患者的癌栓較大，位于肝后高位，上界達到第二肝門下緣位置，風險極高，手術(shù)極易引發(fā)肝臟缺血再灌注損傷、癌栓脫落、繼發(fā)性心、腦、肺器官栓塞等致命并發(fā)癥。 該例患者成功地完成了手術(shù)，經(jīng)過精湛的圍術(shù)期治療與護理，獲得康復出院。 現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患者，女，61 歲，因間歇性右側(cè)腰部脹痛，無痛性全程血尿10 d 于2019 年4 月入住我院。 入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)果提示：右腎癌，累及右側(cè)腎盂、腎盞及右腎靜脈，并右腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)癌栓形成，癌栓較大達3.5 cm×7.8 cm，癌栓上界達到第二肝門下緣位置，有副右肝靜脈匯入。通過組織多學科綜合會診為患者制訂最優(yōu)、 詳盡的圍術(shù)期治療與護理方案，在全麻下行全腹腔鏡下右腎癌根治性切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)+下腔靜脈癌栓取出+腎周粘連松解+肝后段下腔靜脈阻斷術(shù)，手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)， 病理結(jié)果為腎透明細胞癌。 術(shù)后轉(zhuǎn)入外科ICU 密切監(jiān)護治療14 h，給予機械通氣、護胃、化痰、止血、抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥支持治療，后停止機械通氣，拔除氣管插管，轉(zhuǎn)入泌尿外科病房繼續(xù)治療。 患者術(shù)后膽紅素升高至10.2 μmol/L，淀粉酶升高至688 U/L，肝功能受損（谷草轉(zhuǎn)氨酶233 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶185 U/L），血常規(guī)白細胞升高至 13.34×109/L，尿常規(guī)白細胞總數(shù) 70.70 個/UL。 給予護肝、護胃、抗感染、抗血栓等對癥治療及精心護理，各項陽性指標降至正常，1 周后順利出院。 出院后隨訪6 個月恢復良好。

2 護理

2.1 多學科醫(yī)護協(xié)作制定治療與護理方案 泌尿外科邀請肝膽外科、心胸外科、胃腸外科、血管外科、腫瘤內(nèi)科、麻醉手術(shù)科、超聲科、放射科、輸血科等多個學科的醫(yī)護人員進行綜合會診， 共同探討該患者圍術(shù)期治療與護理方案， 提出該患者手術(shù)風險高主要在于術(shù)中下腔靜脈兩端對側(cè)及腎靜脈血流阻斷不全時導致大出血，和癌栓脫落引起肺栓塞。要求術(shù)前全面評估患者的病情、身心狀態(tài)、手術(shù)耐受性等現(xiàn)存的和潛在的健康問題，精確判斷腫瘤大小、位置、有無遠處轉(zhuǎn)移，癌栓大小、位置，腎功能情況；護理人員協(xié)助做好術(shù)前準備，并明確術(shù)后護理的重點，加強并發(fā)癥防護：術(shù)后密切觀察生命體征、做好管道護理、觀察及預防缺血再灌注損傷、 繼發(fā)血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 充分術(shù)前準備 充分做好外科手術(shù)的各項準備，加強呼吸道護理，督促呼吸功能訓練，預防呼吸道感染。由于該患者右腎腫物與升結(jié)腸毗鄰，全腹腔鏡下易損傷腸道， 且為了減少術(shù)后用力排便影響傷口恢復，術(shù)前給予充分腸道清潔準備。 指導患者術(shù)前3 d 少渣半流飲食，術(shù)前1 d 午餐后開始禁食，午餐后3 h 指導患者服用復方聚乙二醇電解質(zhì)散等滲性全腸灌洗液導瀉，術(shù)前晚給予清潔灌腸直至排清水樣便。 患者無出現(xiàn)低血糖、跌倒、墜床、暈厥等不良事件。

2.3 預防癌栓脫落及繼發(fā)血栓形成 瘤栓常與血栓同時存在[5]，術(shù)中癌栓脫落可能引起肺栓塞危及生命[6]，也會造成腫瘤播散轉(zhuǎn)移，因此術(shù)前明確癌栓的具體分級、嚴防相關(guān)并發(fā)癥非常重要，盡可能多地了解癌栓的詳細信息，包括癌栓粗細，與靜脈壁是否粘連或侵犯， 癌栓堵塞腔靜脈的程度及側(cè)支循環(huán)建立情況，癌栓遠、近端是否有血栓。該例患者高齡，患癌，血液處于高凝狀態(tài)，下腔靜脈癌栓形成進一步減慢了血液流動速度，圍手術(shù)期相對制動，且手術(shù)可致血管壁損傷，更易形成繼發(fā)性血栓。患者術(shù)前行血象檢查及血栓彈力圖檢測，結(jié)果為R 值長（肝素酶物質(zhì)殘留或肝素類藥物起效時間，R 值長表示凝血因子缺乏）、MA 值高 （最大血塊強度，MA 值高表示血小板功能高），提示患者的凝血因子稍缺乏、血小板功能高，有出血風險，暫時不伴有血栓。 遵醫(yī)囑持續(xù)應用低分子肝素皮下注射抗血栓治療， 嚴密監(jiān)測血流動力學，觀察血象凝血功能、引流液情況、皮膚、口腔黏膜有無出血點、大便潛血情況，嚴防血栓和出血的發(fā)生。 護士采取預見性的護理措施[7-8]，術(shù)前指導避免活動過大，嚴禁按摩、擠壓和對患肢冷熱敷，防止活動使癌栓脫落發(fā)生肺栓塞， 并告知肺栓塞的主要癥狀及應急處理。術(shù)后臥床期指導患者床上活動，進行上肢主動活動、踝泵運動等，并督促早期下床活動； 指導患者穿彈力襪、 使用氣壓治療防血栓行形成，嚴密觀察患者肢體的皮膚溫度、色澤、足背動脈搏動、淺靜脈的充盈度和張力、肢體活動情況、有無腫脹、有無肢體麻木感等早期血栓形成的感覺，定時測量雙下肢同一平面的周徑，并作好記錄，避免下肢輸液；指導患者抬高雙下肢 15°～30°。 該患者住院期間無發(fā)生癌栓脫落、 深靜脈血栓或抗凝過度致使出血。

2.4 肝臟缺血再灌注損傷觀察與護理 該例患者在癌栓取出前需臨時阻斷下腔靜脈兩端及對側(cè)腎靜脈血流， 還要全部切斷相應的腰靜脈及肝短靜脈等諸多屬支，存在較大的肝臟缺血再灌注損傷風險，且腹腔鏡下手術(shù)過程中二氧化碳高氣腹壓對肝臟也帶來不良影響。通過術(shù)前充分評估癌栓位置，麻醉時使用瑞芬太尼預處理，精準、快速完成手術(shù)，縮短肝靜脈阻斷時間，聯(lián)合術(shù)后護肝治療與護理，防止了酸中毒、肝衰竭等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后直接膽紅素稍升高至10.2 μmol/L， 淀粉酶升高至 688 U/L， 肝功能受損（谷草轉(zhuǎn)氨酶 233 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 185 U/L），護士嚴密觀察患者肝臟損傷情況，遵醫(yī)囑給予烏司他丁、天晴甘美、思美泰、善寧等藥物治療，監(jiān)測電解質(zhì)變化及肝功能、凝血功能；觀察患者皮膚、鞏膜黃染情況、尿色深淺的變化和黏膜出血傾向；患者出院前直接膽紅素降至3.7 μmol/L，淀粉酶降至197 U/L，肝功能恢復正常。